SK Penetapan Standar Pelayanan DKK No 166 Tahun 2022-20221110083827

Lampiran II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
Nomor : 166 Tahun 2022
Tentang : Standar Pelayanan Dinas
Kesehatan Kabupaten Jepara
Tanggal : 6 Juni 2022
STANDAR PELAYANAN
JEPARA ONLINE SMART SERVICE (JOSS) SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA
KESEHATAN (SIP)
DASAR HUKUM 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik
2. Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Publik
3. Peraturan Pemerintah RI No. 5 Tahun 2021
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
4. Perbup Jepara Nomor 93 Tahun 2021 tentang
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan
dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Jepara
5. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
6. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
7. PERMENKES RI Nomor 46 tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
8. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
1
Keperawatan
10. PERMENKES RI Nomor 2052 tentang Praktik
Kedokteran
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
Kebidanan
13. PERMENKES RI Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
Penyelenggaraan Praktik Tenaga Gizi
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin,
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan
Optometris
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik
2
Penyelenggaraan Praktik Elektromedis
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis
Prostetis
Penyelenggaraan Praktik Akupunktur Terapis
28. Permenkes RI Nomor 30 Tahun 2015 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Teknisi Kardiovaskuler
29. Permenkes RI Nomor 54 Tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi
30. Permenkes RI Nomor Hk.02.02/Menkes/188/2015
Tentang Standar Profesi Audiologis
31. Permenkes RI Nomor 15 Tahun 2018 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Komplementer
32. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015 tentang
Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan Surat Tanda
Registrasi (STR) untuk Kepentingan Permohonan Penerbitan
Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan.
3
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. E-KTP c. e-mail
PELAYANAN b. NPWP d. No. telp
2 SISTEM, a. Pemohon mengajukan permohonan dengan dilengkapi
MEKANISME DAN persyaratan sesuai dengan jenis perizinan ke aplikasi
PROSEDUR joss.jepara.go.id atau ke DPMPTSP Kabupaten Jepara
b. Menerima dan menelaah berkas permohonan Izin Praktik
Tenaga Kesehatan dari Aplikasi JOSS DPMPTSP
c. Melakukan kunjungan lapangan apabila pengajuan praktik
mandiri tenaga kesehatan
d. Memproses surat Rekomendasi Izin Praktik Tenaga
Kesehatan
e. Surat Rekomendasi di upload di joss.jepara.go.id
f. Selesai terbit Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan di
aplikasi JOSS DPMPTSP
3 WAKTU - 12 hari kerja (terhitung sejak dokumen diteruskan ke Dinas
PELAYANAN/ Kesehatan Kabupaten Jepara) apabila pengajuan izin
PENYELESAIAN praktik di fasyankes non praktik mandiri ; Klinik, Rumah
Sakit, Puskesmas, dll
- 21 hari (terhitung sejak dokumen diteruskan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Jepara) kerja apabila pengajuan
praktik nakes mandiri
4 BIAYA/ TARIF Gratis
5 PRODUK Surat Rekomendasi Surat Izin Praktik
PELAYANAN
6 PENANGANAN a. Datang/ hadir dan mengisi form pengaduan dan
PENGADUAN, dimasukkan dalam kotak saran pengaduan
SARAN DAN b. Surat tertulis
MASUKAN c. Melalui E-mail: dinkeskabjepara@yahoo.co.id
d. Telp : ( 0291 ) 591427
e. Website : dinkes.jepara.go.id
f. Facebook : DKK jepara
g. SP4N LAPOR : www.lapor.go.id
h. Instagram : dinkesjepara
Twitter : @dinkesjepara
4
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
b. Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Publik;
c. Peraturan Pemerintah RI No. 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko;
d. Peraturan Pemerintah RI No. 6 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha di Daerah;
e. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022
Tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan
kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN 1. Persyaratan Umum
PELAYANAN a. Surat Permohonan
b. Berbadan Hukum
1) Badan hukum publik, untuk Rumah Sakit
Pemerintah
2) Badan hukum bersifat niralaba dan profit
berupa perkumpulan, yayasan, dan
perseroan terbatas, untuk Rumah Sakit
Swasta.
3) Badan hukum yang bersifat profit, jenis
kegiatan usahanya hanya bergerak di
bidang perumahsakitan.
c. Profil Rumah Sakit, paling sedikit meliputi:
1) Visi dan Misi
2) Lingkup Kegiatan
3) Rencana strategi
4) Struktur organisasi Rumah Sakit
5) Perencanana pemenuhan ketersediaan
Tenaga Kesehatan dan tenaga non
kesehatan terhadap jumlah, spesialisasi,
dan kualifikasi sumber daya manusia
5
d. Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana,
dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis,
dan spesifikasi
e. Dokumen komitmen untuk melakukan
akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit untuk Rumah Sakit Baru
f. Surat keterangan kesesuaian peruntukan
lokasi dan lahan serta pertimbangan
kebutuhan rumah sakit dari dinas
kesehatan kabupaten/kota setempat.
g. Durasi pemenuhan standar oleh pelaku
usaha untuk perizinan baru selama 2 tahun
sejak NIB terbit
2. Persyaratan Perpanjangan
a. Surat Permohonan
b. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang
masih berlaku
c. Dokumen Bukti Akreditasi
d. Profil / Self Assessment Rumah Sakit yang
meliputi, visi, misi, lingkup kegiatan,
struktur organisasi Rumah Sakit, jenis
pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas
kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
e. Dokumen/bukti uji fungsi dan/ atau uji
coba untuk alat kesehatan baru
f. Dokumen kalibras untuk alat kesehatan
yang wajib kalibrasai
g. Penilaian kesesuaian Rumah Sakit oleh
instansi pemerintah sesuai kewenangannya
h. Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku
usaha selama 6 (enam) bulan, terhitung
sejak diterbitkannya izin aktivitas Rumah
Sakit
3. Izin Perubahan
a. Surat Permohonan
b. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang
masih berlaku
c. Dokumen surat pernyataan penggantian
badan hukum, nama Rumah Sakit,
kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit,
klasifikasi Rumah Sakit, dan/ atau alamat
Rumah Sakit yang ditandatangani pemilik
Rumah Sakit.
d. Dokumen Perubahan NIB
6
e. Profil / Self Assessment Rumah Sakit yang
meliputi, visi, misi, lingkup kegiatan,
struktur organisasi Rumah Sakit, jenis
pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas
kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
4. Persyaratan Khusus
a. Feasibility Study
b. Detail Engineering Design (DED)
c. Master Plan
d. Dokumen/bukti uji fungsi dan/ atau uji
coba untuk alat kesehatan baru
e. Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan
yang wajib kalibrasai
2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi yang
MEKANISME DAN pendampingan izin di kantor DPMPTSP)
PROSEDUR b. Pemohon berkonsultasi dengan Helpdesk
terkait pengajuan NIB melalui OSS
c. Pemohon diarahkan oleh Helpdesk menuju
front office pelayanan OSS RBA untuk
didampingi petugas layanan sampai
mendapatkan NIB
d. Pemohon mendaftar untuk mendapatkan hak
akses OSS
e. Pemohon login OSS, pengajuan permohonan
berusaha.
f. Pemohon memasukkan data pelaku usaha dan
data usaha
g. Lembaga OSS memproses pengajuan
permohonan perizinan berusaha
h. Penerbitan NIB
3 JANGKA WAKTU 28 hari
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Operasional Rumah Sakit
PELAYANAN
6 PENANGANAN a. Datang/ hadir dan mengisi form pengaduan
PENGADUAN, SARAN dan dimasukkan dalam kotak saran
DAN MASUKAN pengaduan
b. Surat tertulis
c. Melalui E-mail : dinkeskabjepara@yahoo.co.id
7
d. Telp : ( 0291 ) 591427
i. Twitter : @dinkesjepara
8
IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS
DASAR HUKUM a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 4 Tahun
2009 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Jepara No 3 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Bidang Kesehatan;
c. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 30
Tahun 2010 tentang pencabutan peraturan Daerah
Retribusi Kabupaten Jepara;
d. Peraturan Bupati Jepara Nomor 34 Tahun 2009
tentang Standar Pelayanan Publik di Kabupaten
Jepara;
e. Peraturan Bupati Jepara Nomor 93 Tahun 2021
tentang Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan
Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jepara;
Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelengaraan Perizinan berusaha berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
NO KOMPONEN URAIAN
PELAYANAN a) Dokumen perizinan berusaha rumah sakit
atau klinik utama
b) Dokumen perizinan lingkungan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan
c) Dokumen surat pernyataan komitmen
melakukan pelaporan/registrasi
pelayanan minimal 1 (satu) kali dalam
setahun
d) Durasi pemenuhan persyaratan oleh
pelaku usaha selama 3 (tiga) bulan
2. Persyaratan Perubahan
a) Dokumen sertifikat standar;
b) Dokumen surat pernyataan penggantian
lokasi pelayanan Dialisis, yang
9
ditandatangani oleh direktur rumah sakit
atau pimpinan klinik utama; dan/atau
c) Dokumen perubahan NIB
Pelayanan Dialisis harus melakukan
perubahan sertifikat standar dalam hal
terdapat peubahan lokasi Pelayanan Dialisis.
3. Persyaratan Khusus atau Persyaratan Teknis
Produk, Proses, dan/atau Jasa
a) Dokumen daftar Sumber Daya Manusia
(SDM), struktur organisasi, pelayanan,
ruangan, prasarana, peralatan, obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai,
sarana/prasarana untuk pengelolaan
limbah, dan sarana/prasarana lain untuk
rumah sakit dan klinik utama yang
menyelenggarakan pelayanan Dialisis.
b) SDM sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi ketenagaan pelayanan dialisis
terdiri atas:
1) Dokter subspesialis konsultan ginjal
hipertensi dan/atau spesialis penyakit
dalam dengan kualifikasi tambahan
yang dibuktikan dengan sertifikat
dialisis, untuk rumah sakit;
2) Paling sedikit memiliki 2 (dua) dokter
spesialis salah satunya dokter
spesialis penyakit dalam yang telah
memiliki kualifikasi tambahan yang
dibuktikan dengan sertifikat dialisis,
untuk klinik utama;
3) Paling sedikit memiliki 1 (satu) dokter,
dengan ketentuan dokter yang
melakukan pelayanan Dialisis harus
telah memiliki kualifikasi tambahan
yang dibuktikan dengan sertifikat
dialisis dan pelatihan
kegawatdaruratan;
4) Perawat bersertifikat dialisis;
5) Tenaga kesehatan lainnya sesuai
kebutuhan; dan
6) Tenaga non kesehatan.
c) Dokumen struktur organisasi untuk
rumah sakit paling sedikit terdiri atas:
1) Pimpinan unit/bagian/instalasi;
2) Penanggung jawab pelayanan; dan
10
3) Pelaksana.
d) Dokumen struktur organisasi untuk
klinik utama yang memberikan pelayanan
Dialisis mengikuti struktur organisasi
klinik utama yang tercantum dalam
Standar KBLI 86104 Aktivitas Klinik
Pemerintah dan KBLI 86105 Aktivitas
Klinik Swasta, ditambah penanggung
jawab pelayanan dan pelaksana.
e) Dokumen kerja sama dengan rumah sakit
rujukan yang menyelenggarakan
pelayanan dialisis, untuk klinik utama.
f) Pelayanan Dialisis berupa HD dan Dialisis
Peritoneal yang dilaksanakan sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan
pelayanan Dialisis yang ditetapkan oleh
Menteri.
g) Pelaku usaha rumah sakit dan klinik
utama yang mendapat sertifikat standar
dalam pelayanan Dialisis sesuai Peraturan
Menteri ini harus menyelenggarakan
pelayanan HD dan pelayanan Dialisis
Peritoneal.
2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi

MEKANISME DAN yang pendampingan izin di kantor
PROSEDUR DPMPTSP)
b. Pemohon berkonsultasi dengan Helpdesk
mendapatkan NIB
d. Pemohon mendaftar untuk mendapatkan
hak akses OSS
e. Pemohon login OSS, pengajuan
permohonan berusaha.
f. Pemohon memasukkan data pelaku usaha
dan data usaha
h. Penerbitan NIB
11
3 JANGKA WAKTU 3 hari + (25) hari
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Unit Pelayanan Dialisis
PELAYANAN
b. Surat tertulis
c. Melalui E-mail: dinkeskabjepara@yahoo.co.id
d. Telp : ( 0291 ) 591427
12
IZIN UNIT PELAYANAN RADIOLOGI
DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

