PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD AR ROZY
Jl. Prof. Dr. Hamka KM 3,5 Telp. (0335) 4490009
Email : rsudarrozy@probolinggokota.go.id
PROBOLINGGO 67228

TRANSFER EKSTERNAL
Probolinggo, ......................................

Mohon dilakukan pemeriksaan/perawatan lebih lanjut untuk pasien

No. RM : ………………………………………………. Tanggal lahir: …………………………
Nama : ………………………………………………. Laki-laki / Perempuan

Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………
........................................................................................................................................................... .......
Alergi : ..................................................................................................................................................................
Temuan yang signifikan (Pemeriksaan Fisik dan
Penunjang) : ............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
......................
Diagnosis utama : ...................................................................................................................... ........................
Diagnosis tambahan : ………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang telah diberikan : …………………………………………………………………………………………….
Terapi yang telah diberikan : ……………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Alasan ditransfer : ................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaaan penunjang yang terlampir : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah:
□ O2 portabel, pemberian O2 …L/menit ( nasal kanul / simple mask / rebriting mask/ non rebriting mask )
□ ETT (tgl pemasangan ……………..) □ Guedel □ Bagging □ Suction □ Ventilator
□ NGT (tgl pemasangan ……………..) □ Kateter urine (tgl pemasangan …….............……)
□ IV (tgl pemasangan………………...........) □ lain-lain……………………………….

Kebutuhan Pasien : □ Ventilator □ Hemodialisa □ lain-lain:……………..

Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Catatan:
Konfirmasi ketersedian tempat : Pasien diterima di ruang : …………………
Tanggal/jam konfirmasi : …….………. Petugas yang menerima :
Nama : …………………….………… Nama : ....................................................
Jabatan : ………………………………. Jabatan : …………………………………….

Probolinggo, ___/___/_____ Jam ______ __________, ____/____/______/ Jam ______

Petugas pengirim Petugas Penerima
(Dokter /Perawat) RSUD Ar Rozy (Dokter/Perawat)RS………………

___________________________ _____________________________

Keterangan : Putih : RS yang dirujuk, Merah : penjaminan, Kuning : Kembalikan ke RS Ar Rozy