PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PULAU TELO
Jl. Patih Rumbih RT. 07 RW. 04 No.63 Kuala Kapuas Tlp. 085346997345
Email: puskesmaspulautelo@yahoo.co.id Kode Pos 73500

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Tanggal :
Ruang pengirim :
Ruang yang dituju :
Keluhan :
Diagnosa sementara :

Mohon konsultasi / penatalaksanaan pasien

Nama :
Tanggal lahir : Jenis Kelamin : L / P
No.RM :

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Petugas yang merujuk

(...............................)

FORMULIR UMPAN BALIK

Ruang pengirim :
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa :

Petugas Penerima Rujukan

(...............................)