HUKUM Pelayanan Publik
b. Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Publik;
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko;
e. Peraturan Bupati Jepara Nomor 93 Tahun 2021 tentang
Jepara;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik;
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Klinik
PELAYANAN 1. Sumber Daya Manusia
a. Pelayanan Radiologi Klinik Pratama
1) Dokter Spesialis Radiologi atau dokter lain
dengan kewenangan tambahan yang
diberikan oleh Kolegium Radiologi Klinik
Persyaratan:
- Memiliki SIP
- sertifikat dari Kolegium Radiologi
Klinik Indonesia untuk dokter selain
spesialis Radiologi
Jumlah : 1 orang
2) Radiografer
Persyaratan :
- D III Teknik Radioagnostik
- Memiliki SIP
Jumlah : 1 orang/alat
3) Petugas proteksi radiasi (PPR)
4) Persyaratan : memiliki SIB PPR
Jumlah : 1 orang
5) Tenaga Administrasi
Persyaratan : SMA sederajat
Jumlah : 1 orang
b. Pelayanan Radiologi Klinik Madya

1) Dokter Spesialis Radiologi
Persyaratan :
13
- memiliki SIP
Jumlah (minimal) : 2 orang
2) Radiografer
Persyaratan :
- D III Teknik Radiodiagnostik/ D IV
Teknik Radiologi
- Memiliki SIP
Jumlah (minimal) : 2 orang/alat
3) Fisikawan Medik
Persyaratan :
- S1 Fisika + Diklat/ profesi Fisika Medik
:
- Memiliki STR
- Memiliki SIB PPR
Jumlah (Minimal) : 1 orang
4) Elektromedis
Persyaratan :
- D III Teknik Elektromedis
5) Perawat
Persyaratan :
- D III Keperawatan
- Memiliki SIP
Persyaratan : SMA Sederajat
c. Pelayanan Radiologi Klinik Utama
1. Dokter Spesialis Radiologi
Persyaratan : memiliki SIP
2. Radiografer
Persyaratan :
- D III Teknik Radiodiagnostik/D IV
Teknik Radiologi
- Memiliki SIP
3. Fisikawan Medik
Persyaratan :
- S 1 Fisika + Diklat/profesi Fisika Medik
- Memiliki STR
- Memiliki SIB PPR
4. Elektromedis
Persyaratan : D III Teknik Elektromedis
14
Jumlah (minimal) : 1 orang/fasyankes
5. Perawat
Persyaratan :
- D II Keperawatan
- Memiliki SIP
6. Tenaga Administrasi
Persyaratan :
SMA atau sederajat
d. Pelayanan Radiologi Klinik Paripurna

1) Dokter Spesialis Radiologi
Persyaratan :
memiliki SIP
2) Radiografer
Persyaratan :
- D III Teknik Radiodiagnostik/ D IV
Teknik Radiologi
- Memiliki SIKR
3) Fisikawan Medik
Persyaratan :
- Memiliki STR
- Memiliki SIB PPR
4) Elektromedis
Persyaratan :
D III Teknik Elektromedis
Jumlah (minimal) : 1 orang/fasyankes
5) Perawat
Persyaratan :
- D III Keperawatan
- Memiliki SIP
Persyaratan :
SMA atau sederajat
2. Peralatan
a. Pelayanan Radiologi Klinik Pratama
1) USG
Kelengkapan :
15
- Transducer linier dan curve/ sektoral 2.5 -
5 mHz
- Monitor dan printer USG (printer hitam
putih dan/atau warna
- Stabilizer sesuai kebutuhan
Jumlah (minimal) : 1
2) Dental X-ray
Kelengkapan :
- Digital atau analog
- collimator berbentuk konus
- UPS dengan kapasitas sesuai kebutuhan
3) Radiografi mobile (mobile X-ray)
Kelengkapan :
- Analog atau digital
- Memiliki 2 tuas tangkai tube agar
pergerakan dapat leluasa
- Beroda, dengan atau tanpa battery
4) Peralatan protektif radiasi
Kelengkapan :
- Lead apron, tebal min. 0,25 mm Pb
- Pelindung tiroid Pb min. 0,25 mm Pb
- Pelindung gonad Pb 0.5 mm Pb
Jumlah (minimal) : Sesuai kebutuhan
5) Perlengkapan proteksi radiasi
Kelengkapan :
- Surveimeter
- Film badge/TLD
6) Jaminan mutu dan kendali mutu
Kelengkapan :
- Peralatan Quality Assurance (QA) dan
Quality Control (QC) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
7) Emergency kit
Kelengkapan :
- Peralatan dan obat-obatan untuk RJP
sesuai dengan standar anestesi
8) Kamar gelap
Kelengkapan :
16
- Automatic/manual processor
- ID Camera/labeling
Jumlah (minimal) : 1 Unit
9) Viewing box
Kelengkapan :
- Double atau single bank
10) Generator set power supply
Kelengkapan :
Besar dan utilitas sesuai kebutuhan
b. Pelayanan Radiologi Klinik Madya
1. CT Multislice
Kelengkapan :
- Minimal 16 slice
Jumlah (minimal) : 1 unit
2. USG
Kelengkapan :
- Multipurpose, color doppler, minimal 3D
- Transducer linier dan curve/ sektoral 2.5
– 10 mHz, transducer 3D/4D, transducer
transcranial, transrectal/vaginal,
putih dan warna)
3. Radiografi Umum (fixed X-ray)
Kelengkapan :
- Analog atau digital.
- Multipurpose radiografi fungsional
- Controle table digital atau manual
- Bucky table dan bucky stand
- Expose time : 0.01 – 1 detik
- High X-ray voltage generator 40 – 150 KV
4. Radiografi mobile (mobile X-ray)
Kelengkapan :
- Punya 2 tuas tangkai tube agar
pergerakan dapat leluasa
17
5. Fluoroskopi
Kelengkapan :
- Minimal Undertable tube/low radiation
- Multipurpose fluoroskopi
- High frequency X ray generator
- Control table manual atau digital
- Undertable tube/low radiation
- Manual atau Digital system atau
- Compatible Computed Radiography (CR)
- Ceiling/floor tube support
- Tilting table dan bucky rapid spot
minimal 1 citra per detik
- Cassette system, 18 x 24 cm s/d 35 x 43
cm. High image intensifier
- TV camera/CCTV. Resolusi tinggi
- TV monitor
6. Panoramic/ cephalometri
Kelengkapan :
- CCD System, High Tension Generator
(Direct current rectifying method;
tegangan
tabung minimal 57 kV; panoramic mode,
TMJ dan Cephalo mode
7. Dental X-ray
Kelengkapan :
- collimator berbentuk konus
8. Mammography
Kelengkapan :
- Analog/digital, stereotactic, system bucky
18 x 24 cm, 24 x 30 cm, magnification
device, stereotactic device, compression
system (manual atau motorized), radiation
shield.
- Optional sesuai kebutuhan (work
station/viewer : 5 MP), mammo printer
- UPS sesuai kebutuhan
18
9. Peralatan protektif radiasi
Kelengkapan :
- Lead apron, tebal 0,5 mm Pb
- Sarung tangan 0.5 mm Pb
- Kaca mata Pb 1 mm Pb
- Pelindung tiroid Pb 1 mm Pb
- Tabir mobile minimal 200 cm (t) x 100 cm
(l) setara 2 mm Pb kaca Pb, ukuran kaca
sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb
10. Perlengkapan proteksi radiasi
Kelengkapan :
- Surveimeter
- Film badge/TLD
11. Jaminan mutu dan kendali mutu
Kelengkapan :
Peralatan Quality Assurance (QA) dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
12. Emergency kit
Kelengkapan : Peralatan dan obat-obatan
untuk RJP sesuai dengan standar anestesi
13. Ruang pengolahan
Kelengkapan :
- Automatic processor secara bertahap
dialihkan menjadi CR/DR
- ID Camera/labelling
14. Viewing box
Kelengkapan :
Double atau single bank
15. Generator set power supply
Kelengkapan :
Besar dan utilitas sesuai kebutuhan
c. Pelayanan Radiologi Klinik Utama
1) MRI
Kelengkapan :
- Minimal 0,3 Tesla
19
2) CT Multislice
Kelengkapan :
- Minimal 16 slice dengan injector.
Dilengkapi dengan work station,
kompatibel dengan DICOM 3
- Printer. Software optional sesuai
kebutuhan
3) Fluoroskopi
Kelengkapan :
- High frequency X ray generator
- Control table manual atau digital
- Minimal Undertable tube/low radiation
- Digital system atau compatible Computed
Radiography (CR)
- Tilting table dan bucky rapid spot minimal
1 citra per detik
- Cassette system, 18 x 24 cm s/d 35 x 43
cm. High image intensifier
- TV camera/CCTV. Resolusi tinggi
- TV monitor resolusi tinggi
4) USG
Kelengkapan :
- Multipurpose, color doppler, minimal 3D
- Transducer linier dan curve/ sektoral 2.5
– 10 mHz, transducer 3D/4D, transducer
transcranial, transrectal/vaginal,
putih dan warna)
5) Radiografi Umum (fixed X-ray)
Kelengkapan :
- Control table digital atau manual
- Expose time: 0.01 – 1 detik
20
- Beda potencial High X-ray voltage
generator 40 – 150 KV
Kelengkapan :
7) Mammography
Kelengkapan :
- Analog/digital, stereotactic, system bucky
18 x 24 cm, 24 x 30 cm, magnification
device, stereotactic device, compression
system (manual atau motorized), radiation
shield.
- Opsional sesuai kebutuhan (work
station/viewer : 5 MP), mammo printer
8) Panoramic/ Cephalometri
Kelengkapan :
- High Tension Generator (Direct current
rectifying method; tegangan tabung
minimal 57 kV; mode
panoramic/TMJ/Cephalo
9) Dental X-ray
Kelengkapan :
- Exposure time 0.01 second; dilengkapi
dengan collimator berbentuk konus
10) C-arm/ fluororadiografi
Kelengkapan :
- Analog/digital, x-ray generator high
frequency, tegangan tabung minimal 40
kV, high image intensifier diameter
minimal 20, TV monitor resolusi tinggi,
cassette holder suites 24 x 30 cm, DICOM
21
3, C-arm free space rotation, vertikal,
horizontal
- UPS (sesuai kebutuhan)
11) Computed Radiography (CR)
Kelengkapan :
- Kompatibel dengan DICOM 3, dengan slot
kaset berbagai ukuran (lengkap),
kompatibel untuk mammografi,
panoramic dan cephalometri
12) Bone Densitometri
Kelengkapan :
- Energy x ray absorption
- Low radiation
- Parameter pengukuran massa tulang
13) Picture Archiving Communication
System (PACS) dan Artificial Intelligence
(AI)
Kelengkapan :
- Server, data storage, viewer, printer,
peralatan radiologi, LAN, internet, dapat
dihubungkan/ upgraded dengan RIS
(Radiology Integrated System) dan
teleradiologi
Kelengkapan :
Jumlah (minimal) : 15 buah
Jumlah (minimal) : 1 pasang
- Tabir mobile minimal 200 cm (t) x 100 cm
(l) setara 2 mm Pb + kaca Pb, ukuran kaca
sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb
22
Jumlah (minimal) : 1 per unit mobile x-
ray
Kelengkapan :
- Surveimeter
- Analog/Digital Pocket Dosimeter
- Film badge/TLD
Jumlah (minimal) : sesuai kebutuhan
Kelengkapan :
Peralatan Quality Assurance (QA) dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
17) Emergency kit
Kelengkapan :
Peralatan dan obat-obatan untuk RJP sesuai
dengan standar anestesi
18) Alat pelindung diri
Kelengkapan :
Sarung tangan karet, masker, celemek
plastik, head cap
19) Viewing box
Kelengkapan :
Double bank, sesuai kebutuhan
d. Pelayanan Radiologi Klinik Paripurna
1) DSA
Kelengkapan :
- Multi function diagnostic dan therapy,
vascular type, High image intensifier
minimal 8 inci, road map, land
marking, rotation view, DICOM 3
compliance
- Monitor resolusi tinggi
- UPS dengan kapasitas sesuai
kebutuhan
2) Gama Kamera
Kelengkapan :
sesuai kebutuhan
23
3) MRI
Kelengkapan :
- Minimal 1,5 Tesla. Kompatibel dengan
DICOM 3. Software (kepala dan leher,
muskuloskeletal, abdomen, toraks)
optional sesuai kebutuhan,
spectroscopy, dilengkapi dengan
workstation, injector, metal detector,
monitor tanda vital, printer
kebutuhan
4) PET-MR
Kelengkapan :
sesuai kebutuhan
5) CT Multislice
Kelengkapan :
- Minimal 64 slice. Dilengkapi dengan
workstation, kompatibel dengan
DICOM 3, printer. Software (kepala dan
leher, muskuloskeletal, abdomen,
toraks, onkologi, perfusion) optional
sesuai kebutuhan. Injector.
kebutuhan
6) SPECT-CT/PET-CT
Kelengkapan :
sesuai kebutuhan
7) Fluoroskopi
Kelengkapan :
- High frequency X-ray generator
- Control table/remote
- Minimal undertable tube /low radiation
- Digital system atau compatible
computed radiography (CR) atau
digital radiography (DR)
- Tilting table dan bucky rapid spot film
lebih dari 1 citra per detik
- Cassette system, minimal 18 x 24 cm
24
- High image intensifier
- TV camera/CCTV, resolusi tinggi
- TV monitor resolusi tinggi
kebutuhan
8) USG
Kelengkapan :
- Multipurpose, color doppler, 3D atau
4D, Automatic 3D
- Transducer linier dan curve/ sektoral
minimal 2.5 mHz, transducer 3D/4D,
transducer transcranial,
transrectal/vaginal,
putih/warna)
- Stabilizer
- UPS, besarnya kapasitas sesuai
kebutuhan
9) Radiografi Umum (fixed X-ray)
Kelengkapan :
- Control table digital atau manual
- Expose time minimal: 0.01 detik
- Tegangan tabung minimal 40 KV
kebutuhan
Kelengkapan :
kebutuhan
11) Mammography
Kelengkapan :
- Analog atau Digital, minimal
stereotactic, system bucky 18 x 24 cm,
24 x 30 cm, magnification device,
compression system (manual atau
motorized), radiation shield. Optional
25
sesuai kebutuhan (work station/viewer:
5 MP), mammo printer.
kebutuhan
12) Panoramic/ Cephalometri
Kelengkapan :
Digital atau analog
High Tension Generator (Direct current
rectifying method; X-ray tube; tegangan
tabung minimal 57 kV; mode panoramic,
TMJ dan Cephalo
UPS dengan kapasitas sesuai kebutuhan
13) Dental X-ray
Kelengkapan :
- Collimator berbentuk konus
kebutuhan
14) C-arm/ fluororadiografi
Kelengkapan :
- Digital atau analog, x-ray generator
high frequency, tegangan tabung
minimal 40 KV, high image intensifier
diameter minimal 20 cm, TV monitor
resolusi tinggi, cassette holder suites 24
x 30 cm, kompatibel dengan DICOM 3,
C-arm free space rotation, vertikal,
horizontal
kebutuhan
15) Bone Densitometri
Kelengkapan :
- Energy x ray absorption
- Low radiation
- Parameter pengukuran massa tulang
16) TLD Reader dosis pasien
Kelengkapan :
- Digital
- Minimal 1 tld per Reading
26
- Minimal 1 tabung Nitrogen, 1 oven
annealing
17) Computed Radiography (CR) / Digital
Radiography (DR)
Kelengkapan :
- All radiographic examination, cassette
all size, pixel matrix size good quality,
patient ID, workstation, kompatibel
dengan DICOM 3
kebutuhan
18) Picture Archiving Communication
System (PACS) dan Artificial Intelligence
(AI)
Kelengkapan :
- Server, data storage, viewer, printer,
peralatan radiologi, LAN, internet,
dapat dihubungkan/ upgraded dengan
RIS (Radiology Integrated System) dan
teleradiologi
kebutuhan
Kelengkapan :
Jumlah (minimal) : 4 pasang
- Tabir mobile minimal 200 cm (t) x 100
cm (l) setara 2 mm Pb + kaca Pb,
ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2
mm Pb
Jumlah (minimal) : 1 per unit mobile x-ray
Kelengkapan :
- Surveimeter
27
- Digital Pocket Dosimeter
- Film badge/TLD
Jumlah (minimal) : - sesuai kebutuhan
Kelengkapan :
- Peralatan Quality Assurance (QA) dan
undangan
22) Emergency kit
Kelengkapan :
- Peralatan dan obat-obatan untuk RJP
sesuai dengan standar anestesi
23) Alat pelindung diri
Kelengkapan :
- Sarung tangan karet,
- masker,
- celemek plastic
- head cap
24) viewing box
Kelengkapan :
- Double bank
2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian
MEKANISME DAN b. Pemohon mengajukan permohonan melalui
PROSEDUR Aplikasi JOSS dengan melengkapi
persyaratannya
c. Front Office meneliti kelengkapan berkas
permohonan dan mengirimkan permohonan
kepada Admin OPD
d. Admin OPD meneliti kebenaran dan keabsahan
persyaratan, apabila sudah lengkap dan benar
menerbitkan rekomendasi dan meneruskan
permohonan kepada backoffice
e. Backoffice meneliti permohonan dan mengecek
draft SK dan meneruskan kepada Verifikator 1
f. Verifikator 1 memverifikasi permohonan dan
meneruskan kepada Verifikator 2
g. Verifikator 2 memverifikasi permohonan dan
meneruskan kepada Kepala DPMPTSP
h. Kepala DPMPTSP menerbitkan izin
28
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi
JOSS
3 JANGKA WAKTU 3 hari + (25) Hari
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Pelayanan Radiologi
PELAYANAN
PENGADUAN, SARAN dimasukkan dalam kotak saran pengaduan
DAN MASUKAN b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
29
IZIN UNIT PELAYANAN CATHLAB (KATETERISASI JANTUNG)
DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

