SK Standar Pelayanan PM Dyh 1 Tahun 2022

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445.4 / 007 / ADM / SK / 2022 / 16.46
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I
TAHUN 2022

Jl. Jendral Soedirman Nomor 97 Sindangangu Dayeuhluhur Telepon. 08112345921
Email : pusk.dayeuhluhur1@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN CILACAP
Jalan Jendral Soedirman Nomor 97 Sindanglangu Telepon 08112345921
Email : pusk.dayeuhluhur1@gmail.com
DAYEUHLUHUR
Kode Pos. 53266
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

NOMOR : 445.4 / 007 / ADM / SK / 2022 / 16.46
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
TAHUN 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran
kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud
huruf a, maka perlu ditetapkan Standar Pelayanan untuk
seluruh jenis pelayanan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Dayeuhluhur I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014, tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan
Standar Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 Tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN UPTD
PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I TAHUN 2022
KESATU Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I

meliputi ruang lingkup pelayanan :
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Gizi
6. Pelayanan Persalinan/PONED
7. Pelayanan Rawat Inap
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Penyakit Menular (TB Paru, Kusta)
10. Pelayanan Kefarmasian
11. Pelayanan Prolanis
12. Pelayanan Imunisasi
13. Pelayanan MTBM/MTBS
14. Pelayanan Konseling dan Klinik Sanitasi
15. Pelayanan Rujukan dan Ambulance
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
1. Pelayanan Promosi Kesehatan Termasuk UKS/M
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan.
3. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
4. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia / Lansia (Senja
Bahagia).
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana
dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh
pemimpin penyelenggara, aparat pengawas dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini dibuat sebagai pengganti Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I Nomor :
445.4/043/SK/2021/16.46 tentang Penetapan Standar Pelayanan
UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I Tahun 2021 yang dinyatakan
sudah tidak berlaku.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Dayeuhluhur
Pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR I
FERI SULISTYA AFRIANTO

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I
NOMOR : 445.4/007/ADM/SK/2022/16.46
TANGGAL : 05 Januari 2022
1. STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Pemeriksaan Umum
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 112, tambahan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahuan 2012 Tentang
Pelaksaanan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada SPM Bidang
Kesehatan;
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap;
2. Persyaratan 1. Pasien lama membawa kartu berobat;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS, KCS );
3. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
4. Kartu Keluarga ( KK );
5. Rekam Medis Pasien yang sudah diisi identitasnya.
3. Sistem, 2. Klien/pasien/pelanggan mengambil nomor antrian;
Mekanisme, dan 3. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai dengan
Prosedur nomor antrian;
4. Petugas pendaftaran memanggil klien dan menanyakan
identitas, kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat
untuk klien lama;
5. Petugas mencarikan Rekam Medis sesuai nomor
Rekam Medis Klien dan mengajntarkan ke ruang
pemeriksaan umum;
6. Perawat memanggil nama dan alamat klien;
7. Perawat memeriksa tanda – tanda vital;
8. Dokter menganamnesis dan memeriksa dan menuliskan
hasilnya di Rekam Medis sesuai dengan tujuan
pemeriksaan seperti Surat Keterangan Dokter, Rujukan
Rumah Sakit, Rujukan Laboratorium;
NO. KOMPONEN URAIAN
9. Dokter memberikan terapi dan menuliskannya di lembar
Rekam medis dan kertas resep;
10. Dokter memberikan resep kepada klien untuk
diserahkan ke ruang pelayanan obat.
4. Jangka waktu - Tanpa tindakan : 10 menit
penyelesaian - Dengan tindakan : 30 menit
pelayanan
5. Biaya/tarif 1. Klien umum tarif pendaftaran sebesar Rp. 10.000,-;
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis;
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda Nomor 86 tahun
2020.
6. Produk Pemeriksaan kesehatan secara umum.
pelayanan
7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan
pengaduan, prosedur :
saran dan 1. Secara Langsung;
masukan 2. Melalui Telepon/SMS/WA ke nomor 081-123-459-21;
3. Melalui Kotak Saran;
4. Melalui Email : pusk.dayeuhluhur1@gmail.com;
5. Melalui Aplikasi SP4N LAPOR;
6. Pertemuan- pertemuan / Lintas sektor.
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
4. Papan umpan balik;
5. Jawaban langsung sesuai pengaduan.
Pengampu tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. Koordinator Penanganan Aduan (Onoh Eka S., AMK)
2. Kasubag TU (Warlem, SE)
3. Kepala Puskesmas (dr. Feri Sulistya Afrianto, MMR)
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan pemeriksaan umum;
prasarana, dan/ 2. Leaflet;
atau fasilitas 3. Meja;
4. Kurs;
5. Alat tulis;
6. Tensi meter;
7. Termometer;
8. Timer;
9. Mikrotois;
10. Timbangan berat badan;
11. Stetoskop;
12. Tempat Tidur Periksa;
13. Otoskop;
14. Senter;
15. Buku Ishihara tes;
NO. KOMPONEN URAIAN
16. Snellen card;
17. Formulir surat keterangan sakit;
18. Formulir surat keterangan sehat;
19. Formulir pemeriksaan laboratorium;
20. Formulir Informed Concent;
21. Formulir Rujukan Internal;
22. Formulir Rujukan Eksternal;
23. Tempat Sampah Medis;
24. Tempat Sampah Non Medis;
25. Safety Box.
9. Kompetensi 1. Berpenampilan menarik (senyum, salam, sapa, sopan
pelaksana dan santun);
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur;
3. Pendidikan minimal S1 Kedokteran, dan minimal D3
Keperawatan;
4. Adanya SIP dan STR dokter;
5. Adanya SIP dan STR Perawat.
10. Pengawasan Kepala UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I melakukan
internal pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap
bulannya) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel
siang dan pemantauan langsung pada saat pelayanan.
11. Jumlah Dokter sebanyak 2 orang dan perawat sebanyak 18 orang.
Pelaksana
12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan
Pelayanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur serta didukung
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang lengkap, tepat, akurat,
ramah, trampil dan sopan santun.
13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien;
keamanan dan 2. Adanya petunjuk jalur evakuasi dan titik kumpul;
keselamatan 3. Adanya Apar bila terjadi resiko kebakaran;
pelayanan. 4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan
Pemeriksaan Umum.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan Setiap
pelaksana hari, mingguan, bulanan, dan tiga bulanan.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
2. Persyaratan 1. Pasien Lama membawa kartu berobat;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS/KIS);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Rekam Medis Pasien yang sudah diisi identitasnya.
3. Sistem, 1. Klien/pasien/pelanggan mengambil nomor antrian;
Mekanisme, dan 2. Klien/pasien/pelanggan menunggu panggilan sesuai
Prosedur dengan nomor antrian;
3. Petugas Pendaftaran memanggil klien dan
menanyakan identitas, Kartu jaminan kesehatan dan
kartu berobat untuk klien lama;
4. Petugas mencarikan rekam medis dan mengantarnya
ke ruang pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
5. Petugas pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
memanggil nama dan alamat klien;
6. Petugas memeriksa tanda tanda vital;
7. Dokter melakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif
kemudian menuliskan hasilnya di rekam medik;
8. Dokter memberikan tindakan pelayanan gigi dan mulut
bagi klien yang memerlukan tindakan;
9. Dokter memberikan medikasi dan menuliskannya di
lembar rekam medik serta di kertas resep;
10. Klien yang tidak memiliki jaminan kesehatan dan
mendapatkan tindakan pelayanan gigi untuk
membayar biaya tindakan ke kasir sesuai dengan
perda yang berlaku ( Perda no. 86 tahun 2020);
11. Petugas memberikan resep kepada klien untuk di
serahkan ke ruang pelayanan obat.
4. Jangka waktu 15 menit s.d. 1 jam sesuai jenis tindakan pelayanan gigi
penyelesaian dan mulut.
5. Biaya/tarif Merujuk pada Perda No. 86 tahun 2020
6. Produk - Pencabutan gigi;
pelayanan - Penambalan gigi;
- Scaling gigi;
- Konsultasi;
NO. KOMPONEN URAIAN
- Medikasi.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
1. Koordinator Penanganan Aduan (Onoh Eka S, AMK);
2. Kepala Bagian Tata Usaha (Warlem, SE);
3. Kepala Puskesmas (dr. Feri Sulistya Afrianto, MMR).
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;
prasarana, dan/ 2. Dental Unit;
atau fasilitas 3. Tensimeter;
4. Stetoskope;
5. Timbangan;
6. Dental Set;
7. Diagnostik set, Forcaps, Bein, Neir Beker, Ultrasnic
scaller, bak instrument, sterilisator corona, sceller
manual;
8. Wastafel, sabun cuci tangan, tissue, hand sanitizer;
9. Safetybox;
10. Meja;
11. Kursi;
12. Sampah Medis dan Non Medis;
13. Safety Box;
14. Formulir informed concent;
15. Formulir Pemeriksaan Laboratorium;
16. Exhaust;
17. Dispenser;
18. Gelas kumur;
19. Baskom stainlesteel;
20. Handuk, bantal;
21. AC;
22. Handpiece low speed;
23. Handpiece high speed.
9. Kompetensi 1. Memiliki kompetensi pendidikan minimal S1 Kedokteran
pelaksana Gigi dan D III Keperawatan Gigi;
NO. KOMPONEN URAIAN
2. Memiliki keterampilan yang kompeten pada pelayanan
kesehatan Gigi;
3. Menguasai Standar Operasional Prosedur ( SOP );
4. Memiliki surat ijin praktek (SIP) dan STR untuk Dokter
Gigi dan Perawat Gigi.
bulannya) dan kegiatan apel pagi atau meeting staf dan
pemantauan langsung harian.
11. Jumlah - Dokter gigi : 1 orang
Pelaksana - Perawat Gigi : 1 orang
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, trampil dan
sopan santun.
keamanan dan 2. Adanya jalur evakuasi;
keselamatan 3. Adanya APAR;
pelayanan. 4. Adanya Standar Operasional Prosedur pelayanan
kesehatan gigi dan mulut;
5. Kursi periksa gigi dan alat-alat kesehatan gigi sesuai
standar;
6. Adanya exhaustpan untuk menjaga aliran udara.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini setiap hari,
pelaksana mingguan, bulanan dan tribulanan
Jenis Pelayanan : Pelayanan KIA/KB
a. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC)
b. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Nifas (PNC)
c. Pelayanan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
e. Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
2. Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS / KIS );
3. Pasien lama membawa kartu berobat;
4. Buku KIA bagi klien ibu hamil dan ibu nifas;
5. Kartu Akseptor KB bagi peserta KB;
6. Rekam Medis pasien yang sudah di isi identitasnya;
3. Sistem, 1. Klien / pasien / pelanggan mengambil nomor antrian
Prosedur nomor antrian ;
3. Petugas pendaftaran memanggil klien dan
menanyakan identitas, kartu jaminan kesehatan dan
4. Petugas mencarikan nomor Rekam Medik dan
mengantarkan ke poli KIA/KB ;
5. Petugas poli KIA / KB memanggil nama dan alamat
klien ;
6. Petugas poli KIA / KB melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan melakukan analisa sesuai
dengan keluhan klien
7. Petugas poli KIA / KB melakukan kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain (analis laboratorium, dokter,
petugas gizi ) sesuai dengan keluhan klien
8. Petugas poli KIA / KB melakukan penatalaksanaan
sesuai dengan kebutuhan klien (pelayanan
kontrasepsi, terapi, imunisasi, konseling dan rujukan)
9. Petugas poli KIA / KB melakukan pencatatan semua

