PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM SERAH TERIMA PASIEN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NO RM :

KONDISI PX SAAT DI PKM BERANGKAT TIBA KONDISI PASIEN DI RS

(Di isi petugas pkm ) ( Di isi petugas RS )
Tensi :
Nadi :
RR :
Kesadaran :
GCS :
SPO : Tanpa O2
Dgn 02
CRT :
INFUS :

O2 : Lpm
Laborat :

Probolinggo, ……………………………

Petugas perujuk Petugas petugas penerima rujukan

(…………………..……………….) (……………….………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM OBSERVASI PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
NO RM :
Diagnosa :

Di rujuk ke :
Tanggal dirujuk :
Jam :
Pengantar Rujukan :
OBSERVASI SELAMA PERJALANAN
Jam Catatan Observasi Tindakan tambahan saat
(Saat observasi ) observasi Psien rujukan
Tanda vital Sign
KU :
GCS :
TD :
N :
RR :

……………………………..
………………………….....
…………………………….

Probolinggo,……………………………………..

Petugas yang merujuk

(……………….………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO
FORM SERAH TERIMA BERKAS RUJUKAN

RS :
TANGGAL :
NAMA PASIEN :
DIAGNOSA :

KETERANGAN
NO BERKAS ADA TIDAK
1 Buku Rujukan
2 Surat Rujukan
3 Partograf
4 Hasil Swab
5 SPPD
6 Buku KIA
7 Observasi ambulan
8 Identitas pasien

Keterangan :…………………………………………………………..

Pesan / Kesan :

Petugas RS Perujuk

…………………….. ……………..