Lampiran nomor :

STANDAR PELAYANAN PENERBITAN

IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KLINIK MADYA

NO KOMPONEN URAIAN

1. JenisPelayanan Penerbitan Izin Operasional Laboratium Klinik

Madya
2. Dasar Hukum 1. UU Nomor 10 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Tengah
(Himpunan Peraturan- Peraturan Negara
Tahun 1950 Halaman 86-92);
2. UU Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
6. UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
411/Menkes/ PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
NO KOMPONEN URAIAN

8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah

Nomor 6 tahun 2008 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 6 seri D
Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Tengah Nomor 12);
9. Perda No 9 Tahun 2016 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Jawa Tengah;
10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor
72 Tahun 2016 tentang Organisasi dan
tata kerja Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Jawa Tengah
11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor
37Tahun 2013 Tentang Pedoman
Penyusunan SOP
12. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Nomor 18 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu di Provinsi Jawa Tengah;
3. Persyaratan 1. Permohonan dari Pimpinan/Penanggung
Jawab/Pemilik Laboratorium kepada
Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jateng
tentang Izin Operasional
Baru/Perpanjangan Izin/Peningkatan
Kelas Laboratorium Klinik Madya
(bermeterai Rp. 6.000,00),
2. Profil Laboratorium (Visi, Misi, Lingkup
Kegiatan)
3. Isian Self Asessment (PMK No. 411 Tahun
2010)
4. Gambar Desain (Blue print), Foto
Bangunan dan Sarpras Pendukung.
5. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (UKL
UPL)
6. Daftar SDM (Nama, STR, SIP, SIK, SIPA, dll
 dr. Spesialis PK (Penanggung Jawab) : 1
Orang
 Analis Kesehatan : 4 Orang
 Perawat : 1 Orang
 Administrasi : 2 Orang
NO KOMPONEN URAIAN

7. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis

8. Dokumen Administrasi & Manajemen :

a. Badan Hukum Kepemilikan

Laboratorium (Kemenkum HAM)
b. STR, SIP/SIK Tenaga Medis & Nakes
c. PKS (Pengelolaan Limbah Infeksius,
Rujukan Sampel, dll.
d. Surat Pernyataan :
(1). Kesanggupan Mematuhi Peraturan
Perundang-undangan
(2). Kesanggupan Mengikuti Program
Pemantauan Mutu
(3). Kesanggupan Bekerja masing2
tenaga teknis & administrasi
e. Surat Keterangan/Sertifikat Hasil Uji
Fungsi & Kalibrasi Alkes.
f. SK Izin Operasional (Bagi yang
perpanjangan izin/peningkatan kelas)
g. Hasil Pemeriksaan Limbah & Air (6 bulan
terakhir)
h. Perizinan Terkait (IMB, IPLC, TPS B3,
Genset, Petir, Listrik, SIP (Air Tanah), dll.

4. Prosedur Terlampir
5. Waktu Pelayanan Jangkawaktudalam proses berkas diterima
s/d penerbitan Izin Operasional Laboratium
Klinik Madya maksimal 14 hari kerja sejak
tanggal diterimanya berkas permohonan
secara lengkap dan benar dalam kondisi
normal
6. Biaya/Tarif Biaya retribusi Rp 0,-
7. Produk Izin Operasional Laboratium Klinik Madya
8. PengelolaanPengaduan Pengaduan Langsung :
Kantor DPMPTSP ProvinsiJawa Tengah,
Mgr.Soegiyopranoto No 1, Semarang
Pengaduan Tidak Langsung :
a. Telp. (024) 3547091
b. Web Ulas :
NO KOMPONEN URAIAN

perizinan.dpmptsp.jatengprov.go.id
c. Web : www.dpmptsp.jatengprov.go.id
d. Email :pengaduanpl@gmail.com
e. Lapor Gub
f. Facebook : dinaspmptsp
g. Twitter : dpmptspjateng
h. Instagram : ptspjateng

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. PRASETYO ARIBOWO, SH, MSoc, Sc

Pembina Utama Madya
NIP. 19611115 198603 1 010