hasil pelayanan pada buku register pelayanan dan
Rekam Medis klien untuk dikembalikan ke pendaftaran
10. Petugas poli KIA / KB memberikan surat keterangan
sesuai hasil pemeriksaan yang dibutuhkan klien (calon
pengantin)
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien (lengkap, tepat dan akurat).
penyelesaian a. Tanpa kolaborasi dan tindakan 10 menit
b. Dengan kolaborasi dan tindakan 30 menit (Pemasangan
Implant, pemasangan IUD, pemeriksaan ibu hamil dan
calon pengantin dengan laboratorium)
5. Biaya/tarif 1. Klien umum tarif pendaftran Rp.10.000
NO. KOMPONEN URAIAN
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis
2020.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan pelayanan KIA/KB :
a. Pelayanan ANC sesuai standar
b. Pelayanan PNC sesuai standar
c. Pelayanan KB sesuai standar
d. Pelayanan dan Konseling Reproduksi sesuai standar
e. Surat keterangan sehat calon pengantin
saran dan 1. Secara Langsung.
masukan 2. HP/SMS/WA 08112345921.
3. Kotak Saran
4. Melaui email pusk.dayeuhluhur1@gmail.com
5. Melalui aplikasi SP4N LAPOR
adalah :
1. Verifikasi aduan.
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
4. Papan umpan balik.
adalah :
2. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha (Warlem, SE)
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan poli KIA/KB;
4. Kursi;
5. Ranjang Periksa;
6. Gynaecolog Bed;
7. Alat tulis, Buku Register;
8. Buku KIA, Kartu Akseptor, KMS Calon Pengantin;
9. Tensi meter;
10. Stetoskop
11. Termometer;
12. Timer;
13. Senter;
14. Alat pengukur antropometri (Mikrotois, Timbangan BB)
15. Pil KB, Obat injeksi KB dan spuit, kapas alkohol;
16. Alat kontrasepsi MKJP (IUD dan Implant);
17. ANC KIT (pita LILA, Metlin, Doppler);
18. Instrument pemasangan dan aff IUD;
NO. KOMPONEN URAIAN
19. Instrumen pemasangan dan aff Implant;
20. Kit pelayanan imunisasi;
21. Formulir surat keterangan cuti melahirkan;
22. Formulir surat keterangan sehat calon pengantin;
23. Formulir surat keterangan bimbingan dan konseling
calon pengantin;
3. Pendidikan minimal D3 Kebidanan;
4. Memiliki SIKB dan STR bidan;
siang;
11. Jumlah Bidan sebanyak 24 orang.
Pelaksana
dengan perilaku pelayanan yang lengkap, tepat ,akurat
,ramah, trampil dan sopan santun.
13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien.
keamanan dan 2. Adanya jalur evakuasi / titik kumpul;
keselamatan 3. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan Poli
pelayanan. KIA/KB
4. Adanya Apar bila terjadi kebakaran.
5. Ada ruang laktasi
Jenis Pelayanan : Pelayanan Gawat Darurat
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS )
5. Rekam Medik pasien yang sudah di isi identitasnya;
3. Sistem, 1. Klien memasuki Ruang Gawat Darurat;
Mekanisme, dan 2. Petugas melakukan triase atau mengidentifikasi
Prosedur pasien berdasarkan prioritas penanganan;
3. Petugas mempersilahkan keluarga klien untuk
melakukan pendaftaran;
4. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD );
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien;
6. Petugas mempersiapkan alat – alat yang dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan pasien;
7. Petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS;
8. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan
bila terjadi sumbatan jalan nafas;
9. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak
terganggu, apabila terjadi gangguan, petugas
memberikan bantuan pernafasan;
10. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada
perdarahan, petugas melakukan tindakan untuk
menghentikan perdarahan;
11. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda
kekurangan cairan pada pasien,
12. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien;
13. Petugas melakukan Resusitasi Jantung Paru jika
terjadi henti jantung;
14. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam
kondisi stabil;
15. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu apabila diperlukan;
16. Petugas mencatat kegiatan di dalam rekam medis
pasien;
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat)
penyelesaian maksimal 15 menit.
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perbup nomor 86 tahun
NO. KOMPONEN URAIAN
2020.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar
pelayanan Pelayanan Ruang Gawat Darurat (RGD).
3. Kotak Saran
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan Gawat Darurat;
prasarana, dan/ 2. Meja;
atau fasilitas 3. Kursi;
4. Alat tulis
5. Komputer
6. Printer
7. APD
8. Tensi meter manual dan digital;
9. Termogun;
11. Obat injek dan spuit, alkohol sweb;
12. Stetoskop;
14. Senter;
15. Emergency Kit/Trolly Emergency;
16. Bedah Minor Set;
17. Bisturi;
18. Kateter, Urin bag;
19. Jeli;
20. Mesin EKG
21. Bahan Pakai Habis ;
22. Tabung Oksigen beserta kanul;
23. Kursi Roda;
24. Troli tindakan;
25. Standar Infus;
NO. KOMPONEN URAIAN
26. Wastafel;
27. Ambubag;
28. Infuset;
29. Nebulizer;
30. IV Chathether;
31. Face Mask;
32. Suchtion;
33. Neckcollar;
34. Formulir status pasien;
35. Formulir rujukan internal;
36. Formulir rujukan;
37. Formulir pemeriksaan laborat;
pelaksana dan santun)
3. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
4. Pernah Mengikuti PPGD/BTCLS/ACLS
siang;
11. Jumlah Perawat sebanyak 8 orang.
Pelaksana
keamanan dan 2. Adanya Jalur Evakuasi;
keselamatan 3. Adanya Alat Pemadam Api Ringan (APAR);
Gawat Darurat.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Gizi
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS , KIS );
3. Sistem, 1. Petugas menerima Rekam Medis pasien dan surat
Mekanisme, dan rujukan internal dari ruangan lain yang merujuk;
Prosedur 2. Petugas melihat riwayat penyakit pasien dan diagnosis
dari Rekam Medis pasien;
3. Petugas melakukan anamnesa untuk menggali
informasi mengenai pola asupan nutrisi pasien;
4. Petugas memberikan konseling mengenai status gizi,
dan penjelasan tentang diet berdasarkan kebutuhan
pasien;
5. Petugas melakukan konfirmasi materi konseling pada
pasien, sejauh mana pasien memahami materi yang
disampaikan;
6. Petugas menjelaskan kembali hal yang belum
dimengerti pasien;
7. Petugas mengakhiri konseling
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat)
penyelesaian maksimal 15 menit
3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 86 tahun
2020.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan konseling sesuai dengan
pelayanan standar pelayanan.