HUKUM Publik
Pelayanan Publik;
e. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022 tentang
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan dan Non
Perizinan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2020 tentang Pelayanan Radiologi Klinik.
Pedoman Laboratorium kateterisasi Jantung dan Pembuluh
Darah
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab (Kateterisasi
PELAYANAN jantung)
A. Sumber Daya Manusia
1. Dokter Spesialis Jantung
- Memiliki Serfikat Kolegium Kardiologi
- Memiliki Sertifikat Intervensi Kardiovaskular
- Memiliki Pelatihan Resusitasi Jantung paru
dasar dan Advanced cardiac Life
Support/ACLS
- Kateterisasi Jantung harus memiliki
pengetahuan mengenai Prodeksi Radiasi
2. Dokter Spesialis Radiologi
Persyaratan :
- Memiliki SIP
- Jumlah : 4 orang
3. Radiografer
Persyaratan :
- D III Teknik Radioagnostik
- Memiliki SIKR
- Jumlah : 2 orang/alat
4. Fisikawan Medik
Persyaratan :
- Memiliki STR
- Memiliki SIB PPR
30
- Jumlah (minimal) : 2 orang
5. Elektromedis
Persyaratan :
- D III Teknik Elektromedis
- Jumlah (minimal) : 1 orang/fasyankes
6. Perawat
Persyaratan :
- D III Keperawatan
- Memiliki SIP
- Perawat harus melalui Pendidikan Kardiologi
dasar
7. Tenaga Administrasi
Persyaratan :
- SMA atau sederajat
B. Standar Fasilitas
1. Denah Ruangan :
- Ruang Prosedu : 30 – 50 m2
- Ruang monitor/control : 8 – 14 m2
- Ruang Maintenance Alat & AC Control : 6 – 8
m2
- Ruang Pertukaran Pasien : Juga Tempat cuci
tangan, kain kotor, apron, tempat edukasi
pasien/keluarga : 6 – 14 m2
- Ruang ganti staf : 3 m2
2. Lokasi :
- Lokasi mudah di akses : akses mudah ke
kamar operasi, ICU, ICCU/ICVCU
- Memperhatikan sterilitas : ruangan steril
- Ruangan Monitor : terpisah denga ruang
tindakan katerisasi
3. Desain ruangan dan lantai :
- Dinding dan lantai : desain seamless
- Dinding dan pintu : memiliki x-ray shield
ketebalan 0,5 mm
- Struktur ruangan : mampu menyangga
peralatan x-ray
- Jaringan Kabel : bawah lantai
- Power Supply : High voltage output
- Power Supply : Punya Cadangan
4. Desain dan pencahayaan langit-langit :
- Pencahayaan : Lembut
- C-arm gerak bebas : Wall-mounted/Floor
mounted
31
5. Standar Ventilasi :
- Harus memenuhi standar ruang operasi : ada
aliran udara laminar diatas meja pasien,
kelembaban dan suhu optimal
- Harus ber AC, memiliki termostat dan
humiditas : sesuai standar suhu masing2
alat sesuai modulnya
6. Ruang Tindakan Kateterisasi :
- Ruang tindakan katerisasi : Mampu
menyimpan peralatan katerisasi yang
direkomendasikan oleh pabrik
- Cukup ruang untuk stretcher : keluar masuk
memindahkan pasien
- cukup ruang untuk 2 meja instrument : 30 x
60 cm
- tersedia akses : oksigen dan suction
- Pintu keluar masuk : cukup lebar untuk
keluar masuk stretcher
- tersedia apron : disimpan sesuai standar
7. Ruang monitor :
- Ukuran ruang cukup : petugas bisa bergerak
bebas
- dapat dengan jelas melihat : kondisi ruang
prosedur
- terpisah dengan ruang prosedur : dinding
tembus pandang(kaca) berlapis timbal
- Fasilitas komunikasi : bisa berhubungan
langsung dg ruang prosedur
8. Ruang Persiapan/Pemulihan Pasien :
- ruang pre tindakan dan post tindakan
sekaligus sebagai 'nurse station' : Berfungsi
ganda
- memuat alat : tempat tidur, rak, trolly
emergency, monitor, brankar kursi roda,
outlet oksigen, outlet suction
- ruang cukup : pergerakan perpindahan
pasien keluar masuk
C. Peralatan
1. Meja Operasi :
- Terbuat dari serat karbon dengan bagian
atas harus dapat
bergerak bebas baik vertikal maupun
horizontal. Pergerakan
longitudinal sekurang-kurangnya 100 cm
32
dan pergerakan
transversal sekurang-kurangnya 30 cm
- Dapat menahan beban > 100 kg, mampu
bergeser longitudinal,
lateral, dan vertikal (685 s/d 1180 cm),
dapat miring > 20o
- Dilengkapi dengan aksesorisnya, misal
penopang lengan, dll
- Mampu menahan pasien yang dilakukan
resusitasi jantung paru
2. Pencitraan X-Ray :
- diperlukan akusisisi gambar fluoroskopi
dan
sineangiografi dengan kualitas terbaik. Oleh
karena itu, unit
mesin sinar-X harus memenuhi standar
intervensional IEC
(International Electotechnical Commission).
- Generator frekuensi tinggi dengan keluaran
80 - 100 kW saat
kecepatan pulsasi sinar-X 30 pulsasi/detik
(untuk dewasa) dan
60 pulsasi/detik (untuk pediatrik)
- Dengan high-level control (HLC) teknik
fluoroscopy, batas standar
kecepatan pencahayaan adalah 10
roentgens/menit (R/menit)
- Tube sinar-X harus mampu menyajikan
titik fokal 0,6 - 0,8 mm
serta mampu menyajikan urutan gambar
multipel sampai 10
- 30 detik dengan kecepatan 30 fps (atau
lebih). Agar waktu
fluoroskopi bisa lebih lama, maka kapasitas
penyimpanan panas
mesin sinar –X harus lebih dari 1 juta heat
units (HU), bahkan
bisa mencapai 3 juta HU
- Indikator performa intensifier gambar
adalah resolusi spasial
kontras tinggi (high-contrast spatial
resolution) > 3.0 line pairs/
mm; dan kualitas perbandingan signal-to-
33
noise 20 - 25 microR/
frame
- Penyimpanan terabyte dan transmisi
Ethernet cepat dibutuhkan
untuk mengirim dan menyimpan gambar
dengan resolusi tinggi
yang kemudian akan diproses, difilter, dan
dipresentasikan untuk
dinilai ulang.
- Monitor dengan resolusi tinggi di dalam
ruangan kateterisasi
sangat diperlukan
- Setiap monitor harus dikalibrasi, diatur
ulang kontras, dan
rentang dinamiknya secara rutin
- Piranti lunak untuk menganalisis lesi atau
variabel kuantitatif
lainnya harus dinilai ulang oleh operator
supaya tidak terjadi
kesalahan.
- Seluruh peralatan X-ray untuk kateterisasi
jantung harus melalui
prosedur tes fisik
3. Monitor fisiologi dan hemodinamik :
- Perangkat sistem di ruang monitor yang
mampu melakukan
pemeriksaan data fisiologis (antara lain :
tekanan darah, EKG, dan
saturasi oksigen), fungsi proses pencitraan
data (televisi untuk
pemantauan fluoroskopi dan
sineangiografi).
- Fungsi penunjang (kanal pemantauan
tekanan, transduser,
defibrillator, pacu jantung sementara,
sistem analisis kurva
tekanan, pompa infusi, injektor, alat
oksimetri)
4. Sarana prasarana untuk keselamatan :
- Ketersediaan sarana dan prasarana untuk
keselamatan radiasi,
kebakaran, kelistrikan, dan keselamatan
kerja lainnya
34
D. Ketersediaan Peralatan :
- Transduser tekanan dan sistem manifold
- Vaskular akses set
- Kateter diagnostik dan intervensi
- Wire catheter dan wire intervention
- Balloon, stent, dan lain-lain sesuai kebutuhan
di masing-masing rumah
sakit
MEKANISME DAN b. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
PROSEDUR JOSS dengan melengkapi persyaratannya
permohonan dan mengirimkan permohonan kepada
Admin OPD
e. Backoffice meneliti permohonan dan mengecek draft
SK dan meneruskan kepada Verifikator 1
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi JOSS
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Pelayanan Cathlab ( Kateterisasi Jantung )
PELAYANAN
d. Telp : ( 0291 ) 591427
a. Twitter : @dinkesjepara
35
IZIN UNIT PELAYANAN LABORATORIUM MEDIS

HUKUM Publik
Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Publik;
b. Peraturan Pemerintah RI No. 5 Tahun 2021 tentang
d. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022 Tentang
dan Non Perizinan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. Persyaratan Umum
PELAYANAN 1) Surat Permohonan
2) Untuk Laboratorium Medis milik Swasta
harus Berbadan Hukum
3) Dokumen surat keputusan pemilik sebagai
unit pelayanan teknis/unit pelaksana
teknis daerah bagi laboratorium medis
mandiri milik pemerintah dan Pemerintah
Daerah
4) Dokumen pembentukan/kepemilikan
Laboratorium Medis bagi laboratorium
medis swasta
5) Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku
usaha untuk perizinan baru selama 1 (satu)
tahun sejak NIB terbit.
b. Persyaratan Perpanjangan
1) Perizinan Berusaha Laboratorium Medis
yang berlaku
2) Self assessment paling sedikit terdiri atas
sarana, prasarana, peralatan, sumber daya
manusia, dan pelayanan.
c. Persyaratan perubahan
36
1) Perizinan Berusaha Laboratorium Medis
yang masih berlaku
2) Surat pernyataan penggantian badan
hukum, nama Laboratorium Medis,
kepemilikan modal, jenis pelayanan,
klasifikasi pelayanan, dan/atau alamat
Laboratorium Medis, yang ditandatangani
pemilik Laboratorium Medis
3) Dokumen perubahan NIB.
Laboratorium Medis harus melakukan
perubahan perizinan berusaha dalam hal
terdapat perubahan:
1) Badan Hukum
2) Nama dan Laboratorium Medis
3) Kepemilikan Modal
4) Jenis Laboratorium Medis
5) Klasifikasi Pelayanan Laboratorium
Medis
6) Alamat Laboratorium Medis
d. Persayaratan Khusus
a) Dokumen Profil Laboratorium Medis paling
sedikit memuat:
1) Visi dan Misi
2) Surat pernyataan waktu
penyelenggaraan laboratorium
3) Surat Pernyataan nama dan alamat
laboratorium
4) Surat pernyataan komitmen
Laboratorium Medis untuk memenuhi
standar fasilitas Laboratorium Medis
beserta standar pelayanan sesuai
dengan klasifikasi
5) Surat pernyataan komitmen melakukan
registrasi minimal 1 (satu) kali dalam
setahun dan pelaporan sesuai dengan
undangan
6) Surat pernyataan melakukan
perpanjangan izin paling lambat 6
(enam) bulan sebelum izin berakhir
b) Daftar sarana, prasaranan, peralatan,
sumber daya manusia dan prosedur
PROSEDUR
37
b. Pemohon berkonsultasi dengan Helpdesk
terkait pengajuan NIB dan sertifikat standar
melalui OSS
front office pelayanan OSS untuk didampingi
petugas layanan sampai mendapatkan NIB dan
sertifikat standar
akses OSS
berusaha.
data usaha
h. Penerbitan NIB dan sertifikat standar
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Pelayanan Laboratorium
PELAYANAN
b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
38
IZIN UNIT PELAYANAN TRANFUSI DARAH (UTD)

HUKUM Publik
Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Publik;
d. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022 Tentang
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
83 Tahun 2014 Tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah
Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah;
NO KOMPONEN URAIAN

PELAYANAN a. Persyaratan administrasi:
1) Dokumen kajian mengenai
pertimbangan persetujuan pendirian
UTD yang diusulkan meliputi
kecukupan pemenuhan kebutuhan
darah di provinsi/kabupaten/kota saat
ini dan waktu tempuh lokasi UTD yang
diusulkan dengan lokasi UTD lain
dan/atau rumah sakit sekitar dengan
ketentuan:
• Bagi UTD kelas utama dikeluarkan
oleh dinas kesehatan provinsi
setempat
• Bagi UTD kelas madya dan pratama
dikeluarkan oleh dinas Kesehatan
setempat
2) Dokumen profil UTD yang diusulkan
meliputi nama dan alamat lengkap, visi,
misi, struktur organisasi dan waktu
pelayanan UTD
3) Dokumen denah bangunan UTD.
39
4) Dokumen self assessment UTD meliputi
kemampuan pelayanan UTD dan
pemenuhan persyaratan sarana,
prasarana, peralatan, kendaraan dan
sumber daya manusia UTD sesuai
dengan jenis kelas kemampuan
pelayanan UTD yang diusulkan.
b. Durasi pemenuhan persyaratan standar
adalah 3 (tiga) bulan dihitung dari sejak
pelaku usaha memperoleh Nomor Induk
Berusaha (NIB).
c. Persyaratan perpanjangan antara:
1) Dokumen perizinan berusaha UTD
yang masih berlaku;
2) Dokumen profil UTD meliputi nama dan
alamat lengkap, visi, misi, struktur
organisasi, dan waktu pelayanan UTD;
dan
d. Perubahan perizinan berusaha UTD
dilakukan apabila terjadi perubahan
terhadap nama UTD, identitas
kepemilikan UTD, jenis kelas kemampuan
pelayanan UTD dan/atau alamat UTD
dengan melampirkan persyaratan
perubahan perizinan berusaha:
1) Dokumen profil UTD meliputi nama dan
organisasi dan waktu pelayanan UTD;
2) Dokumen Perizinan Berusaha UTD
yang masih berlaku;
3) Dokumen Perizinan Berusaha UTD
yang masih berlaku;
40
a. Daftar kelengkapan sarana, prasarana
dan peralatannya sesuai dengan jenis
kelas kemampuan UTD yang diusulkan;
b. Daftar kendaraan UTD;
c. Daftar SDM sesuai dengan jenis kelas
kemampuan UTD yang diusulkan,
kompetensi profesi dan kewenangan
pekerjaannya;
d. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan yang bekerja di UTD;
dan
e. Dokumen perjanjian kerja sama
pembuangan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
2 SARANA Transfusi Darah ( UTD ) harus memenuhi
persyaratan bangunan, sarana, dan prasarana,
peralatan, dan ketenagaan
1. Bangunan
a. Gedung permanen
b. - Ventilasi 1/3 x luas lantai
- Suhu 20-24° C (Guidelines for Blood Center
WHO 2010)
c. Penerangan 5 watt/m2
d. Air mengalir, bersih 50 L/pekerja/hari
e. Daya listrik 1300 W
Jaminan supply listrik 24 jam dengan alat
back up (Generator)
f. Tata Ruang Transfusi Darah
o Ruang administrasi
1) Loket permintaan
2) Loket penerimaan dan
pendistribusian darah
3) Ruang petugas (ruang kepala, ruang
staf)
o Ruang Laboratorium
1) Laboratorium
2) Pemyimpanan
g. Fasilitas Pembuangan Limbah
1) Tempat penampungan/ pengolahan
sederhana limbah cair / padat
2) Sistem pembuangan limbah
41
Sesuai ketentuan peraturan perundang-
undagan tentang kesehatan lingkungan di
rumah sakit
2. Peralatan dan Bahan Habis Pakai

A. Penyimpanan
• Blook bank 100 – 280 L
• Medical refrigerator
• Planet agitator
• Freezer dengan suhu penyimpanan ≤-
30°C (RS tipe A dan B Pendidikan)
B. Pemeriksaan serologi
1. Golongan darag ABO dan rhesus pada
resipien dan donor :
Metode pemeriksaan golongan darah :
• Blood grouping plape atau
• Tabung reaksi ukuran 12X75 mm
• Reagen anti ABO dan rhesus ( yang
sudah direkomendasikan oleh instansi
yang berwenang)
2. Uji silang serasi:
• Metode tabung
➢ Dry incubator
➢ Serofuge (dengan 2 macam rotor
tabung kecil ukuran 12X75 mm dan
besar ukuran 5 ml )
➢ Mikrosop binokuler
• Reagen bovine Albumin, coombs serum
C. Distribusi
• Cool box dengan fasilitas 2 – 5 kantong
• Cool box untuk transportasi dengan
fasilitas minimal 20 kantong ( untuk
kebutuhan diluar pengiriman rutin dari
UTD )
3. Peratan Penunjang dan Bahan Habis Pakai
a. Rak tabung (5 buah)
b. Gunting (2 buah)
c. Pipet pasteur plastik (2 buah)
d. Object glass (3 box)
e. Timer (2 buah)
f. Labu semprot (4 buah)
g. Baskom stainless steel (4 buah)
h. Jas laboratorium (2x jumlah petugas)
i. Masker sekali pakai (1 box)
j. Wadah infeksius (1 buah)
42
k. Thermometer pengukur suhu untuk
kalibrasi alat rutin (sesuai kebutuhan)
l. Desinfektan kulit (secukupnya)
m. Desinfektan peralatan (secukupnya)
n. Sarung tangan sekali pakai (sesuai
kebutuhan)
o. NaCl 0,9 % (secukupnya)
melalui OSS
sertifikat standar
akses OSS
berusaha.
data usaha
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
6 PRODUK SK Izin Pelayanan Transfusi Darah
PELAYANAN
PENGADUAN, dan dimasukkan dalam kotak saran
SARAN DAN pengaduan
MASUKAN b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
43
44
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

Pelayanan Publik;
e. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022 Tentang
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN A. Persyaratan umum
PELAYANAN 1). Dokumen pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) dengan kriteria
Puskesmas harus didirikan pada setiap
kecamatan. Dalam kondisi tertentu
berdasarkan pertimbangan kebutuhan
pelayanan, jumlah penduduk, dan
aksesibilitas, pada 1 (satu) kecamatan dapat
didirikan lebih dari 1 (satu) puskesmas
2). Dokumen salinan sertifikat tanah atau
bukti lain kepemilikan tanah yang sah.
3). Dokumen keputusan bupati/wali kota yang
berisi nama dan alamat, kategori
berdasarkan karakteristik wilayah kerja dan
kemampuan pelayanan Puskesmas.
4). Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku
usaha untuk perizinan baru paling lama 1
(satu) tahun, sejak NIB terbit.
B. Persyaratan Perpanjangan
1) Dokumen Sertifikat Standar Puskesmas
yang masih berlaku.
2) Profil Puskesmas, paling sedikit memuat
aspek:
45
❖ lokasi;
❖ bangunan/sarana;
❖ prasarana;
❖ peralatan;
❖ ketenagaan;
❖ kefarmasian;
❖ laboratorium;
❖ pengorganisasian; dan
❖ penyelenggaraan pelayanan, sesuai
dengan standar
C. Persyaratan Perubahan Perizinan Berusaha

1. Dokumen Sertifikat Standar Puskesmas
yang masih berlaku;
2. Dokumen salinan sertifikat tanah atau
bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
3. Dokumen kajian kelayakan untuk
Puskesmas (dalam hal direlokasi atau
berubah penggolongan usaha/kategori)
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau
4. Dokumen Keputusan bupati/wali kota
yang berisi nama dan alamat, kategori
berdasarkan karakteristik wilayah kerja
dan kemampuan pelayanan Puskesmas.
Pelaku usaha harus melakukan perubahan
perizinan dalam hal terdapat perubahan:
1) nama Puskesmas;
2) alamat Puskesmas; dan/atau
3) kategori Puskesmas.
D. Persyaratan Khusus Usah

a. Kajian kelayakan pendirian Puskesmas bagi
Puskesmas yang pertama kali didirikan.
b. Daftar bangunan, prasarana, peralatan,
ketenagaan, kefarmasian, dan laboratorium
sesuai dengan standar.
2 SARANA PRASANA A. SARANA

1. Lokasi
Ketentuan mengenai lokasi mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Puskesmas.
46
2. Bangunan
a) Bangunan Puskesmas terdiri atas:
1) Puskesmas nonrawat inap:
• kantor
• ruang pelayanan
• ruang penunjang
2) Puskesmas rawat inap:
• ruang kantor
• ruang pelayanan
• ruang penunjang
3) Puskesmas Pembantu:
• ruang pelayanan
• pendukung
b) Setiap bangunan Puskesmas memiliki
bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan dengan mempertimbangkan
aksesibilitas tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan dan bangunan
lainnya sesuai kebutuhan. Bangunan
rumah dinas tenaga kesehatan
dikecualikan dalam hal terdapat
keterbatasan lahan dan/atau hasil
analisis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota Puskesmas tidak
membutuhkan bangunan rumah dinas
tenaga kesehatan
c) Persyaratan bangunan:
1. bangunan bersifat permanen dan
terpisah dengan bangunan lain;
2. bangunan didirikan dengan
memperhatikan persyaratan
kesehatan kerja, fungsi, keamanan,
kenyamanan, perlindungan
keselamatan dan kesehatan serta
kemudahan; dan
3. bangunan dapat menjamin keamanan
dan mutu sediaan farmasi, alat
kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP).
d) Bangunan harus dilakukan
pemeliharaan, perawatan, dan
pemeriksaan secaraberkala agar tetap
laik fungsi.
e) Ketentuan lebih lanjut mengenai
bangunan Puskesmas mengacu pada
47
Puskesmas.
f) Ketentuan mengenai teknis bangunan
Puskesmas ditetapkan oleh Menteri.
B. PRASARANA
1. Prasarana Puskesmas paling sedikit terdiri
atas:
a. Sistem penghawaan (ventilasi);
b. Sistem pencahayaan;
c. Sistem air bersih, sanitasi, dan hygiene;
d. Sistem kelistrikan;
e. Sistem komunikasi;
f. Sistem gas medik;
g. Sistem proteksi petir;
h. Sistem proteksi kebakaran;
i. Sarana evakuasi;
j. Sistem pengendalian kebisingan; dan
k. Kendaraan Puskesmas keliling, dapat
dilengkapi dengan ambulans dan
kendaraan operasioal lainnya.
2. Prasarana harus dilakukan pemeliharaan,
perawatan, dan pemeriksaan secara berkala
agar tetap laik fungsi.
3. Ketentuan mengenai prasarana mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Puskesmas
C. PERALATAN
1. Peralatan Puskesmas terdiri atas:
a. set/kit alat kesehatan dan/atau
perbekalan kesehatan;
b. bahan habis pakai;
c. perlengkapan;
d. meubelair; dan
e. peralatan untuk pencatatan dan
pelaporan
untuk masing-masing jenis pelayanan
kesehatan.
2. Ketentuan mengenai peralatan Puskesmas
meliputi:
a. umlah dan jenis peralatan sesuai
kebutuhan pelayanan, dapat berubah
sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, kebijakan,
kebutuhan, kompetensi, dan
48
kewenangan tenaga kesehatan
Puskesmas, serta ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. Memiliki Nomor Izin Edar (NIE).
c. Memenuhi standar mutu, keamanan,
dan keselamatan.
d. Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh
institusi penguji dan pengkalibrasi yang
berwenang.
3. Pada kondisi infrastruktur belum memadai,
jumlah dan jenis peralatan dapat
menyesuaikan dengan alat lain yang
memiliki fungsi yang sama.
4. Jenis dan jumlah peralatan mengacu pada
Puskesmas.
D. SARANA KEFARMASIAN
1. Sarana kefarmasian berupa ruang farmasi,
yang merupakan unit pelayanan
Puskesmas tempat penyelenggaraan
pelayanan kefarmasian.
2. Sarana kefarmasian harus memenuhi
standar sebagaimana diatur dalam
standar pelayanan kefarmasian di
puskesmas
E. LABORATORIUM
1. Laboratorium berupa ruang laboratorium
untuk menunjang upaya diagnosis penyakit,
penyembuhan penyakit, dan pemulihan
kesehatan.
2. Laboratorium di Puskesmas harus
memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas.

melalui OSS
49
sertifikat standar
akses OSS
berusaha.
data usaha

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
6 PRODUK SK / Izin Operasional Puskesmas
PELAYANAN
b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
50
IZIN USAHA KLINIK

HUKUM Pelayanan Publik;
Pelayanan Publik;
NO KOMPONEN URAIAN
PELAYANAN 1. Badan hukum publik, untuk Klinik
Pemerintah.
2. Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat
Jalan dapat berbentuk orang perorangan,
badan usaha atau badan hukum.
3. Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat
Inap dapat berbentuk badan usaha atau
badan hukum.
4. Klinik dengan Penanaman Modal Asing
hanya berbentuk badan hukum Perseroan
Terbatas.
5. Dokumen Surat keterangan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota mengenai
pertimbangan persetujuan pendirian Klinik.
6. Dokumen profil Klinik meliputi nama dan
organisasi dan waktu penyelenggaraan
Klinik.
7. Dokumen self assessment Klinik meliputi
kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan
penunjang medik (kefarmasian dan
51
laboratorium), pemenuhan persyaratan
sarana, prasarana, peralatan dan SDM.
8. Durasi pemenuhan standar oleh pelaku
usaha untuk perizinan baru selama 3 (tiga)
bulan, sejak NIB diterbitkan.
2. Persyaratan perpanjangan sertifikat

standar:
1) Dokumen sertifikat standar usaha Klinik
atau surat izin operasional Klinik
sebelumnya yang masih berlaku.
2) Dokumen self assessment Klinik meliputi
3. Persyaratan Perubahan
1) Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku.
2) surat pernyataan penggantian badan
hukum, nama Klinik, kepemilikan modal,
jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang
ditandatangani pemilik Klinik.
3) dokumen perubahan NIB; dan/atau
4) Self assessment Klinik yang meliputi
Perubahan terhadap sertifikat standar Klinik
dilakukan dalam hal terjadi perubahan:
1) Kepemilikan modal (PMA/PMDN);
2) Jenis Klinik;
3) Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan
atau sebaliknya;
4) Penambahan pelayanan; dan/atau
5) Alamat Klinik.
4. Persyaratan Khusus Usaha
a. Daftar sarana, prasarana, bangunan,
peralatan dan daftar obat-obatan dan
bahan habis pakai;
b. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan
dan kompetensi dan struktur organisasi;
c. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada
Klinik;
52
d. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik;
e. Dokumen perjanjian kerja sama
pembuangan limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3); dan
f. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan
Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-
WNA).

mendapatkan NIB
akses OSS
berusaha.
data usaha
h. Penerbitan NIB

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK SK Izin Operasional Klinik
PELAYANAN
b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
53
54
IZIN UNIT PENYELENGGARAAN OPTIKAL

Jepara;
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha
Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. Persyaratan Umum Usaha
PELAYANAN 1. surat pernyataan nama dan alamat
Optikal;
2. perjanjian kerja sama antara Optika
dengan rumah sakit, bagi Optikal yang
berada di dalam rumah sakit; dan
3. surat pernyataan pemenuhan standar
sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri ini, dan kewajiban sesuai dengan
ketentuan Peraturan Pemerintah mengenai
penyelenggaraan perizinan berusaha
berbasis risiko.
b. Persyaratan Perubahan
1. surat pernyataan penggantian nama
dan/atau jenis badan hukum yang
ditandatangani oleh pemilik;
2. perubahan akta notaris; dan
3. sertifikat standar yang asli, sebelum
perubahan. Perubahan sertifikat standar
dilakukan di sistem OSS, apabila terjadi
perubahan:
a) nama;
b) jenis badan hukum; dan/atau
55
c) alamat dan tempat diperlukan verifikasi
lapangan ulang;
c. Persyaratan Perpanjangan:
1. sertifikat standar yang masih berlaku;
2. perjanjian kerja sama antara Optikal
dengan rumah sakit, bagi Optikal yang
berada di dalam rumah sakit; dan
3. profil Optikal yang terdiri dari:
a) daftar tenaga meliputi jumlah dan
jenisnya; dan
b) sarana dan prasarana, peralatan serta
jenis pelayanan yang diberikan
d. Persyaratan Khusus Usaha:

1. Daftar sarana dan prasarana, dan
peralatan (jenis dan jumlah); dan
2. Daftar sumber daya manusia (jumlah dan
kualifikasi).
e. Sarana
1. Memiliki sarana dan prasarana, dan
prosedur untuk menjamin:
➢ mutu hasil pemeriksaan
➢ kesehatan dan keselamatan kerja SDM
serta penanganannya; dan
➢ kondisi lingkungan, pencahayaan, dan
sirkulasi udara serta pasokan listrik.
2. Memiliki Peralatan Optikal yang bersih,
terawat dan terkualifikasi serta terkalibrasi
3. Memiliki perlengkapan furnitur, dan harus
dirancang dan dibangun agar aman, kuat,
dan memenuhi kebutuhan berbagai
pengguna dengan mempertimbangkan
aspek ergonomis, dan kesehatan dan
keselamatan kerja.
NO SARANA KETERANGAN
1. AREA PELAYANAN
a. Ruang Administrasi +
b. Ruang Tunggu/ruang +
pamer
2. AREA PEMERIKSAAN
a. Ruang Refraksi dan Min 1x3 m2
Optisi
b. Ruang Lensa Kontak Min 1x2 m2
NO PRASARANA KETERANGAN
1. PENCAHAYAAN
56
a. Penyinaran luar 480 – 600 lux
b. Penyinaran dalam 120 cd/m2
c. Kontras > 84 %
2. PERLENGKAPAN
• Meja untuk +
menempatkan trial
lens set, trial frame
dan lensmete
• Kursi untuk pasien +
dan pemeriksa
• Kartu kerja/rekam +
medik/kartu status
refraksi
• Bak pencuci tangan, +
handuk/tissue
1. AREA PEMERIKSAAAN
a. Ruang Refraksi +
1. Kartu snellen/optotip +
yang dilengkapi
dengan astigmat dials
2. Kartu baca +
3. Trial lens set dan trial +
frame
4. Red green test +
5. Worth four dots test +
6. Penggaris PD +
7. Kaca pembesar/loupe +
8. Pen light/lampu +
senter
9. Buku tes buta warna +
10. Lensmeter +
11. Retinoskop +
12. Silinder silang +
b. Ruang Optisi
1) Gunting +
2) Cermin +
3) Seperangkat tang +
fitting
4) Seperangkat obeng +
5) Heather/Pemanas +
6) Pembersih lensa +
kacamata
7) Tang pemotong lensa +/-
57
8) Lembaran patron +/-
(pattern sheet)
pembuat mal bingkai
9) Alat sentrasi +/-
penggenggam lensa
(lens blocker)
10) Mesin faset lensa +/-
11) Peralatan (obeng +/-
dan tang) untuk
memasang lensa,
menyetel dan +/-
jdih.kemkes.go.id -
956 - mereparasi
bingkai kacamata
12) Alat pemanas +/-
bingkai kacamata
13) Lensometer +/-
14) Lemari penyimpan +/-
peralatan dan stok
lensa
c. Ruang Lensa Kontak

7. Keratometer +
8. Lensa kontak lunak +
uji coba
9. Mangkok pencuci +
lensa kontak
10. Cermin cembung +
dan datar
11. Perangkat tes +
fungsi air mata
12. Cairan pembersih +
lensa kontak
13. Cairan tetes lensa +
kontak
14. Lens case/tempat +
lensa kontak
15. Lemari untuk +
penyimpan lensa
kontak dan cairan
2 PELAYANAN A. Pelayanan di Optikal terdiri dari:
➢ melakukan pemeriksaan refraksi;
➢ melakukan pelayanan optisi; dan/atau
➢ melakukan pelayanan lensa kontak.
58
B. Tahapan proses pelayanan di Optikal
meliputi:
➢ Anamnesa
➢ Pemeriksaan pendahuluan
➢ Pemeriksaan refraksi obyektif
Pemeriksaan refraksi obyektif dengan
retinoskopi/refraktometri.
➢ Pemeriksaan refraksi subyektif
Pemeriksaan refraksi subyektif
monokuler/satu mata.
➢ Pemeriksaan penglihatan binokuler
Pemeriksaan penglihatan binokuler
dengan kedua mata.
➢ Penentuan hasil ukuran
kacamata/analisa refraksi
jdih.kemkes.go.id - 959 - Analisa refraksi
adalah penggabungkan penilaian obyektif
dan subyektif dari kebutuhan koreksi
refraksi pasien yang bertujuan untuk
menentukan koreksi lensa yang
diperlukan untuk memberikan ketajaman
visual yang optimal untuk semua jarak
pandang
➢ Pemeriksaan tambahan/lanjutan
Pengujian tambahan yang dilakukan
dalam temuan pemeriksaan klinis yang
dikumpulkan melalui interpretasi data
subyektif dan obyektif.
➢ Konsultasi/Rujukan
C. Dalam menyelenggarakan pelayanan optikal,
penyelenggara dilarang:
D. Pelayanan yang diberikan oleh Optikal harus
dicatatkan dalam rekam medis termasuk di
dalamnya rekaman laporan hasil
pemeriksaan, disimpan dalam jangka waktu
tertentu dan hanya dapat diakses oleh pihak
yang berwenang
3 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi
MEKANISME DAN yang pendampingan izin di kantor DPMPTSP)
59
mendapatkan NIB
akses OSS
berusaha.
f. Pemohon memasukkan data pelaku usaha
dan data usaha
h. Penerbitan NIB
4 JANGKA WAKTU 3 hari + 14 hari

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
6 PRODUK SK Izin Penyelenggaraan Optik
PELAYANAN
SARAN DAN pengaduan
MASUKAN
b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
60
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)

e. Peraturan Bupati Jepara Nomor 93 Tahun 2021
Kabupaten Jepara;
Nomor 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Tradisional
Empiris
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. Surat Permohonan;
PELAYANAN b. Surat Pernyataan Mengenai Metode/Teknik
pelayanan;
c. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
d. Pas foto terbaru ukuran 4X6 sebanyak 2
lembar;
e. Surat keterangan lokasi tempat praktik dari
Kepala Desa setempat;
f. Surat Pengantar dari Puskesmas sesuai lokasi
tempat praktik;
g. Surat Rekomendasi Asosiasi
h. Rekomendasi dari DKK;
2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian;
persyaratannya;
kepada Admin OPD;
61
permohonan kepada backoffice;
e. Backoffice meneliti permohonan dan mengecek
draft SK dan meneruskan kepada Verifikator 1;
meneruskan kepada Verifikator 2;
meneruskan kepada Kepala DPMPTSP;
h. Kepala DPMPTSP menerbitkan izin;
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi
JOSS.
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)
PELAYANAN
SARAN DAN pengaduan
MASUKAN
b. Surat tertulis
d. Telp : ( 0291 ) 591427
62
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN IZIN TUKANG GIGI

Pelayanan Publik
Jepara;
39 Tahun 2014 tentang Pembinaan, Pengawasan dan
Perizinan, Pekerjaan Tukang Gigi;
NO KOMPONEN URAIAN
1 STANDAR a. Memiliki Izin Tukang Gigi
PEKERJAAN b. Tukang Gigi hanya boleh melakukan pekerjaan
TUKANG GIGI meliputi :
- Membuat gigi tiruan lepasan sebagian dan/atau
penuh yang terbuat dari bahan heat curing acrylic
yang memenuhi ketentuan persyaratan
kesehatan;
- Memasang gigi tiruan lepasan sebagian dan/atau
penuh yang terbuat dari bahan heat curing acrylic
dengan tidak menutupi sisa akar gigi;
c. Tukang Gigi dapat bekerja sama dengan tenaga
kesehatan sesuai dengan kewenangan dan
tanggung jawab masing – masing;
d. Tukang Gigi dalam melakukan pekerjaan harus
mempunyai :
1. ruang kerja yang memenuhi persyaratan hygiene
dan sanitasi;
2. Mebelair yang bersih dan rapi;
63
3. Tersedia wastafel, sabun, handuk yang bersih
dan air buangan yang lancar tidak mencemari
lingkungan, serta tempat sampah yang tertutup;
4. Perlengkapan untuk pemeriksaan gigi;
5. Tempat pembuatan gigi tiruan;
e. Tukang Gigi wajib menggunakan masker dan
sarung tangan sekali pakai saat melakukan
pelayanan;
f. Tukang Gigi harus mememasang papan nama
pekerjaan tukang gigi;
g. Tukang Gigi berkewajiban :
1. Melaksanakan pekerjaan Tukang Gigi sesuai
dengan standar pekerjaan Tukang Gigi;
2. Menghormati hak pengguna jasa Tukang Gigi;
3. Memberikan informasi yang jelas dan tepat
kepada pengguna jasa tukang Gigi tentang
tindakan yang dilakukannya;
4. Melakukan pencacatan pelayanan yang dibuat
dalam pembukuan khusus;
5. Membuat laporan secara berkala tiap 3 ( tiga )
bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / koti yang meliputi jumlah
pengguna jasa TukangaGigi dan tindakan yang
dilakukan;
h. Tukang Gigi dilarang :

1. Melakukan pekerjaan selain kewenangan yang
diatur dalam huruf b.
2. Mewakilkan pekerjaannya kepada orang lain
3. Melakukan promosi yang mencantunkan
pekerjaan selain yang diatur dalam huruf b.
4. Melakukan pekerjaan secara berpindah - pindah
2 STANDAR a. Peralatan
PERALATAN 1 Electromotor + handpiece : 1 set
DAN BAHAN 2 Mesin poles : 1 set
PEKERJAAN 3 Kompor + panci rebus : 1 set
TUKANG GIGI 4 Macam – macam tang tukang
gigi
5 Acrylic mixing vessel + spatula : 1 set
untuk mengaduk bowl +
spatula
64
6 Brander spiritus / gas bunner : 2 set
7 Wax carver / lecron : 2 bh
8 Wax knifer : 2 bh
9 Base former : 2 bh
10 Hand press : 1 bh
11 Kuvet : 1 bh
12 Occludator : 2 bh
13 artikulator : 1 bh
14 Chip blower : 1 bh
15 Shade guide : 1 bh
16 Surveyor : 1 set
17 Trimmer : 1
18 Vibrator : 1
19 Tang gpis : 1
20 Palu kecil : 1
21 Sendok cetak bermacan : 1
ukuran
b. Bahan
1. Base plate wax
2. Self curing acrylic
3. Heat curing acrylic
4. kawat klamer
5. macam-macam set gigi akrilik
6. macam-macam bur untuk akrilik,
7. macam-macam felt cone
8. macam-macam cotton wheel dan
brush wheel
9. mandrill, amplas bahan-bahan
polishing
10. gips
11. stone gips
12. Vaseline
13. Spirtus
14. gas elpiji / minyak tanah
15. alginate
3 PERSYARATAN a. Surat Permohonan
PELAYANAN b. Biodata Tukang Gigi
c. Foto Kopi Izin Tukang Gigi ( khusus untuk
perpanjangan )
d. Foto Kopi KTP
e. Surat keterangan kepala desa / lurah tempat
melakukan pekerjaan sebagai Tukang Gigi
f. Surat Rekomendasi Asosiasi
65
g. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang
memiliki SIP
h. Pas Foto terbaru ukuran 4X6 ( 2 Lembar )
i. Surat Rekomendasi DKK
4 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian;
MEKANISME b.Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
DAN JOSS dengan melengkapi persyaratannya;
PROSEDUR
c. Front Office meneliti kelengkapan berkas permohonan
dan mengirimkan permohonan kepada Admin OPD;
d.Admin OPD meneliti kebenaran dan keabsahan
permohonan kepada backoffice;
SK dan meneruskan kepada Verifikator 1;
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi JOSS.
5 JANGKA 3 hari + (7) Hari
WAKTU
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
7 PRODUK SK Izin Tukang Gigi
PELAYANAN
MASUKAN
d. Telp : ( 0291 ) 591427
66
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN IZIN PELAYANAN PANTI SEHAT BERKELOMPOK
DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik
Pelayanan Publik;
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan dan
Non Perizinan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN PERSYARATAN UMUM USAHA

PELAYANAN a. Persyaratan Umum
1) Dokumen Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
(STPT).
2) Dokumen profil Panti Sehat Berkelompok yang
terdiri dari:
a) struktur organisasi kepengurusan;
b) daftar tenaga meliputi jumlah dan jenisnya;
dan
c) sarana dan prasarana, peralatan serta jenis
pelayanan yang diberikan.
3) Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha
untuk perizinan usaha baru selama 1 (satu) bulan
sejak NIB diterbitkan.
b. Persyaratan Perpanjangan
1) Sertifikat standar Panti Sehat Berkelompok yang
masih berlaku.
67
2) Dokumen Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
(STPT).
3) Profil Panti Sehat Berkelompok yang terdiri dari:
a) struktur organisasi kepengurusan;
b) daftar tenaga meliputi jumlah dan jenisnya;
dan
c) sarana dan prasarana, peralatan serta jenis
pelayanan yang diberikan.
c. Persyaratan Perubahan
1) Sertifikat standar sebelum perubahan yang
masih berlaku.
2) Dokumen surat pernyataan penggantian
kepemilikan modal, nama Panti Sehat
Berkelompok, jenis badan hukum, dan/atau
alamat dan lokasi Panti Sehat Berkelompok, yang
ditandatangani oleh pemilik.
3) Perubahan akta notaris.
4) Perubahan sertifikat standar dilakukan di sistem
OSS, apabila terjadi perubahan:
a) kepemilikan modal;
b) nama Panti Sehat Berkelompok;
c) jenis badan hukum; dan/atau
d) alamat dan lokasi Panti Sehat Berkelompok
PERSYARATAN KHUSUS USAHA

Persyaratan Khusus Usaha :
a. Dokumen sarana dan prasarana.
b. Dokumen sumber daya manusia paling sedikit 2
(dua) tenaga penyehat tradisional.
2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengambil nomor antrian

DAN PROSEDUR b. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
JOSS dengan melengkapi persyaratannya
Admin OPD
68
SK dan meneruskan kepada Verivikator 1
f. Verivikator 1 memverivikasi permohonan dan
meneruskan kepada Verivikator 2
g. Verivikator 2 memverivikasi permohonan dan
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi JOSS

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK PELAYANAN SK / Pelayanan Panti Sehat Berkelompok
d. Telp : (0291) 591427
e. WA : 081326154145 / 081234561112
f. Website : dikes.jepara.go.id
g. Facebook : DKK jepara
h. SP4N LAPOR : www.lapor.go.id
i. Instagram : dinkesjepara
j. Twitter : @dinkeskabjepara
69
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN IZIN PELAYANAN GRIYA SEHAT
DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik
Pelayanan Publik;
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan dan
Non Perizinan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. PERSYARATAN UMUM USAHA

PELAYANAN b. Persyaratan umum:
1) dokumen profil Griya Sehat paling sedikit
memuat nama, alamat lengkap, denah ruangan,
struktur organisasi, ketenagaan, dan metode
pelayanan;
2) dokumen self assessment; dan
3) Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha
untuk perizinan usaha baru selama 6 (enam)
bulan sejak NIB diterbitkan.
c. Persyaratan perpanjangan sertifikat standar:
1) dokumen sertifikat standar usaha Griya
d. Sehat atau surat izin operasional Griya Sehat
sebelumnya yang masih berlaku; dan
1) dokumen self assessment Griya Sehat meliputi
penggunaan metode, alat dan bahan,
70
pemenuhan persyaratan bangunan, prasarana,
peralatan, dan SDM.
e. Persyaratan Perubahan
1) Dokumen sertifikat standar Griya Sehat yang
masih berlaku.
2) Dokumen surat pernyataan penggantian badan
hukum, nama Griya Sehat, kepemilikan modal,
dan/atau alamat Griya Sehat, yang
ditandatangani pemilik Griya Sehat.
3) Dokumen perubahan NIB; dan/atau
4) Dokumen self assessment Griya Sehat meliputi
penggunaan metode, alat dan bahan,
pemenuhan persyaratan bangunan, prasarana,
peralatan, dan SDM.
f. Perubahan terhadap sertifikat standar Griya Sehat
dilakukan dalam hal terjadi perubahan:
1) kepemilikan modal
2) nama Griya Sehat;
3) alamat dan lokasi Griya Sehat; dan/atau
4) jenis badan hukum.
PERSYARATAN KHUSUS USAHA

a. Dokumen sarana, prasarana dan peralatan; dan
b. Dokumen SIPTKT bagi semua Tenaga Kesehatan
Tradisional yang bekerja di Griya Sehat
2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengambil nomor antrian

