PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo.com
KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
NAMA :………………….(L/P) ALAMAT: ……:………………
NAMA :………………….(L/P) ALAMAT: ……:……………… NO RM :……………………… NO. HP :……………… ………
NO RM :……………………… NO. HP :……………… ……… TGL LAHIR :………………… DIAGNOSA:……………………
TGL LAHIR :………………… DIAGNOSA:…………………. Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Aturan Paraf Pakai Petugas
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JATI UPTD PUSKESMAS JATI
JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792 JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
PROBOLINGGO - 67217 PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo,com Email : pusk_jati@yahoo,com
KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
KARTU PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO) NAMA :………………….(L/P) ALAMAT: ……:………………..
NO RM :……………………… NO. HP :……………… ………
NAMA :………………….(L/P) ALAMAT : ……:………………….
TGL LAHIR :………………… DIAGNOSA:……………………
NO RM :………………………. NO. HP :…………………………
TGL LAHIR :……………………….. DIAGNOSA :…………………......... Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Aturan Paraf Pakai Petugas
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas

Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas
PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
 JL Hayam Wuruk No.2B Probolinggo Telp. (0335) 420 792
PROBOLINGGO - 67217
Email : pusk_jati@yahoo.com

Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas

Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas

Aturan Paraf
No Tgl Obat ∑
Pakai Petugas