KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

ANUGRAH BERKOH
Jl. Jend. Sudirman Timur No.79 Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 634166 Email : klinikanugrahberkoh79@gmail.com
SURAT PENGANTAR RUJUKAN
NO. ....../...../SRJ/20
Purwokerto, .....................................
Kepada Bagian Instalasi Radiologi
RSGM Unsoed
di tempat

Assalamu’alaikum wr.wrb.

Bersama surat ini kami kirimkan pasien:

Nama : ................................................................................................................
Tanggal lahir : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Diagnosa klinis : ................................................................................................................
Mohon untuk dibuatkan foto rontgen:
Periapikal (analog) Oklusal (analog)
Periapikal (digital) TMJ (analog)
Panoramik (analog) TMJ (digital)
Panoramik (digital) Cephalometri (analog)
Bitewing (analog) Cephalometri (digital)
Bitewing (digital) CBCT
Gigi/area: .....................................................................................................................................
Demikian. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Dokter Pengirim

(drg. ................................................)

Hasil diserahkan ke pasien

Hasil dikirimkan ke dokter