PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
PROBOLINGGO - 67217 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
Email : pusk_jati@yahoo,com DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO) PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo,com

NAMA :……………………….(L/P) ALAMAT :……………………………

NO RM :……………………………. NO. HP :…………………………… KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
TGL LAHIR :……………………………. DIAGNOSA :…………………………...
Paraf NAMA :………………………(L/P) ALAMAT :……………………………
No Tanggal Obat Jumlah Aturan Pakai
Petugas NO RM :……………………………. NO. HP :……………………………
TGL LAHIR :……………………………. DIAGNOSA :…………………………...
Paraf
No Tanggal Obat Jumlah Aturan Pakai
Petugas
 Paraf
No Tanggal Obat Jumlah Aturan Pakai
Petugas
 Paraf
No Tanggal Obat Jumlah Aturan Pakai
Petugas
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo,com

Petunjuk Pengisian Kartu Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Penjelasan Umum

1. Kartu Pemantauan Terapi Obat (PTO) ditujukan untuk pasien lanjut usia (lansia)
penderita penyakit kronis
2. Kartu Pemantauan Terapi Obat (PTO) berwarna biru diberikan kepada pasien, berwarna
putih untuk petugas
3. Kartu Pemantauan Terapi Obat (PTO) harus selalu dibawa saat pasien berkunjung ke
Puskesmas

Petunjuk Pengisian
1. Nama : Diisi nama lengkap pasien serta dilingkari salah satu (L/P) sesuai
dengan jenis kelamin
2. No. RM : Diisi nomer rekam medik pasien
3. Tgl Lahir : Diisi tanggal lahir pasien
4. Alamat : Diisi alamat pasien
5. No. HP : Diisi nomor handphone pasien
6. Penyakit : Diisi penyakit yang diderita pasien saat ini
7. No : Diisi sesuai dengan nomer urut
8. Tanggal : Diisi tanggal, bulan dan tahun kontrol/kunjungan pasien saat ini
9. Obat : Diisi obat yang didapatkan pasien sesuai resep
10. Jumlah : Diisi jumlah obat yang diterima pasien sesuai resep
11. Aturan pakai : Diisi aturan pakai sesuai resep
12. Petugas : Diisi nama petugas farmasi yang mencatat kartu PTO
13. Keterangan : Diisi jika ada keterangan tambahan yang diperlukan
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo,com

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
TANGGAL 22 MEI 2021

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.

Mentor, Pelaksana,

drg. Endah Ayu Lestari Dwi Setiyo Kartiningdiah, S.Farm., Apt

NIP.19790526 200903 2 002 NIP.19950414 202012 2 009