DAN PROSEDUR b. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
JOSS dengan melengkapi persyaratannya
Admin OPD
71
SK dan meneruskan kepada Verivikator 1
f. Verivikator 1 memverivikasi permohonan dan
meneruskan kepada Verivikator 2
g. Verivikator 2 memverivikasi permohonan dan
i. i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi
JOSS
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
5 PRODUK PELAYANAN SK / Pelayanan Griya Sehat
d. Telp : (0291) 591427
e. WA : 081326154145 / 081234561112
72
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN SLHS JASABOGA GOL A/B/C, RESTORAN,TPP TERTENTU
DAN DEPOT AIR MINUM
DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan

b. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 942
Tahun 2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan
Jajanan;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1098 Tahun 2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi
Rumah Makan dan Restoran;
492/Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum;
Tahun 2011 tentang Hygiene Sanitasi Jasaboga;
g. Permenkes Nomor 2 Tahun 2013 tentang KLB Keracunan
Pangan
h. Permenkes Nomor 43 Tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi
Depot Air Minum.
i. Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2019 tentang
Keamanan Pangan
j. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN a. Memiliki NIB (Nomor Induk Berusaha)

PELAYANAN b. Menyiapkan persyaratan administrasi dokumen
(dlm bentuk file pdf )
- Nama Pengusaha
- Jenis tempat pengolahan Pangan ( Pilih Yang
Sesuai : Jasa Boga Gol A/B/C, Restoran, TPP
Tertentu, Depot Air Minum)
- Nama tempat pengolahan Pangan
73
- Alamat tempat pengolahan Pangan
- Jumlah penjamah Pangan atau Khusus Depot Air
minum jumlah operator depot air minum.
- Jumlah penjamah panagan memiliki Sertifikat
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
Khusus Depot Air Minum sertifikat pelatihan
hygiene sanitasi Depot Air Minum.
c. Menyiapkan persyaratan teknis (dlm bentuk file pdf)
- Sertifikat pelatihan pelatihan keamanan pangan
siap saji bagi pengelola/pemilik/penanggung
jawab TPP
- Sertifikat pelatihan pelatihan keamanan pangan
atau pelatihan hygiene sanitasi Depot Air Minum
Bagi penjamah pangan / operator DAM.
d. Bukti laboratorium standar baku mutu yang
dikeluarkan oleh laboratorium yang terakriditasikan.
e. Formulir inspeksi kesehatan lingkungan (Jasa Boga
Gol A/B/C, Restoran, TPP Tertentu, Depot Air
Minum)
f. Persyaratan Perpanjangan SLHS yang masih berlaku
(jika dilakukan perpanjangan)
2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi

DAN PROSEDUR OSS
b. Memilih KBLI (Kalsifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia)
1) DAM : 11052
2) Restoran : 56101
3) Jasa Boga : 56210
4) TPP Tertentu :
- Usaha Tempe : 10391
- Usaha Tahu : 10392
5) Pemohon mengupload dokumen persyaratan.
6) Dinas Kesehatan melakukan verifikasi dokumen
7) Dinas Kesehatan melakukan verifikasi Lapangan
8) Dinas Kesehatan Mengeluarkan rekomendasi ke
DPMPTSP
9) Kepala DPMPTSP menerbitkan izin SLHS
74
3 JANGKA WAKTU 14 hari (dari pengajuan dokumen)
PELAYANAN/
PENYELESAIAN
4 BIAYA/ TARIF Dikenakan tarif biaya pemeriksaan sampel air atau
sampel makanan dan usap alat sesuai Perda No 6 tahun
2019
- Biaya pemeriksaan sampel air Rp. 600.000,-
(DAM)
- Hitung Kuman Rp. 70.000,-
- Usap Alat Rp. 70.000,- (Untuk sampel
makanan dan usap alat biaya menyesuaikan
pemeriksaan).
- Total Colifrom (MF) Rp. 75.000,-
5 PRODUK PELAYANAN Rekomendasi Dinas Kesehatan
d. Telp : (0291) 591427
e. WA : 081326154145 / 081234561112
75
STANDAR PELAYANAN
SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) AKOMODASI
(Hotel Melati, Hotel Bintang, Apartemen Hotel Service, Villa,
Pondok Wisata, Bumi Perkemahan)
DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1098 Tahun 2003 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi
Rumah Makan dan Restoran;
d. Permenkes No : 80/Menkes/Per/II/1990 Tentang Persyaratan
Kesehatan Hotel
e. Permenkes No. 32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu
Kesehata Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk
Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per
Aqua dan Pemandian Umum.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2019 tentang
Keamanan Pangan
g. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
PELAYANAN b. Memiliki NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
c. Menyiapkan persyaratan administrasi dokumen (dlm
bentuk file pdf )
1) Persyaratan Umum
a) Dokumen perizinan berusaha dari Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
b) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun sejak NIB
diterbitkan OSS.
2) Persyaratan perpanjangan SLS:
a) SLS yang masih berlaku.
b) SLS akomodasi diperpanjang paling lama 3 (tiga) bulan
sebelum masa berlaku berakhir.
76
c) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai dengan
pemenuhan persyaratan standar laik sehat akomodasi
3) Persyaratan khusus :
a. Setiap pelaku usaha akomodasi harus memenuhi
persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
kesehatan.
b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
terakreditasi, untuk media:
1) air (parameter fisik, biologi dan kimia yang
berhubungan langsung dengan kesehatan)
mengacu para Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Kualitas Air.
2) Makanan mengacu kepada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Jasa Boga dan Restoran. KBLI
55110 hotel bintang, KBLI 55194 Apartemen Hotel
Service, KBLI 55120 Hotel Melati, KBLI 551930 Villa
mengacu pada pada ketentuan/ kriteria yang ada
pada KBLI 56101 usaha Restoran/Rumah Makan
dan khususnya restoran hotel. Namun untuk usaha
akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata,
KBLI 55192 Bumi Perkemahan, KBLI55900
persinggahan karavan dan taman caravan, KBLI
55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama
sekolah, kos dll), KBLI 55191Penyediaan Akomodasi
Jangka Pendek Lainnya (Bungalow, Guest House,
Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth
Hotel) yang tersedia pelayanan penyediaan makan
minum maka ketentuan/kriteria mengacu pada
ketentuan/ kriteria restoran dan jasa boga.
3) Udara mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
dan Persyaratan Kesehatan Media Udara. Untuk
KBLI 55110 hotel bintang, KBLI 55194 Apartemen
Hotel Service, KBLI 55120 Hotel Melati, KBLI 551930
Villa, maka pemeriksaan dilakukan terhadap
parameter debu PM2.5 dan legionella. Selanjutnya
untuk KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900persinggahan karavan dan
77
taman caravan, KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi
Lainnya (Asrama sekolah, kos dll), KBLI
55191Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek
Lainnya (Bungalow, Guest House, Cottage dan
motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel) yang
tersedia pelayanan penyediaan makan minum, maka
pemeriksaan dilakukan hanya parameter PM2.5
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada media
air, pangan, udara, linen, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(menggunakan form IKL) yang dilakukan oleh dinas
kesehatan atau otoritas kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas darat negara, sebagaimana
terlampir.
d. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara berkala
dan tidak sedang mengidap penyakit menular.
2) Memiliki pakaian kerja khusus;
3) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat pelatihan
penjamah pangan dan petugas kebersihan pada KBLI
55110 hotel bintang, KBLI 55194 Apartemen Hotel
Service, KBLI 55120 Hotel Melati, KBLI 551930 Villa:
a) Persyaratan sertifikat Penjamah Pangan:
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas daerah dan
dikeluarkan oleh:
(a) Kementerian Kesehatan;
(b) Pemerintah Daerah Provinsi;
(c) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; atau
(d) Organisasi Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang kesehatan
lingkungan/keamanan pangan yang terdaftar
dan bekerja sama dengan Kementerian
Kesehatan/dinas kesehatan.
b) Pengelola/pemilik/penanggung Jawab TPP dan
penjamah pangan, jika telah memiliki sertifikat
kompetensi yang masih berlaku terkait dengan
pengelolaan pangan siap saji, yang dikeluarkan
oleh lembaga terlisensi Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) dan dibina oleh Kementerian
Kesehatan.
78
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan usaha
akomodasi (cleaning service) bagi Petugas
kebersihan, yang dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang terakreditasi.
4) KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan
taman caravan, KBLI 55199Penyediaan Akomodasi
Lainnya (Asrama sekolah, kos dll), KBLI 55191
Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya
(Bungalow, Guest House, Cottage dan motel dll);
Penginapan Remaja (Youth Hotel):
a) Surat keterangan mengikuti penyuluhan
peningkatan kapasitas penjamah makanan yang
dikeluarkan oleh dinas kesehatan setempat.
b) Surat keterangan mengikuti penyuluhan kebersihan
usaha akomodasi yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan setempat.
2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi OSS

DAN PROSEDUR b. Memilih KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia)
➢ Hotel Bintang : 55110
➢ Hotel Melati : 55120
➢ Apartemen Hotel Service : 55194
➢ Villa : 55193
➢ Pondok Wisata : 55130
➢ Bumi Perkemahan : 55192
➢ Penyediaan Akomodasi Jangka pendek Lainnya
(Bungalow, Guest Houst, Cottage dan Motel) : 55191
c. Pemohon mengupload dokumen persyaratan.
d. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi dokumen
e. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi lapangan
f. Dinas kesehatan mengeluarkan rekomendasi ke
DPMPTSP
g. Kepala DPMPTSP menerbitkan izin SLS
3 JANGKA WAKTU 14 hari (dari pengajuan dokumen)

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
79
4 BIAYA/ TARIF Dikenakan tarif biaya pemeriksaan sampel air atau sampel
makanan dan usap alat sesuai Perda No 6 tahun 2019
- Biaya pemeriksaan sampel air Rp. 600.000,- (DAM)
- Hitung Kuman Rp. 70.000,-
- Usap Alat Rp. 70.000,- (Untuk sampel makanan dan usap
alat biaya menyesuaikan pemeriksaan).
- Total Colifrom (MF) Rp. 75.000,-
5 PRODUK PELAYANAN Rekomendasi Dinas Kesehatan

d. Telp : (0291) 591427
e. WA : 081326154145 / 081234561112
80
STANDAR PELAYANAN
PENGESAHAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH
TANGGA (SPP IRT)
DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan

c. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI No.
HK. 03.1.23.04.12.2205 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
d. Perda Kab. Jepara No. 13 Tahun 2012 tentang Perizinan
Bidang Kesehatan
NO KOMPONEN URAIAN
PELAYANAN b. Membuat surat pernyataan
c. Mempunyai Label Produk
2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi

DAN PROSEDUR OSS
b. Memilih KBLI (Kalsifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia)
c. Pemohon mengupload dokumen persyaratan.
d. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi dokumen
e. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi Lapangan
f. Dinas Kesehatan Mengeluarkan rekomendasi ke
DPMPTSP
g. Kepala DPMPTSP menerbitkan izin PIRT
3 JANGKA WAKTU 14 hari ( dari pengajuan dokumen)

PELAYANAN/
PENYELESAIAN
4 BIAYA/ TARIF - Gratis
5 PRODUK PELAYANAN Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
81
d. Telp : (0291) 591427
e. WA : 081326154145 / 081234561112
82
STANDAR PELAYANAN
SERTIFIKAT STANDAR APOTEK
DASAR g. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

h. Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang
i. Peraturan Bupati Jepara Nomor 93 Tahun 2021
Kabupaten Jepara;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin
l. Surat Edaran Nomor HK. 02.02/MENKES/24/2017
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
m. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan.
n. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha berbasis Risiko Sektor Kesehatan,
khususnya untuk Sektor Usaha Apotek.
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN IZIN BARU (Berkas di Upload di Aplikasi OSS)
PELAYANAN Self Assesment
1 Self assesment sesuai PMK No 14 Tahun 2021
ADMINISTRASI
1 Surat permohonan kepada Kepala DKK Jepara
perihal pengajuan perizinan apotek baru
83
2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang
dilegalisir / STRA asli
3 KTP apoteker yang masih berlaku
4 Surat Keterangan domisili/bertempat tinggal di

wilayah Kabupaten Jepara (bila dari luar wilayah
Kabupaten Jepara)
5 Surat Pernyataan Apoteker untuk bertempat
tinggal secara nyata di wilayah Kabupaten Jepara
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan /
Perseorangan
7 Surat Keterangan kelengkapan persyaratan Surat
Izin Praktik Apoteker (SIPA)
8 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker (IAI
Cabang Jepara)
9 Daftar Standar Prosedur Operasional Pelayanan
Kefarmasian Apotek
10 Akte perjanjian kerjasama / Notaris (bila ada
pemilik modal)
11 Surat Pernyataan Apoteker dan Pemilik Modal
bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat
12 Surat Keterangan Apoteker bahwa tidak
menjalankan pekerjaan kefarmasian di Fasilitas
Produksi/distribusi/penyaluran produk farmasi
dan tidak menjadi pengelola apotek lain
13 Surat pernyataan pengelolaan limbah ( SPPL )
14 Bukti akta pendirian PT/PT Perseorangan

