Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED


TOTOMULYO
Jl. Poros Totomulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat Kode pos 34595

RUJUKAN INTERNAL
Tanggal............................................................................
UGD/PONED
Mohon untuk penatalaksanaan lebih lanjut, pasien :
Nama................................................................................ POLI UMUM
Umur........................ Jenis Kelamin................................
POLI GIGI
Keluhan............................................................................
Jenis pemeriksaan............................................................ POLI KIA/KB
Jenis Tindakan.................................................................
Diagnosa sementara......................................................... LABORATORIUM

Therapy :
KONSELING
......................................... Atas kerjasamanya terima
kasih
......................................... Dokter/petugas ruangan

NB : Beri Tanda 
.............................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT


UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
TOTOMULYO
Jl. Poros Totomulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat Kode pos 34595

RUJUKAN INTERNAL
Tanggal............................................................................
UGD/PONED
Mohon untuk penatalaksanaan lebih lanjut, pasien :
Nama................................................................................ POLI UMUM
Umur........................ Jenis Kelamin................................
POLI GIGI
Keluhan............................................................................
Jenis pemeriksaan............................................................ POLI KIA/KB
Jenis Tindakan.................................................................
Diagnosa sementara......................................................... LABORATORIUM

Therapy :
KONSELING
......................................... Atas kerjasamanya terima
kasih
......................................... Dokter/petugas ruangan

NB : Beri Tanda 
.............................

Anda mungkin juga menyukai