3. Kotak Saran
NO. KOMPONEN URAIAN
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan konseling Gizi;

atau fasilitas 3. Lembar Balik;
4. Food Model;
5. Alat Ukur Antropometri (Timbangan BB, Microtoice, Pita
LILA, Metlin);
6. Meja;
7. Kursi;
8. Alat tulis;
2. Memiliki kemampuan komunikasi efektif
3. Menguasai Standar Operasional Prosedur Pelayanan
Gizi;
4. Pendidikan minimal D3 Gizi;
5. Adanya SIP dan STR petugas gizi;
bulan) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang
dan pemantauan langsung pada saat pelayanan
11. Jumlah Petugas Gizi 1 orang
Pelaksana
keselamatan 3. Adanya Apar bila terjadi risiko kebakaran
pelayanan. 4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan Gizi
Jenis Pelayanan : Pelayanan Persalinan/PONED
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
2. Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS/KIS, Jampersal)
3. Pasien Lama membawa kartu berobat
4. Buku KIA
5. Rekam Medik Pasien yang sudah diisi Identitasnya
3. Sistem, 1. Pasien datang dengan didampingi oleh bidan desa
Mekanisme, dan atau bidan pengampu
Prosedur 2. Pasien langsung diterima petugas dan masuk ke
ruang IGD Poned
3. Petugas mempersilakan keluarga pasien untuk
melakukan pendaftaran
4. Petugas menggunakan APD lengkap
5. Petugas melakukan persiapan alat, obat dan pasien
6. Petugas melakukan anamnesa, baik secara auto atau
allo anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
obstetri sesuai keadaan pasien:
a. Anamnesa :
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat kehamilan
4) Riwayat penyakit yang diderita
b. Pemeriksaan :
1) Pemeriksaan fisik (Keadaan umum,
kesadaran, tanda-tanda vital, antropometri)
2) Pemeriksaan Obstetri :
NO. KOMPONEN URAIAN
a) Inspeksi :
Petugas melakukan pengamatan keadaan
fisik pasien head to toe
b) Palpasi:
Petugas melakukan pemeriksaan abdomen
dengan teknik Leopold I - IV
c) Auskultasi:
Petugas melakukan pemeriksaan DJJ
d) Petugas menghitung his dalam 10 menit
(frekuensi, durasi dan kekuatan)
e) Pemeriksaan dalam (VT):
Petugas melakukan pemeriksaan dalam
sesuai standar
7. Petugas memberitahu hasil pemeriksaaan kepada
pasien dan keluarga
8. Petugas melakukan analisa berdasarkan hasil
pemeriksaan
9. Petugas melakukan pencatatan semua hasil
pemeriksaan pada rekam medis pasien
10. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter jaga
dan petugas laboratorium
11. Petugas melakukan penatalaksanaan sesuai
kebutuhan pasien:
1) Pasien dengan resiko tinggi :
a) Petugas melakukan informed consent pada
keluarga
b) Petugas melakukan persiapan pra rujukan
c) Petugas melakukan rujukan dengan
pendampingan sesuai standar
2) Pasien tanpa resiko:
a) Inpartu kala I fase laten
Petugas melakukan pemantauan keadaan ibu
dan janin serta kemajuan persalinan dan
mencatat pada lembar observasi
b) Inpartu Kala I fase aktif
(1) Petugas melakukan pemantauan keadaan
ibu dan janin serta kemajuan persalinan
dan mencatat pada lembar partograf
(2) Petugas melakukan analisa kemajuan
persalinan dari lembar partograf dan
melakukan pengambilan keputusan
(3) Petugas melakukan penatalaksanaan
sesuai keadaan pasien
c) Inpartu Kala II
(1) Petugas memastikan pembukaan lengkap
(2) Petugas memastikan kelengkapan alat dan
obat
(3) Petugas melakukan pertolongan persalinan
NO. KOMPONEN URAIAN
sesuai standar APN
d) Inpartu Kala III
Petugas melakukan manajemen aktif kala III
e) Inpartu Kala IV
Petugas melakukan pemantauan Keadaan
umum, Tanda vital, tinggi fundus uteri,
Kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan
12. Petugas melakukan pemantauan ibu nifas dan bayi
sesuai standar Permenkes yaitu minimal 24 jam
13. Petugas memberitahukan rincian biaya jika pasien
tidak mempunyai jaminan kesehatan
14. Petugas memulangkan pasien sesuai advis dokter
15. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
lengkap
4. Jangka waktu a. Ibu bersalin dengan resiko tinggi, persiapan pra
penyelesaian rujukan sesegera mungkin, maksimal 15 menit
b. Ibu bersalin tanpa resiko :
Ibu bersalin anak I maksimal 20 jam (dari kala I
sampai partus)
Ibu bersalin anak II dst maksimal 16 jam (dari kala I
sampai partus)
Persalinan normal Rp. 700.000,-
Persalinan dengan penyulit Rp. 950.000,-
Penanganan pra rujukan Rp. 150.000,-
6. Produk a. Pasien resiko tinggi mendapatkan rujukan sesuai
pelayanan standar
b. Pasien tidak beresiko mendapatkan pertolongan
persalinan sesuai standar
c. Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan BBL sesuai
standar
9. Kotak Saran
adalah :
7. Mediasi.
8. Kunjungan rumah.
adalah :
NO. KOMPONEN URAIAN
8. Sarana dan 1. Ruang Partus;
prasarana, dan/ 2. Ruang Nifas;
atau fasilitas 3. IGD PONED;
4. Partus set;
5. Hecting Set;
6. Perdarahan kit;
7. Resusitasi kit;
8. Box maternal emergency untuk rujukan;
9. Box Neonatal emergency untuk rujukan;
10. Meja resusitasi;
11. Infarmed warmer;
12. PPI kit;
13. Tensimeter;
14. Stetoskope;
15. Timbangan + Tinggi Badan;
16. Timbangan Baby;
17. Dopler;
18. Metline;
19. Sterilisator;
20. Safetybox;
21. Standar Infus;
22. Infus set;
23. Waskom;
24. Timbangan Bayi;
25. Incubator;
26. Meja bayi;
27. Gynbed;
28. Trolly alat;
29. Lampu sorot;
30. Oksigen;
31. Kanula Oksigen dewasa dan neonatal;
32. Obat obatan emergency;
33. Spuit;
34. Kateter;
35. Wastafel;
36. Kamar mandi;
37. Meja pasien;
38. Kursi pasien;
39. BPH (Barang Pakai Habis);
40. Komputer;
41. Printer;
42. ATK
9. Kompetensi 1. Memiliki penampilan menarik, ramah dan sikap empati
pelaksana terhadap pasien
2. Memiliki kompetensi pendidikan minimal D III
NO. KOMPONEN URAIAN
Kebidanan
Kebidanan
4. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin
Kerja Bidan (SIKB).
5. Menguasai Standar Operasional Prosedur ( SOP )
6. Memiliki kemampuan kerjasama tim.
7. Memiliki kemampuan komunikasi efektif
10. Pengawasan Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulan) dan kegiatan
apel pagi atau meeting staf
11. Jumlah Petugas Pelayanan PONED ( 14 orang ) dan bidan di desa
Pelaksana 9 orang
sopan santun.
13. Jaminan 1. Adanya Jalur Difabel;
keselamatan 3. Adanya APAR (Alat Pemadam Api Ringan);
pelayanan. 4. Adanya Standar Operasional Prosedur pelayanan
Persalinan.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN
Cilacap;
2. Persyaratan 1. Pasien Lama membawa kartu berobat;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS/KIS, KCS);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Rekam Medik Pasien yang sudah diisi Identitasnya;
3. Sistem, 1. Petugas menerima pasien dari rawat jalan maupun
Mekanisme, dan dari RGD (Ruang gawat Darurat)
Prosedur 2. Petugas memberitahukan keluarga untuk melakukan
pendaftaran
3. Petugas melakukan identifikasi
4. Petugas melakukan anamnesa baik auto anamnesa
maupun allo anamnesa
5. Petugas memeriksa tanda tanda vital
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan terapi
7. Petugas melakukan informed concent sebelum
memberikan tindakan
8. Petugas memberikan tindakan dan terapi sesuai
dengan advice dokter.
9. Petugas melakukan observasi dan evaluasi terhadap
kemajuan perkembangan penyakit klien
10. Petugas kolaborasi dengan dokter apabila terjadi
kegawat daruratan pada klien.
11. Petugas melakukan pendokumentasian setiap shif
petugas.
12. Dokter melakukan visite dalam waktu 1 x 24 jam.
13. Dokter memberikan advice sesuai dengan
perkembangan penyakit pasien pada saat dokter visite
hari itu.
14. Petugas jaga memberikan therafi sesuai advice dokter
pada hari itu.
15. Petugas memulangkan klien apabila advice dokter
pada hari itu klien sudah sembuh dan diperbolehkan
pulang.
16. Bagi klien yang tidak mempunyai jaminan kesehatan
klien diwajibkan membayar administrasi.
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat )
penyelesaian
6. Produk Pengobatan pasien rawat inap sesuai dengan diagnosa
pelayanan dokter.
NO. KOMPONEN URAIAN
3. Kotak Saran
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Rawat Inap;
prasarana, dan/ 2. Tempat tidur pasien;
atau fasilitas 3. Kamar mandi Pasien;
4. Ruang Jaga;
5. Rekam medic;
6. Lemari alkes;
7. Lemari obat;
8. Troly;
9. Oksigen;
10. Meja pendaftaran;
11. Meja administrasi;
12. Tempat sampah non medis;
13. Tempat sampah medis;
14. Tensimeter;
15. Stetoskop;
16. Nebulizer;
17. Standar infus;
18. Safetybox;
19. BPH medis;
20. Komputer;
21. Meja;
22. Kursi;
23. Tangga landai bagi penyandang cacat;
24. Trolly Emergency;
9. Kompetensi 1. Memiliki Kompetensi pendidikan S1 Kedokteran untuk
pelaksana Dokter
2. Memiliki kompetensi pendidikan minimal D III
Keperawatan untuk perawat, D III Gizi, D III Analis,
DIII Farmasi
3. Memiliki STR dan SIP ( Dokter )
4. Memiliki STR dan SIK Perawat, SIKTTK (Farmasi),
SIKB ( Bidan )
NO. KOMPONEN URAIAN
Rawat Inap
10. Pengawasan Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan
kegiatan apel pagi atau meeting staf
11. Jumlah Dokter 2 orang
Pelaksana Perawat 17 orang
Bidan 22 orang
Gizi 1 orang
Farmasi 2 orang
Analis Laboratorium : 2 orang
Jumlah : 47 orang
12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk
Pelayanan layanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur serta
didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat,
trampil dan sopan santun.
keselamatan 3. Adanya Alat Pemadam Api Ringan (APAR);
Rawat Inap.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Laboratorium
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN
Cilacap;
2. Persyaratan Pasien membawa surat rujukan dari ruang pemeriksaan
Pelayanan umum, Ruang KIA-KB, Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut,
Ruang Rawat Inap
3. Sistem, 1. Klien membawa formulir permohonan pemeriksaan
Mekanisme, dan dari ruang pemeriksaan umum, Ruang KIA-KB, Ruang
Prosedur Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang Rawat Inap;
2. Klien mengambil nomor antrian laboratorium di loket;
3. Klien menunggu panggilan dari petugas laboratorium
sesuai dengan nomor antrian;
4. Klien dipanggil masuk ke ruang laboratorium dengan
menunjukan nomor antrian dan blangko
permohononan pemeriksaan laboratorium;
5. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan dan biaya yang harus dibayarkan
(jika ada);
6. Klien mendapatkan tidakan pemeriksaan sesuai
dengan blangko permohonan pemeriksaan
laboratorium dan biaya yang harus dibayar (jika ada);
7. Klien diminta menunggu hasil laboratorium di ruang
tunggu;
8. Jika hasil pemeriksaan laboratorium sudah selesai,
klien dipanggil untuk memberitahukan hasil
pemeriksaan;
9. Petugas meminta klien untuk kembali ke ruang
pemeriksaan umum, Ruang KIA-KB, Ruang
Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang Rawat Inap untuk
terapi selanjutnya;
10. Pendokumentasian (pencatatan dan pelaporan hasil
laboratorium).
4. Jangka waktu Sesuai kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan akurat )
penyelesaian
5. Biaya/tarif Sesuai Perda No. 86 tahun 2020.
6. Produk - Pemeriksaan hematologi (darah);
pelayanan - Pemeriksaan kimia darah;
- Pemeriksaan urinalisa;
- Pemeriksaan serologi;
- Pemeriksaan Bakteriologi.
pengaduan, prosedur:
NO. KOMPONEN URAIAN
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
1. Koordinator Penanganan Aduan (Onoh Eka S, AMK);
2. Kepala Bagian Tata Usaha (Warlem, SE);
3. Kepala Puskesmas (dr. Feri Sulistya Afrianto, MMR).
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan;
prasarana, dan/ 2. SOP setiap jenis tindakan;
atau fasilitas 3. Mikropipet;
4. Fotometer;
5. Reagen;
6. Kaca Preparat;
7. Centrifuge;
8. Tabung Reaksi;
9. Mikroskop;
10. Alkohol;
11. Handscoon;
12. Form hasil pemeriksaan;
13. Jas Laboratorium;
14. Wastafel;
15. Safetybox;
16. Meja;
17. Kursi;
18. Hematologi analyzer.
9. Kompetensi 1. Memiliki kompetensi pendidikan minimal D III Analis
pelaksana 2. Memiliki keterampilan yang kompeten pada pelayanan
laboratorium
4. Memiliki Surat Ijin Kerja Analis dan STR
bulannya) dan kegiatan apel pagi atau meeting staf
11. Jumlah 2 orang Analis Petugas Pelayanan Laboratorium
Pelaksana
sopan santun.
13. Jaminan 1. Pelayanan dilaksanakan sesuai Standar Operasional
NO. KOMPONEN URAIAN
keamanan dan Prosedur pelayanan Laboratorium.
keselamatan 2. Kenyamanan ruang pemeriksaan
pelayanan.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Penyakit Menular (TB Paru, Kusta)
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Pelayanan 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS , KCS );
3. Sistem, 1. Klien memijit tombol antrian untuk mengambil nomor
Mekanisme, dan antrian;
Prosedur 2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai
dengan nomor antrian ;
mengantarkan ke ruang Pelayanan TB Paru ;
5. Petugas TB memanggil nama dan alamat klien;
6. Petugas TB menganamnesa dan memeriksa dan
menuliskan hasilnya di Rekam Medis;
NO. KOMPONEN URAIAN
7. Petugas TB memberikan konseling kepada klien dan
kelurga klien;
8. Petugas TB memberikan terapi dan menuliskannya di
lembar Rekam medis dan kertas resep sesuai dengan
prosedur pengobatan TB;
9. Petugas TB memberikan resep kepada klien untuk
diserahkan ke ruang pelayanan obat;
4. Jangka waktu Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
penyelesaian klien ( lengkap, tepat dan akurat).
2020.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar
pelayanan Pengobatan TB Paru.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan TB Paru;
prasarana, dan/ 2. leaflet;
4. Kursi;
5. Alat tulis
6. Tensi meter;
7. Termometer;
8. Timer;
9. Mikrotois
11. Obat injek dan spuit, kapas alkohol
12. Stetoskop
13. Senter
NO. KOMPONEN URAIAN
14. Formulir pemeriksaan laborat
3. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
siang;
11. Jumlah Pemegang Program TB sebanyak 1 orang.
Pelaksana
pelayanan. 4. Adanya Alat Pelindung Diri (Masker);
5. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan TB
Paru.

Jenis Pelayanan : Pelayanan Kefarmasian
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN
Cilacap;
2. Persyaratan Resep;
Pelayanan
3. Sistem, 1. Klien menyerahkan resep dari ruang pelayanan;
Mekanisme, dan 2. Petugas obat menerima resep dari klien; ;
Prosedur 3. Petugas obat membaca dan meneliti penulisan resep
oleh dokter atau petugas paramedis yang diberi
kewenangan menulis resep;
4. Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis
dalam resep;
5. Petugas obat menulis label / etiket untuk setiap obat
yang akan diberikan kepada klien isi dari lebel, nama
klien, tanggal pemberian resep, aturan minum dan
cara minum atau cara penggunaan ;
6. Petugas obat memeriksa kebenaran jenis dan jumlah
obat serta penulisan lebelnya;
7. Petugas obat memanggil klien untuk penyerahan obat;
8. Petugas obat memanggil klien untuk penyerahan obat;
9. Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian identitas
dan alamat klien sesuai yang tercantum dalam resep;
10. Petugas obat memebrikan penjelasan tentang aturan
pakai kemungkinan timbulnya efek samping serta cara
penyimpanan obatnya;
11. Petugas memberikan resep kepada klien untuk
12. Petugas obat menyerahkan obat kepada klien;
13. Petugas obat meyimpan arsip resep.
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien ( lengkap, tepat dan
penyelesaian akurat).
2020.
6. Produk Obat sesuai dengan resep dokter
pelayanan
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
NO. KOMPONEN URAIAN
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan Kefarmasian;
4. Alat tulis
5. Mortir dan stamper
6. Blender obat untuk obat puyer
7. Pot salep
8. Timbangan obat
9. Sendok obat
10. Etiket
11. Termometer Ruangan
12. Lemari Narkotik dan Psikotropik
13. Gelas Ukur
14. Wastafel
15. Plastik Obat
16. Obat oral, parental, dan topical
3. Pendidikan minimal D3 Farmasi;
4. Mempunyai SIKTTK ( Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian) dan STRTTK (Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian)
bulannya), kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
11. Jumlah 1 Orang Apoteker dan 1 orang Asisten Apoteker
Pelaksana
keamanan dan 2. Adanya Apar bila terjadi kebakaran
keselamatan 3. Adanya jalur evakuasi/titik kumpul.
pelayanan. 4. Adanya Standar Operasional Prosedur Pemberian
Obat kepada Klien dan Pelabelan.
Jenis Pelayanan : Pelayanan Prolanis
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Prosedur 2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai dengan
nomor antrian;
Rekam Medis Klien dan mengantarkan ke ruang lansia;
5. Perawat memanggil nama dan alamat klien ;
6. Perawat memeriksa tanda – tanda vital;
7. Dokter menganamnesis dan memeriksa dan
menuliskan hasilnya di Rekam Medis;
8. Dokter merujuk internal ke laboratorium untuk peserta
prolanis dengan diagnosis penyakit DM tipe II;
9. Dokter memberikan terapi dan menuliskannya di
lembar Rekam medis dan kertas resep;
10. Dokter memberikan resep kepada klien untuk
5. Biaya/tarif 1. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis
NO. KOMPONEN URAIAN
2020.
pelayanan pelayanan.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan Lansia;
4. Kursi;
5. Alat tulis
6. Tensi meter;
7. Termometer;
8. Timer;
10. Alat ukur Tinggi Badan;
11. Stetoskop;
13. Senter;
18. Safety Box;
3. Pendidikan minimal S1 Kedokteran, dan minimal D3
Keperawatan;
4. Adanya SIP dan STR dokter;
NO. KOMPONEN URAIAN
5. Adanya SIP dan STR Perawat
siang dan pemantauan langsung pada saat pelayanan
11. Jumlah Dokter sebanyak 2 orang dan perawat sebanyak 17 orang.
Pelaksana
keselamatan 3. Adanya Apar bila terjadi resiko kebakaran
PemeriksaanUmum.

Jenis Pelayanan : Pelayanan Imunisasi
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
NO. KOMPONEN URAIAN
Prosedur 2. Klien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai
dengan nomor antrian;
Rekam Medis Klien dan mengantarkan ke ruang
imunisasi;
5. Petugas memanggil nama dan alamat klien ;
6. Petugas memeriksa tanda – tanda vital;
7. Petugas melihat KMS, mencocokkan di bagian tabel
imunisasi jadwal imunisasi yang belum (untuk pasien
bayi) dan melihat rujukan internal untuk pasien capeng
yang akan vaksin Td;
8. Petugas membuat persetujuan kepada
pasien/keluarga bahwa akan dilakukan injeksi vaksin;
9. Petugas melaksanakan injeksi vaksin sesuai SOP;
10. Petugas memberikan terapi anti demam untuk
persiapan pasien jika demam;
11. Petugas mencatat semua tindakan yang dilakukan di
Rekam Medis;
12. Petugas menulis resep ;
4. Jangka waktu Sesuai dengan kebutuhan klien (cepat, tepat dan akurat).
penyelesaian
5. Biaya/tarif Merujuk pada Perda nomor 86 tahun 2020.
6. Produk Klien mendapatkan pelayanan Imunisasi sesuai dengan
pelayanan standar pelayanan.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
NO. KOMPONEN URAIAN
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan imunisasi;
4. Alat tulis;
5. Tensi meter;
6. Termometer;
7. Timer;
9. Alat ukur Tinggi Badan;
10. Stetoskop;
11. Tempat vaksin;
15. Safety Box;
3. Pendidikan minimal D3 Keperawatan atau D3
Kebidanan
4. Adanya SIPP dan STR Perawat
5. Adanya SIPB dan STR Bidan
11. Jumlah Perawat sebanyak 17 orang dan bidan 22 orang
Pelaksana
Imunisasi.
Jenis Pelayanan : Pelayanan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)/ MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
4. Buku KIA;
5. Formulir MTBM/MTBS;
3. Sistem, 1. Klien mengambil nomor antrian
untuk klien lama;
mengantarkan ke Poli MTBM/MTBS ;
6. Petugas menyiapkan format MTBM/MTBS;
7. Petugas menganamnesa, melakukan pemeriksaan fisik
lengkap, analisa dan memberikan penatalaksanaan
sesuai dengan bagan alur MTBM/MTBS;
8. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter
puskesmas jika ada indikasi yang ditemukan pada
pemeriksaan;
9. Petugas memberikan terapi rasional sesuai dengan
bagan MTBM / MTBS dan menuliskannya di lembar
Rekam medis, form MTBM/MTBS dan kertas resep;
NO. KOMPONEN URAIAN
10. Petugas memberikan pendidikan kesehatan kepada
klien mengenai cara minum obat, kapan harus
kunjungan ulang dan tanda bahaya yang mengharuskan
klien segera datang ke fasiloitas kesehatan;
penyelesaian a. Pemeriksaan tanpa kolaborasi 10 menit
b. Dengan kolaborasi 15 menit
2020.
pelayanan MTBM/MTBS
3. Kotak Saran
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan MTBM/MTBS;
prasarana, dan/ 2. Ranjang periksa;
atau fasilitas 3. Alat ukur antropometri (Microtois, Timbangan BB,
Metlin);
4. leaflet;
5. Meja;
6. Kursi;
7. Alat tulis;
8. Termometer;
9. Timer;
10. Stetoskop;
11. Senter;
12. Format MTBM/MTBS;
NO. KOMPONEN URAIAN
13. APE ( Alat Permainan Edukasi );
4. Memiliki SIKB dan STR bidan
bulan) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
Pelaksana
pelayanan. 4. Adanya Tempat bermain dan edukasi;
5. Adanya Standar Operasional Prosedur Pelayanan
MTBM/MTBS.

Jenis Pelayanan : Pelayanan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)/MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN
Cilacap;
4. Buku KIA;
5. Formulir MTBM/MTBS;
3. Sistem, 1. Klien mengambil nomor antrian
untuk klien lama;
mengantarkan ke Poli MTBM/MTBS ;
6. Petugas menyiapkan format MTBM/MTBS;
7. Petugas menganamnesa, melakukan pemeriksaan fisik
lengkap, analisa dan memberikan penatalaksanaan
sesuai dengan bagan alur MTBM/MTBS;
8. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter
puskesmas jika ada indikasi yang ditemukan pada
pemeriksaan;
9. Petugas memberikan terapi rasional sesuai dengan
bagan MTBM / MTBS dan menuliskannya di lembar
Rekam medis, form MTBM/MTBS dan kertas resep;
10. Petugas memberikan pendidikan kesehatan kepada
klien mengenai cara minum obat, kapan harus
kunjungan ulang dan tanda bahaya yang mengharuskan
klien segera datang ke fasiloitas kesehatan;
penyelesaian a. Pemeriksaan tanpa kolaborasi 10 menit
b. Dengan kolaborasi 15 menit
2020.
pelayanan MTBM/MTBS
3. Kotak Saran
NO. KOMPONEN URAIAN
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan MTBM/MTBS;
prasarana, dan/ 2. Ranjang periksa;
atau fasilitas 3. Alat ukur antropometri (Microtois, Timbangan BB,
Metlin);
4. leaflet;
5. Meja;
6. Kursi;
7. Alat tulis;
8. Termometer;
9. Timer;
10. Stetoskop;
11. Senter;
12. Format MTBM/MTBS;
13. APE ( Alat Permainan Edukasi );
4. Memiliki SIKB dan STR bidan
bulan) dan kegiatan apel pagi /meeting staf dan apel siang;
Pelaksana
pelayanan. 9. Adanya Tempat bermain dan edukasi;
NO. KOMPONEN URAIAN
MTBM/MTBS.

Jenis Pelayanan : Pelayanan Konseling Kesling
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
3. Sistem, 1. Petugas menerima Rekam Medis pasien dan surat
Mekanisme, dan rujukan internal dari ruangan lain yang merujuk;
Prosedur 2. Petugas melihat riwayat penyakit pasien dan diagnosis
dari Rekam Medis pasien;
3. Petugas memberikan konseling dan penjelasan tentang
kesling yang baik;
4. Petugas menanyakan hal yang belum dimengerti
pasien;
5. Petugas menjelaskan kembali hal yang belum
dimengerti pasien;
6. Konseling selesai

NO. KOMPONEN URAIAN
2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis;

2020.

saran dan
1. Secara Langsung;
masukan
2. Melalui Telepon/SMS/WA ke nomor 081-123-459-21;
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :

8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan konseling dan Kesling
4. Kursi;
5. Alat tuls;
3. Pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan;
4. Adanya SIP dan STR petugas kesling;
11. Jumlah Petugas Kesling 1 orang

Pelaksana

NO. KOMPONEN URAIAN


Konseling Kesling

Jenis Pelayanan : Pelayanan Rujukan Ambulance
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
3. Sistem, 1. Pasien dinyatakan harus dirujuk oleh dokter;
Mekanisme, dan 2. Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk
Prosedur termasuk inform consent dan surat rujukan;
3. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang
diperlukan selama perjalanan;
4. Petugas menghubungi sopir ambulance untuk
NO. KOMPONEN URAIAN
menyiapkan ambulanc;
5. Petugas menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa
akan mengirimkan pasien;
6. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil;
7. Petugas memindahkan pasien ke ambulance dengan
memperhatikan safety pasien;
8. Petugas mendampingi pasien menuju tempat rujukan;
9. Selama perjalanan petugas selalu mengobservasi
kondisi pasien;
10. Petugas menyerahkan pasien ke tempat rujukan;
11. Petugas pendamping rujukan melakukan serah terima
kepada petugas tempat rujukan, meliputi identitas,
riwayat penyakit dan terapi yang telah dilakukan;
12. Petugas mendokumentasikan kegiatan;
penyelesaian
5. Biaya/tarif Tarif sesuai dengan Perda nomor 86 tahun 2020.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan Ambulance langkap dengan peralatan sesuai standar
prasarana, dan/
atau fasilitas
3. Pendidikan minimal SMA untuk sopir ambulance, D3
keperawatan atau D3 Kebidanan
4. Adanya SIP dan STR perawat
NO. KOMPONEN URAIAN
5. Adanya SIP dan STR bidan
6. Pernah mengikuti bantuan hidup dasar
11. Jumlah Petugas sopir ambulance 1 orang
Pelaksana Perawat 17 orang
Bidan 22 orang
13. Jaminan 1. Adanya peralatan yang lengkap sesuai standar
keamanan dan 2. Adanya perawatan kegawat daruratan yang lengkap
keselamatan sesuai standar
pelayanan. 3. Adanya Apar bila terjadi resiko kebakaran
Rujukan

Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pelayanan Promosi
Kesehatan termasuk UKS/M
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN
Cilacap;
2. Persyaratan Fotokopi Kartu BPJS/KIS bagi yang memiliki.
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas promkes menyusun rencana kegiatan, jadwal
Mekanisme, dan penyuluhan dan media penyuluhan yang dipakai
Prosedur berdasarkan masukan dari lintas program dan lintas
sektor.
2. Petugas promkes meminta persetujuan Kepala
Puskesmas.
3. Tim Promkes melakukan persiapan pelaksanaan
kegiatan penyuluhan.
4. Tim promkes melaksanakan penyuluhan sesuai jadwal
dan kebutuhan.
5. Tim promkes menyusun notulen dan laporan
pelaksanaan kegiatan penyuluhan.
6. Petugas promkes mencatan pelaksanaan penyuluhan di
buku register penyuluhan dan melaporkan setiap bulan
ke Dinas Kesehatan
7. Jika dalam bulan berjalan terdapat permintaan
penyuluhan, makapetugas promkes akan melakukan
updateting jadwal penyuluhan.
4. Jangka waktu - Sesuai kebutuhan sekitar 2 sampai dengan 3 jam untuk
penyelesaian kegiatan di Luar Gedung
- 30 menit pelayanan di dalam gedung
5. Biaya/tarif -
6. Produk Pelayanan Promosi Kesehatan
pelayanan
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pertemuan
NO. KOMPONEN URAIAN
prasarana, dan/ 2. Materi penyuluhan
atau fasilitas 3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. ATK, Leaflet
7. White Board
3. Memiliki pengetahuan tentang kesehatan
4. Memiliki pengetahuan mengenai teknik penyuluhan
5. Mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis dengan
baik;
6. Mampu berkoordinasi dengan efektif dan efisien;
8. Mampu mengoperasikan komputer;
9. Memahami penggunaan metode penyuluhan.
10. Memiliki sertifikat jabatan fungsional penyuluhan
kesehatan masyarakat.
10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I memantau
internal atau memonitoring kegiatan yang dilaksanakan di
tempat kegiatan atau di mini lokakarya bulanan
puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya promkes, kalau berhalangan
melaksanakan kegitan bisa meminta bantuan petugas
lain yang sesuai dengan kopetensi selanjutnya
penanggung upaya promkes mengevaluasi hasil
kegiatan.
3. Sebelum mini lokakarya bulanan puskesmas
penanggung jawab upaya promkes mengadakan pra
mini lokakarya
11. Jumlah Setiap kali kegiatan penyuluhan sekitar 32 orang.
Pelaksana
12. Jaminan Diwujudkan dalam kegiatan penyuluhan yang berkualitas
Pelayanan sesuai dengan standar operasional prosedur.
13. Jaminan Keamanan dan keselamatan dalam mengikuti kegiatan
keamanan dan promosi kesehatan di jamin dilaksanakan di tempat sesuai
keselamatan dengan peruntukan (Balai Desa, Balai Dusun, Balai RT,
pelayanan. dan tempat lain sesuai kebutuhan) dan tempat-tempat yang
di tunjuk masih layak untuk di gunakan.
14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

pelaksana setiap setelah pelaksanaan kegiatan dan setiap satu bulan
sekali.
Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Pelayanan
Kesehatan Lingkungan
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Pelayanan
3. Sistem, 1. Merencanakan kegiatan melalui mini lokakarya bulanan
Mekanisme, dan puskesmas
Prosedur 2. Menentukan kegiatan yang akan di laksakan sesuai
dengan prioritas dan petunjuk teknis
3. Menyiapkan surat tugas sesuai dengan kegiatan yang
akan dilaksanakan
4. Menyiapkan sarana dan prasarana termasuk blanko,
instrumen untuk pelaksanaan kegiatan
5. Berkoordinasi dengan pihak terkait untuk
menyampaikaan maksud dan tujuan kegiatan
6. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan
yanag akan di laksakan.
7. Mencatat hasil kegitatan
8. Menjelaskan hasil kegiatan
9. Merekap hasil kegiatan
10.Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Dayruhluhur I
4. Jangka waktu 3 sampai dengan 4 jam
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk 1. Orientasi natural leader STBM
pelayanan 2. Pemicuan stop BAB sembarangan
NO. KOMPONEN URAIAN
3. Pembinaan Paska Pemicuan
4. Insfeksi sanitasi tempat-tempat umum/TPM/SAM
5. Insfeksi sanitasi TPM dan DAM
6. Verifikasi stop buang air besar sembarangan
7. Kampanye HS dan CTPS
8. Verifikasi SBS
9. Orientasi Penjamah Makanan
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan 1. Ruang Pertemuan
prasarana, dan/ 2. Materi penyuluhan
atau fasilitas 3. Alat peraga
4. Laptop
5. LCD
6. Alat tulis
7. White Board
baik;
10.Memiliki kopetensi sesuai dengan pendidikan
(sanitarian)
NO. KOMPONEN URAIAN
puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya Kesling, kalau berhalangan
penanggung upaya Kesling mengevaluasi hasil
kegiatan.
penanggung jawab upaya Kesling mengadakan pra mini
lokakarya
11. Jumlah Setiap kali kegiatan sekitar 1 sampai 5 orang.
Pelaksana
14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya Kesling di laksanakan setiap

pelaksana setelah pelaksanaan kegiatan dan setiap satu bulan sekali.

Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Pelayanan,
pencegahan, dan pengendalian penyakit
NO. KOMPONEN URAIAN

Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
NO. KOMPONEN URAIAN

Cilacap;
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas merencanakan dan menyusun jadwal
Mekanisme, dan kegiatan pemantauan pemberantasan penyakit
Prosedur menular.
2. Mensosialisasikan rencana dan jadwal yang telah
disusun dalam kegiatan lokakarya mini bulanan
3. Petugas mengkoordinasikan perlengkapan yang di
butuhkan untuk pemantauan (blanko pemantauan)
4. Petugas membentuk, tim sesuai dengan kejadian
penyakit menular yang terjadi di Puskesmas
5. Petugas mengkoordinasikan kepada petugas terkait /
Pj program untuk melakukan tindakan pencegahan
dan pemberantasan penyakit menular
6. Petugas melakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan tindakan
7. Petugas melakukan evaluasi tindakan yang sudah di
laksanakan dan menentukan tindak lanjut yang akan
di lakukan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk Kunjungan rumah / survailans untuk kasus-kasus penyakit

pelayanan menular

saran dan
1. Secara Langsung;
masukan
2. Melalui Telepon/SMS/WA ke nomor 081-123-459-21;
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
NO. KOMPONEN URAIAN

8. Sarana dan 1. Tensimeter
prasarana, dan/ 2. Stetoskop
atau fasilitas 3. Lampu Senter
4. Alat Tulis
5. Media Penyuluhan/Leaflet
6. Timbangan berat badan
7. Thermometer
5. Mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis
dengan baik;
10. Memiliki kopetensi sesuai pendidikan
(dokter,perawat,bidan)
puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya P2P, kalau berhalangan
penanggung upaya P2P mengevaluasi hasil kegiatan.
penanggung jawab upaya P2P mengadakan pra mini
lokakarya
11. Jumlah Setiap kali kegiatan penyuluhan sekitar 2 sampai 3 orang.
Pelaksana


keamanan dan P2P kesehatan di jamin dilaksanakan di tempat sesuai
NO. KOMPONEN URAIAN

sekali.

Jenis Pelayanan : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Pelayanan
keperawatan Kesehatan Masyarakat
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
Pelayanan
3. Sistem, 1. Petugas menetap data penderita yang akan di
Mekanisme, dan kunjungi
Prosedur 2. Melakukan koordiansi dengan tim perkesmas
3. Mempersiapkan alat-alat
4. Melaksanakan kunjungan rumah sesuai dengan data
sasaran yang di tentukan
5. Melaksanakn pengkajian focus, masalah yang lazim di
temukan lingkungan sekitar rumah, pendidikan dan
ekonomi
6. Melakuakn diskusi pengkajian denagn tim kesehatan
lainnya untuk merencanakan tindak lanjut
7. Melakukan asuhan keperawatan keluaraga sesuai
NO. KOMPONEN URAIAN
rencana dan kebutuhan penderita dan keluarga
8. Membuat laporan hasil perawatan kesehatan
masyarakat
9. Membuat dokumentasi kegiatan
10. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala UPT
Puskesmas
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk Kegiatan kunjungan rumah pasien dengan kasus-kasus
pelayanan resiko tinggi (rawan kesehatan) melalui pendekatan
keluarga.
adalah :
2. Mediasi;
3. Kunjungan rumah;
adalah :
8. Sarana dan 1. Tensimeter
prasarana, dan/ 2. Stetoskop
atau fasilitas 3. Lampu Senter
4. Alat Tulis
5. Media Penyuluhan/Leaflet
6. Timbangan berat badan
7. Thermometer
8. Cel Laboratorium Sederhana
5. Mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis
dengan baik;
NO. KOMPONEN URAIAN
10. Memiliki kopetensi sesuai dengan pendidikan
(dokter,perawat,bidan)
10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas memantau atau
internal memonitoring kegiatan yang dilaksanakan di tempat
kegiatan atau di mini lokakarya bulanan puskesmas.
2. Penanggung jawab upaya Perkesmas, kalau
berhalangan melaksanakan kegitan bisa meminta
bantuan petugas lain yang sesuai dengan kopetensi
selanjutnya penanggung upaya Perkesmas
mengevaluasi hasil kegiatan.
penanggung jawab upaya Perkesmas mengadakan
pra mini lokakarya
11. Jumlah Setiap kali kegiatan penyuluhan sekitar 2 sampai 3 orang.

Pelaksana

sekali.

Jenis Pelayanan : Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia/ Lansia (Senja Bahagia)
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
NO. KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Masyarakat;
Cilacap;
` Persyaratan 1. Foto kopi Kartu tanda penduduk (KTP)
Pelayanan 2. Foto kopi Kartu keluarga ( KK )
3. Foto kopi Kartu BPJS bagi peserta BPJS
3. Sistem, 1. Pendaftaran
Mekanisme, dan 2. Penimbangan dan pencatatan berat badan
Prosedur 3. Pengukuran dan pencatatan tinggi badan serta
perhitungan Indeks Masa tubuh (IMT)
4. Melakukan pemeriksaan Tekanan Darah
5. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Gula
darah, HB)
6. Memberikan pengobatan sesuai kebutahan klien
7. Melakukan kegiatan konseling (Kesehatan, Gizi dan
kesejahteraan)
4. Jangka waktu 1 (hari) sesuai jadwal kegiatan
penyelesaian
2020.
6. Produk Semua lansia terlayani
pelayanan
3. Kotak Saran
2. Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
2. Mediasi.
3. Kunjungan rumah.
adalah :
NO. KOMPONEN URAIAN
8. Sarana dan 1. Ruang pelayanan;
prasarana, dan/ 2. Banner/leaflet;
4. Kursi;
5. Tensi meter;
6. Timbangan;
7. Mikrotois;
8. Alat laboratorium sederhana;
9. Alat tulis;
baik;
6. Berkompetensi dalam bidang kesehatan (Bidan,
Perawat, Analis)
10. Pengawasan 1. Kepala Puskesmas melakukan pengawasan secara
internal periodik melalui evaluasi laporan bulanan
2. Penangung jawab kegiatan membuat laporan bulanan
setiap satubulan sekali.
11. Jumlah Perawat atau Bidan, Analis 2 (orang).
Pelaksana
sopan santun.
13. Jaminan 1. Petugas pemberi layanan membawa surat tugas dari
keamanan dan Puskesmas.
keselamatan 2. Peserta yang hadir harus mengisi daftar hadir sehingga
pelayanan. peserta benar-benar telah mendapatkan pelayanan
3. Petugas menggunakan alat pemeriksaan yang akurat
dan sudah dikalibrasi
14. Evaluasi kinerja Evaluasi penerapan pelayanan ini di lakukan sebulan sekali
pelaksana untuk selanjutnya dilakukan perbaikan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan.
KEPALA UPTD PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR I
FERI SULISTYA AFRIANTO

SK Standar Pelayanan PM Dyh 1 Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Standar Pelayanan PM Dyh 1 Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR I

KESATU Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I

KEDUA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Dayeuhluhur I

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

FERI SULISTYA AFRIANTO

9. Petugas poli KIA / KB melakukan pencatatan semua

7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan

8. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan konseling Gizi;

NO. KOMPONEN URAIAN

10. STANDAR PELAYANAN

11. STANDAR PELAYANAN

13. STANDAR PELAYANAN

14. STANDAR PELAYANAN

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

5. Biaya/tarif 1. Klien umum tarif pendaftaran sebesar Rp. 10.000,-;

2. Klien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis;

7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan

1. Koordinator Penanganan Aduan (Onoh Eka S., AMK)

11. Jumlah Petugas Kesling 1 orang

12. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

Pelayanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur serta didukung

13. Jaminan 1. Adanya jalur difabel untuk keamanan klien.

15. STANDAR PELAYANAN

16. STANDAR PELAYANAN

14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

NO. KOMPONEN URAIAN

14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya Kesling di laksanakan setiap

18. STANDAR PELAYANAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan

6. Produk Kunjungan rumah / survailans untuk kasus-kasus penyakit

7. Penanganan Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan

1. Koordinator Penanganan Aduan (Onoh Eka S., AMK)

12. Jaminan Diwujudkan dalam kegiatan penyuluhan yang berkualitas

13. Jaminan Keamanan dan keselamatan dalam mengikuti kegiatan

14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

19. STANDAR PELAYANAN

11. Jumlah Setiap kali kegiatan penyuluhan sekitar 2 sampai 3 orang.

14. Evaluasi kinerja Evaluasi terhadap upaya promosi kesehatan di laksanakan

20. STANDAR PELAYANAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS

FERI SULISTYA AFRIANTO

Anda mungkin juga menyukai