/Yayasan/Koperasi
LOKASI
1 Denah lokasi apotek dan denah situasi apotek

terhadap apotek dan fasyankes lain di sekitarnya
2 Denah bangunan apotek dan foto ruang beserta
perlengkapannya
BANGUNAN
1 Surat yang menyatakan status kepemilikan

bangunan (foto kopi akte hak milik dan perjanjian
sewa menyewa bila bukan milik sendiri
2 Foto bangunan tampak luar dan dalam
SARANA
84
1 Daftar sarana, prasarana dan peralatan apotek
2 Daftar kepustakaan wajib apotek (Peraturan

perundangan bidang farmasi yang berlaku,
Farmakope Indonesia edisi terbaru, ISO edisi
terbaru, MIMS edisi terbaru)
SDM
1 Daftar ketenagaan apotek
2 Ijazah Apoteker yang dilegalisir / Asli
3 Surat Keterangan rekomendasi organisasi dan

kelengkapan persyaratan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA)
4 Ijazah dan SIP Tenaga Teknis
Kefarmasian/tenaga lainnya yang bekerja di
apotek yang dilegalisir / asli
5 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Tenaga
Teknis Kefarmasian (PAFI Cabang Jepara)
SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian;
MEKANISME b. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
DAN OSS dengan melengkapi persyaratannya;
PROSEDUR c. Front Office meneliti kelengkapan berkas permohonan
dan mengirimkan permohonan kepada Admin OPD;
menerbitkan Sertifikat Standar Apotek dan
meneruskan permohonan kepada backoffice;
e. Backoffice meneliti permohonan dan mengecek draft SK
dan meneruskan kepada Verifikator 1;
i. Pemohon bisa mencetak izin melalui aplikasi OSS.
3 JANGKA
WAKTU 9 (sembilan) hari setelah berkas lengkap di upload
PELAYANAN/ melalui aplikasi OSS
PENYELESAIAN
5 PRODUK Sertifikat Standar Apotek
PELAYANAN
85
6 PENANGANAN a.Datang/ hadir dan mengisi form pengaduan dan
MASUKAN
c. Melalui E-mail : dinkeskabjepara@yahoo.go.id
d. Telp. : (0291) 591427
i. Twitter : @dinkeskabjepara
86
STANDAR PELAYANAN
SERTIFIKAT STANDAR TOKO OBAT

Pelayanan Publik;
c. Peraturan Bupati Jepara Nomor 93 Tahun 2021 tentang
Jepara;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011
Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
e. Surat Edaran Nomor HK. 02.02/MENKES/24/2017
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
berbasis Risiko Sektor Kesehatan, khususnya untuk
Sektor Usaha Toko Obat
NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN I IZIN BARU (Berkas di Upload di Aplikasi OSS)
PELAYANAN A Self Assesment
Administrasi
perihal pengajuan perizinan baru
2 KTP Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih
berlaku
3 Surat Keterangan domisili/bertempat tinggal di
wilayah Kabupaten Jepara (bila dari luar wilayah
Kabupaten Jepara)
87
4 Surat Pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian
untuk bertempat tinggal secara nyata di wilayah
Kabupaten Jepara
5 Nomor Pokok Wajib Pajak Pemilik Modal dan atau
Tenaga Teknis Kefarmasian/
6 Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir
/asli
7 Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) yang dilegalisir / asli
8 Surat Keterangan kelengkapan persyaratan Surat
Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
9 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Tenaga
Teknis Kefarmasian (PAFI Cabang Jepara)
10 Denah lokasi dan denah situasi Pedagang eceran
obat terhadap Pedagang eceran obat dan
fasyankes lain di sekitarnya
11 Denah bangunan Pedagang eceran obat dan foto
ruang beserta perlengkapannya
12 Surat yang menyatakan status kepemilikan
bangunan (foto kopi akte hak milik dan perjanjian
sewa menyewa bila bukan milik sendiri
13 Daftar sarana, prasarana dan peralatan Pedagang
eceran obat
14 Daftar ketenagaan
15 Foto kopi akte perjanjian kerjasama / Notaris (bila

ada pemilik modal)
16 Surat Pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian dan
Pemilik Modal bahwa tidak terlibat pelanggaran
peraturan perundang-undangan di bidang obat
17 Surat pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian
bersedia menjadi penanggungjawab
19 Surat pernyataan pengelolaan limbah
20 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
II PERPANJANGAN IZIN
perihal perpanjangan izin
2 Surat Izin lama (Surat Izin Lama diserahkan
setelah diterbitkan Surat Izin Baru)
3 Dokumen lainnya sesuai Pengajuan izin Baru
88
III PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB
perihal pergantian Penanggung jawab
2 Surat pengunduran diri Tenaga Teknis
Kefarmasian Lama yang disetujui oleh Pemilik
Modal
3 Surat Izin lama (Surat Izin Lama diserahkan
setelah diterbitkan Surat Izin Baru)
4 Surat Kesepakatan penghentian kerjasama
Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Modal
(bila ada Pemilik Modal)
MEKANISME b. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi
DAN OSS dengan melengkapi persyaratannya
PROSEDUR
c. Front Office meneliti kelengkapan berkas permohonan
dan mengirimkan permohonan kepada Admin OPD
menerbitkan Sertifikat Standar Toko Obat dan
meneruskan permohonan kepada backoffice
e. Backoffice meneliti permohonan dan mengecek draft SK
dan meneruskan kepada Verifikator 1
h. Kepala DPMPTSP menerbitkan izin /Pemohon
mencetak izin melalui aplikasi OSS
3 JANGKA
WAKTU 9 (sembilan) hari setelah berkas lengkap di upload melalui
PELAYANAN/ aplikasi OSS
PENYELESAIAN
5 PRODUK Sertifikat Standar Toko Obat
PELAYANAN
MASUKAN
c. Melalui E-mail : dinkeskabjepara@yahoo.go.id
d. Telp. : (0291) 591427
89
90
STANDAR PELAYANAN
IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

Pelayanan Publik;
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko;
c. Permenpan & RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang
d. Peraturan Bupati Jepara Nomor Tahun 2022
Tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan
kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jepara;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1267/MENKES/SK/XII/2004 tentang
Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
NO KOMPONEN URAIAN
PELAYANAN a. Fotokopi Peraturan Bupati Jepara tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Jepara yang
menerangkan keberadaan Labkesda;
b. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan
(IMB)
c. Fotokopi NPWP (Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara)
d. Fotokopi Izin Operasional Laboratorium
yang masih berlaku
e. Surat pernyataan kesediaan mengikuti
Program Pemantapan Mutu
f. Daftar Tarif (sesuai Perda) dan Jenis
Layanan.
g. Daftar Sarana dan Prasarana
h. Denah Lokasi dan Denah Ruang
i. Data Tenaga/Pegawai
91
2. Persyaratan Perpanjangan
a. Surat Permohonan
b. Dokumen Izin Operasional Laboratorium
yang masih berlaku
c. Self assessment paling sedikit terdiri atas
sarana, prasarana, peralatan, sumber daya
manusia, dan pelayanan
3. Izin Perubahan
a. Surat Permohonan
b. Dokumen Izin Operasional Laboratorium
yang masih berlaku
c. Surat pernyataan penggantian badan
hukum, nama Laboratorium Kesehatan,
kepemilikan modal, jenis pelayanan,
klasifikasi pelayanan, dan/atau alamat
Laboratorium Kesehatan, yang
ditandatangani pemilik Laboratorium
Kesehatan; dan/atau
d. Dokumen Perubahan NIB
Dokumen Profil Laboratorium Kesehatan
paling sedikit memuat:
a. Visi dan Misi
b. Surat pernyataan waktu penyelenggaraan
laboratorium
c. Surat Pernyataan nama dan alamat
laboratorium
d. Surat pernyataan komitmen laboratorium
untuk memenuhi standar fasilitas
laboratorium beserta standar pelayanan
sesuai dengan klasifikasi
e. Surat pernyataan komitmen melakukan
registrasi minimal 1 (satu) kali dalam
setahun dan pelaporan sesuai dengan
undangan
f. Surat pernyataan melakukan
perpanjangan izin paling lambat 6 (enam)
bulan sebelum izin berakhir
g. Daftar sarana, prasaranan, peralatan,
sumber daya manusia dan prosedur.
2 SARANA PRASARANA Bangunan laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota harus mernpunyai tata ruang
yang baik, sesuai dengan alur pelayanan yang
dilakukan dan memiliki tata ruang dalam jumlah
92
yang cukup, sesuai dengan jenis kelengkapan
yang diperlukan.
Persyaratan minimal sarana prasarana :
1. Gedung
2. Tata Ruang
a. Ruang tunggu : 6 m²
b. Ruang pemeriksaan / pengambilan
spesimen : 12 m²
c. Ruang pemeriksaan teknis*) masing-
masing : 20 m²
d. Ruang sterilisasi media/reagensia : 20 m²
e. Ruang administrasi dan pengambilan hasil
: 6 m²
f. Ruang cuci : 4 m²
g. WC (Petugas dan pasien) @ 5m² : 10 m²
3. Penerangan/lampu : 5 watt/m²
4. Daya Listrik : 5,5 KVA
5. Ventilasi : 1/3 x luas lantai atau AC 1 PK/20
m²
6. Air mengalir/bersih : 50 L/karyawan/hari
7. Tempat penampungan dan pengolahan
limbah cair
8. Tempat penampungan dan pengolahan
sederhana limbah padat
9. Generator : sesuai daya listrik
*)pemeriksaan patologi, imunologi,
mikrobiologi, kimia lingkungan dan
toksikologi
Persyaratan lain yang perlu diperhatikan :
1. Ruangan mudah dibersihkan.
2. Permukaan meja pemeriksaan tidak tembus
air, tahan asam alkali dan larutan organic.
3. Koridor dan lantai harus bersih.
4. Apabila belum dapat mengolah limbah
sendiri, agar memanfaatkan / bekerjasama
dengan instansi yang telah memiliki instalasi
pengolah limbah.
persyaratannya
kepada Admin OPD
93

SK Penetapan Standar Pelayanan DKK No 166 Tahun 2022-20221110083827

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Standar Pelayanan DKK No 166 Tahun 2022-20221110083827

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran II

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS

DASAR HUKUM 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

DASAR HUKUM a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

b. Pelayanan Radiologi Klinik Madya

d. Pelayanan Radiologi Klinik Paripurna

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

1 PERSYARATAN 2. Persyaratan Umum

2. Peralatan dan Bahan Habis Pakai

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

C. Persyaratan Perubahan Perizinan Berusaha

D. Persyaratan Khusus Usah

2 SARANA PRASANA A. SARANA

3 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi yang

4 JANGKA WAKTU 25 hari

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

2. Persyaratan perpanjangan sertifikat

2 SISTEM, a. Pemohon mengambil nomor antrian (bagi yang

3 JANGKA WAKTU 28 hari

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

d. Persyaratan Khusus Usaha:

c. Ruang Lensa Kontak

4 JANGKA WAKTU 3 hari + 14 hari

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

h. Tukang Gigi dilarang :

DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

1 PERSYARATAN PERSYARATAN UMUM USAHA

PERSYARATAN KHUSUS USAHA

2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengambil nomor antrian

3 JANGKA WAKTU 3 hari + (20) Hari

DASAR HUKUM a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

1 PERSYARATAN a. PERSYARATAN UMUM USAHA

PERSYARATAN KHUSUS USAHA

2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengambil nomor antrian

DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan

1 PERSYARATAN a. Memiliki NIB (Nomor Induk Berusaha)

2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi

DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi OSS

3 JANGKA WAKTU 14 hari (dari pengajuan dokumen)

5 PRODUK PELAYANAN Rekomendasi Dinas Kesehatan

DASAR HUKUM a. Undang –undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan

2 SISTEM, MEKANISME a. Pemohon mengajukan permohonan melalui Aplikasi

3 JANGKA WAKTU 14 hari ( dari pengajuan dokumen)

5 PRODUK PELAYANAN Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga

DASAR g. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

4 Surat Keterangan domisili/bertempat tinggal di

14 Bukti akta pendirian PT/PT Perseorangan

1 Denah lokasi apotek dan denah situasi apotek

1 Surat yang menyatakan status kepemilikan

2 Daftar kepustakaan wajib apotek (Peraturan

1 Daftar ketenagaan apotek

2 Ijazah Apoteker yang dilegalisir / Asli

3 Surat Keterangan rekomendasi organisasi dan

DASAR a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

15 Foto kopi akte perjanjian kerjasama / Notaris (bila

20 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar