Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRANDU
Jl. Raya Ngrandu No. 18 Telp. (0352) 752-154.email:puskesmasngrandu@gmail.com
KODE POS : 63451
PONOROGO
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Nomor ://405.45.22/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :..
Umur :..
Alamat :..
Pekerjaan :..
Sehubungan dengan sakitnya, memerlukan istirahat selama.hari, terhitung mulai tanggal
sampai dengan tanggal
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ngrandu,.
Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai