PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN

NOMOR … TAHUN 2022

TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik dan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan, sesuai dengan
asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan
guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban
berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
wajib menyusun, menetapkan dan menerapkan
Standar Pelayanan;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a serta untuk kelancaran
peningkatan pelayanan kepada masyarakat, maka
perlu menetapkan Standar Pelayanan Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Penjaringan
dengan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Penjaringan .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang -Undang Nomor 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82

Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Perubahan
Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan;

7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2017
Tentang Pedoman Penyelenggara Forum Konsultasi
Publik Di Lingkungan Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 72 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

13. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang

Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

14. Peraturan Gubernur Nomor 386 Tahun 2016 tentang

Pembentukan Oranganisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;

15. Peraturan Gubernur Nomor 185 Tahun 2017

tentang Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin;

16. Peraturan Gubernur Nomor 143 Tahun 2018 tentang

Tarif Layanan di Pusat Kesehatan Masyarakat.

17. Peraturan Gubernur Nomor 99 Tahun 2021 tentang

Tata Naskah Dinas.
 18. Keputusan Gubernur Nomor 238 Tahun 2012
tentang Penetapan Puskesmas Kecamatan
Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara
Sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Secara Penuh;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN DI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KECAMATAN
PENJARINGAN.

KESATU : Menetapkan Standar Pelayanan pada Puskesmas

Kecamatan Penjaringan yang terdiri dari :
1. Standar Pelayanan Loket Pendaftaran;
2. Standar Pelayanan Rawat Jalan;
3. Standar Pelayanan Farmasi;
4. Standar Pelayanan Laboratorium
5. Standar Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan
Sehat/ Surat Kewaspadaan Kesehatan ;
6. Standar Pelayanan Rumah Bersalin;
7. Standar Pelayanan Pembuatan Surat Kematian;
8.Standar Pelayanan Pemeriksaan KB dan IVA/Sadanis;
9.Standar Pelayanan Pembuatan Sertifikat Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin ;
10. Standar Pelayanan Kesehatan Tradisional dan
Akupuntur;
11. Standar Pelayanan Swab Rapid Antigen dan PCR
Covid19
12. Standar Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon
Jemaah Haji
13. Standar Pelayanan Kerjasama Klinik
14. Standar Pelayanan Gawat Darurat
15. Standar Pelayanan Surat Keterangan Disabilitas

Dengan rincian sebagaimana tercantum dalam

lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Penjaringan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU, wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, para pengawas/pembina, dan
 masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KETIGA : Evaluasi dan perubahan dalam penetapan dan

penerapan Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud
pada diktum KESATU dilaksanakan setahun sekali atau
sesuai kebutuhan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

KEEMPAT : Biaya untuk pelaksanaan Standar Pelayanan dalam

Keputusan Kepala Puskesmas Penjaringan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas
Penjaringan

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal … Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN,

LINDAWATI
NIP 196710301992032006

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Biro Organisasi dan Reformasi Birokrasi Setda Provinsi DKI
Jakarta
3. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Utara
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN PENJARINGAN
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG PENETAPAN
STANDAR PELAYANAN PADA
PUSKESMAS KECAMATAN
PENJARINGAN

STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

A. PENDAHULUAN
Puskesmas Kecamatan Penjaringan yang berlokasi di Jalan Teluk
Gong Raya Nomor 2 Kelurahan Pejagalan adalah Puskesmas tingkat
Kecamatan yang membawahi 6 Puskesmas Kelurahan yang berada di
wilayah Kecamatan Penjaringan dan memberikan pembinaan serta
pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat khususnya penduduk
Kecamatan Penjaringan serta seluruh lapisan masyarakat pada umumnya.
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas Kecamatan
Penjaringan meliputi Pelayanan Administrasi Manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan, antara lain
dengan melakukan upaya Promotif, Preventif, Kuratif (Pengobatan).
Dengan semakin berkembangnya jumlah dan jenis pelayanan
kesehatan dan semakin beragamnya tuntutan dari masyarakat saat ini
dan di masa yang akan datang, maka Puskesmas Kecamatan Penjaringan
selalu berusaha untuk dapat memenuhi kriteria mutu pelayanan
kesehatan yang baik dengan selalu meningkatkan sarana, prasarana serta
kinerja sumber daya manusia.

I. Dasar Hukum

Penyelenggaraan operasional pelayanan pada Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Penjaringan berdasarkan pada :
1. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
2. Peraturan Gubernur Nomor 386 Tahun 2016 tentang Pembentukan
Oranganisasi Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Gubernur Nomor 185 Tahun 2017 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin;
4. Peraturan Gubernur Nomor 143 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan di
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Keputusan Gubernur Nomor 238 Tahun 2012 tentang Penetapan
Puskesmas Kecamatan Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara
 Sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan Yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;

II. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas

Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas yang dimiliki oleh Puskesmas

Kecamatan Penjaringan adalah sebagai berikut :
1. Gedung perkantoran;
2. Ruang tunggu;
3. Ruang laktasi;
4. Ruang pimpinan;
5. Ruang kerja
6. Ruang pertemuan/aula;
7. Mushola;
8. Toilet;
9. CCTV;
10. Wifi;
11. Mobil Ambulans ;
12. Mobil Operasional;
13. Halaman Parkir;
14. Ruang bermain anak;
15. Meja dan Kursi;

III. Kompetensi Pelaksana

Sumber Daya Manusia pada Puskesmas Kecamatan Penjaringan

dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat memerlukan kompe-
tensi tertentu sehingga dapat melaksanakan pelayanan secara optimal.
Keberhasilan pelayanan didasarkan pada kompetensi yang dibutuhkan/
sesuai dengan tugas masing masing sebagai berikut :

No Jabatan Jenjang Pelatihan

. Pendidikan
1. Kepala Puskesmas S2 1. Pelatihan Manajemen
Puskesmas
2. Pelatihan Barang dan
Jasa
3. Diklat Komunikasi
Publik
4. Diklat Manajemen BLUD
2. Kepala Subbagian Tata S1 Pelatihan Manajemen
Usaha BLUD, Pelatihan AKPK
3. Penanggung Jawab UKP S1 Pelatihan Manajemen
Puskesmas, Pelatihan
Dokter Keluarga
4. Penanggung Jawab S1 Pelatihan Manajemen
UKM Puskesmas, Pelatihan
Keluarga Sehat
5. Penanggung Jawab D3 Pelatihan Manajemen
 Mutu Puskesmas, Pelatihan QMR

IV. Pengawasan Internal

Sesuai dengan norma tata kelola oranganisasi yang baik maka

faktor kontrol merupakan salah satu upaya untuk mengupayakan segala
aktifitas dalam rangka mencapai tujuan agar selalu pada pola (on the
track) dalam kerangka memperjuangkan visi dan misi yang telah
ditetapkan, sehingga unit kontrol diperlukan untuk mendapatkan
gambaran perjalanan aktifitas program dan kegiatan pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Penjaringan. Pengawasan internal
dilaksanakan secara berjenjang dan dilaksanakan secara periodik,
adapun jenjang pelaporannya sebagai berikut :

No. Pelapor Atasan Langsung Laporan

1. Kepala Puskesmas Kepala Dinas / Setiap bulan
Suku Dinas
2. Kepala Subbagian Tata Kepala Puskesma Insidentil
Usaha
3. Penanggung Jawab UKP Kepala Puskesmas Insidentil

4. Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Insidentil

5. Penanggung Jawab Mutu Kepala Puskesmas Setiap
semester

V. Jumlah Pelaksana

Jumlah Sumber Daya Manusia di Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Penjaringan terdiri dari :

No. Jabatan Uraian Tugas dalam Proses Jumlah

Pelayanan
1. Kepala Puskesmas Mengawasi, mengendalikan 1 orang
dan mengoordinasikan
kegiatan pelayanan
2. Kepala Subbagian Tata Melaksanakan kegiatan 1 orang
Usaha ketatausahaan dan
kerumahtanggaan
3. Kepala Satuan Menyelenggarakan 1 orang
Pelaksana UKM pelayanan upaya kesehatan
masyarakat esensial dan
pengembangan
4. Kepala Satuan Mengendalikan 1 orang
Pelaksana UKP pelaksanaan kegiatan
dalam upaya kesehatan
perorangan
5. Penanggung Jawab Melakukan pemantauan 1 orang
Mutu kendali mutu di Puskesmas
6. Dokter Umum Melakukan pelayanan 21 orang
medik, konsultasi dan
penyuluhan kepada
masyarakat
7. Dokter Gigi Melakukan pelayanan 4 orang
kesehatan gigi dan mulut
kepada masyarakat
8. Apoteker Menyiapkan obat sesuai 3 orang
dengan resep dokter dan
memberikan penjelasan
penggunaan obat kepada
pengunjung farmasi
9. Asisten Apoteker Menyiapkan obat sesuai 6 orang
dengan resep dokter dan
memberikan penjelasan
penggunaan obat kepada
pengunjung farmasi
10. Perawat Melakukan asuhan 28 orang
keperawatan dan
penyuluhan kepada
individu yang datang ke
Puskesmas
11. Perawat / Terapis Gigi Melaksanakan tugas 2 orang
dan Mulut sebagai asistensi pelayanan
pemeriksaan medik gigi dan
mulut dasar umum
12. Bidan Membantu persalinan dan 28 orang
melakukan asuhan
kebidanan kepada ibu
hamil, ibu nifas dan
neonatus
13. Sanitarian Melaksanakan kegiatan 2 orang
sosialisasi sanitasi total
berbasis masyarakat,
Melaksanakan pemantauan
air bersih, air minum dan
sanitasi di tempat umum
14. Ahli Teknologi Melaksanakan pemeriksaan 7 orang
Laboratorium Medik laboratorium kesehatan
15. Nutrisionis Melakukan konsultasi dan 2 orang
penyuluhan gizi di dalam
maupun luar gedung

17. Petugas Loket Melayani pendaftaran 13 orang

Pendaftaran pasien
18. Petugas Rekam Medik Melakukan kegiatan rekam 1 orang
medik
19. Petugas Pengolah Menginput data peserta 1 orang
Data Pembayaran BPJS dan Mutasi
 Jaminan Kesehatan Kepesertaan BPJS
20. Pengelola Teknologi Menerima dan 2 orang
Informasi menyelesaikan permintaan
bantuan terhadap
permasalahan penggunaan
komputer dan jaringan
21. Epidemiolog kesehatan Kegiatan penyelidikan dan 1 orang
pengolahan data
epidemiologi kesehatan
kepada masyarakat
22. Bendahara Melakukan penerimaan dan 3 orang
pembayaran keuangan
23. Verifikator Data Melakukan verifikasi 1 orang
Laporan keuangan kelengkapan data laporan
keuangan
24. Pengelola Data Melakukan pengelolaan 2 orang
pelaksanaan Program data informasi pelaporan
dan Anggaran kegiatan program dan
anggaran
25. Pranata Barang dan Melakukan pengelolaan 1 orang
Jasa barang dan jasa
26. Pengelola Kepegawaian Melakukan pengelolaan dan 2 orang
pengadministrasian
kepegawaian
27. Penyusun kebutuhan Melakukan penyusunan 1 orang
barang inventaris kebutuhan barang
inventaris
28. Pengadministrasian Melakukan pencatatan dan 3 orang
keuangan pelaporan administrasi
keuangan
29. Pengadministrasian Melakukan pencatatan dan 21 orang
umum pelaporan administrasi
umum
30. Supir Menyiapkan kendaraan 7 orang
dinas operasional dan
Ambulans Puskesmas
31. Petugas Keamanan Melaksanakan tugas 9 orang
keamanan dan ketertiban
32 Petugas Kebersihan Memelihara kebersihan 15 orang
lingkungan Puskesmas
Jumlah Total 177 orang

VI. Jaminan Pelayanan

Jaminan pelayanan yang diberikan Puskesmas Kecamatan
Penjaringan berupa:
1. Proses pelayanan dilakukan setelah berkas persyaratan Pemohon
lengkap;
2. Pemohon dilayani sesuai nomor antrian;
3. Produk layanan yang akuntabel;
4. Tersedianya akses pelayanan untuk penyandang disabilitas; dan
5. Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun (5S).
6. Tersedia Sumber Daya Manusia yang kompeten dan profesional

VII. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

Jaminan keamanan dan keselamatan terhadap pelayanan yang
diberikan Puskesmas Kecamatan Penjaringan saat ini, antara lain :
1. Bebas dari pungutan liar;
2. Tersedianya ruang laktasi;
3. Keamanan area parkir;
4. Kerahasiaan dokumen; dan
5. Tersedianya CCTV.
6. Tersedia layanan untuk difabel (kursi roda dan jalur khusus)

VIII. Evaluasi Kinerja Pelaksana

Penilaian kinerja pelaksana pada Puskesmas Kecamatan Penjaringan
dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan standar pelayanan setiap 6 bulanan atau 1 tahunan.
B. STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

1. Standar Pelayanan Loket Pendaftaran (sama)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Pasien BPJS
Pelayanan a. Kartu BPJS
b. KTP/ Kartu Identitas Lainnya
c. Kartu berobat bila ada
2. Pasien Umum
a. KTP / Kartu Identitas Lainnya
b. Kartu berobat bila ada
3. Pendaftaran online
a. Bukti pendaftaran online
2. Sistem, 1. Pasien lama (BPJS/Umum):
mekanisme, a. Pasien menerima nomer antrian pendaftaran
dan Prosedur b. Petugas loket melakukan validasi data
pendaftaran
c. Pasien menerima nomor antrian layanan
yang dituju

2. Bagi pasien baru (BPJS/Umum):

a. Pasien menerima nomer antrian pendaftaran
b. Petugas loket mengkonfirmasi data yang
diinput ke dalam sistem kepada pasien.
c. Pasien menerima kartu berobat dan nomor
antrian layanan yang dituju

3. Pasien Mendaftar Online

a. Pasien langsung ke loket pendaftaran dan
menunjukkan bukti pendaftaran online
(Jaksehat/Mobile JKN)
b. Petugas loket melakukan konfirmasi data
pasien
c. Pasien menerima nomor antrian layanan
yang dituju

3. Waktu 10 menit / pasien

Layanan
4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : tidak dipungut biaya (gratis)
2. Pasien Umum : sesuai Pergub 143 Tahun 2018
tentang Tarif Layanan di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
5. Produk 1. Pasien BPJS : nomor antrian layanan yang
Layanan dituju
2. Pasien Umum : nomor antrian layanan yang
dituju, retribusi pembayaran
6. Penanganan 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
pengaduan, 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
saran dan 3. Call Center : 0895324568488
masukan 4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan
2. Standar Pelayanan Rawat Jalan (sama)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Layanan 1. Kartu BPJS
2. Nomor antrian
layanan
3. Kartu berobat
2. Sistem, mekanisme, dan pros 1. Pasien dipanggil sesuai nomor
edur antrian layanan rawat jalan.
2. Perawat/ perawat gigi/ bidan
melakukan pengkajian awal dan
asuhan keperawatan/ke-
bidanan
3. Pasien diperiksa oleh
dokter/dokter gigi/bidan
4. Dokter/ dokter gigi/ bidan
memberikan e-resep/formulir
pengantar pemeriksaan
laboratorium /formulir rujukan
internal atau eksternal kepada
pasien
5. Pasien menerima e-re-
sep/formulir pengantar
pemeriksaan laboratorium
/formulir rujukan internal atau
eksternal
3. Waktu Layanan 1. Non tindakan: 30 Menit/Pasien
2. Tindakan: 60 Menit/Pasien
4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : tidak dipungut
biaya (gratis).
2. Pasien Umum : sesuai Pergub
143 Tahun 2018 tentang Tarif
Layanan di Pusat Kesehatan
Masyarakat.
5. Produk Layanan 1. E-Resep
2. Surat rujukan
internal/eksternal/ formulir
pengantar pemeriksaan
Laboratorium (sesuai indikasi)
6. Penanganan pengaduan, sara 1. Email :
n dan masukan callcenterpenji@gmail.com
2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center :
0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan
 3. Standar Pelayanan Pengambilan Obat (Farmasi) (sama)
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Resep elektronik/Resep manual
layanan
2. Sistem, 1. Pasien menuju loket Kasir untuk vali-
mekanisme,dan dasi data (pasien BPJS) atau
Prosedur melakukan pembayaran (pasien
umum)
2. Pasien menunggu panggilan petugas
Farmasi
3. Petugas farmasi melakukan
verifikasi data pasien, mem-
berikan informasi mengenai
pemakaian obat yang benar
dan menyerahkan obat
4. Pasien memparaf kertas resep
yang sudah diprint dan mener-
ima obat
3. Waktu Layanan 1. Obat racik : 60 Menit/Resep
2. Obat non racik : 30 Menit/Resep
4. Biaya / Tarif Tidak dipungut biaya (Gratis)
5. Produk Layanan Obat
6. Penanganan 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
pengaduan, 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
saran dan ma- 3. Call Center : 0895324568488
sukan 4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

4. Standar Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan Layanan Pasien BPJS
1. Formulir Pemeriksaan
Laboratorium
2. Nomor antrian layanan

Pasien Umum
1. Formulir Pemeriksaan
Laboratorium
2. Nomor antrian layanan
3. Bukti pembayaran dari kasir

Pasien ibu Hamil

1. Formulir Pemeriksaan Labo-
 ratorium
2. Nomor antrian layanan
3. Buku KIA

2. Sistem, mekanisme, dan prosedu

r 1. Bagi pasien ibu hamil
menuju ke poli KIA untuk di-
validasi data oleh petugas
2. Pasien menuju laboratorium
dan menyerahkan formulir
pemeriksaan kepada petugas
Laboratorium
3. Pasien dipanggil sesuai an-
trian
4. Petugas laboratorium
mengambil dan mengolah
sampel serta mencatat hasil
pemeriksaan
5. Petugas laboratorium
menjelaskan estimasi
penyelesaian dan
memberikan bukti
pengambilan hasil
6. Pasien menerima hasil
pemeriksaan
3. Waktu Layanan 1. Pengambilan sampel : 30
Menit/Pasien
2. Proses pemeriksaan dan
pengambilan hasil : 120-
180 menit s.d 2 hari
(tergantung jenis
pemeriksaan)
4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : tidak
dipungut biaya (gratis).
2. Pasien Umum : sesuai
Pergub 143 Tahun 2018
tentang Tarif Layanan di
Pusat Kesehatan
Masyarakat.
5. Produk Layanan Surat Keterangan Hasil
Pemeriksaan sesuai per-
mintaan
6. Penanganan pengaduan, saran d 1. Email :
an masukan callcenterpenji@gmail.com
2. Website:
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

5. Standar Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan Sehat / Surat

Kewaspadaan Kesehatan (Selama Covid) (sama)

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan Layanan 1. KTP/Kartu Identitas lainnya
2. Nomor antrian layanan
3. Bukti pembayaran dari loket pendaftaran
2. Sistem, mekanism 1. Pemohon menunggu di ruang tunggu
e, dan Prosedur layanan
2. Perawat memanggil nomor antrian
layanan dan mengidentifikasi keperluan
pembuatan surat sehat pemohon
3. Dokter melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik pada pemohon
4. Petugas memproses Surat Keterangan
Sehat/ Surat Kewaspadaan Kesehatan
5. Pemohon menerima Surat Keterangan
Sehat/ Surat Kewaspadaan Kesehatan
3. Waktu Layanan 20 Menit/Pemohon
4. Biaya / Tarif Sesuai Pergub 143 Tahun 2018 tentang Tari
f Layanan di Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Produk Layanan Surat Keterangan Sehat/ Surat Kewaspadaa
n Kesehatan
6. Penanganan penga 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
duan, saran dan m 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
asukan 3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

6. Standar Pelayanan Rumah Bersalin (sama)

NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Layanan 1. Buku KIA/ Catatan
Kehamilan
2. Kartu identitas
3. Kartu BPJS
4. Surat Rujukan bila
dirujuk dari Instansi/
Unit lain

2. Sistem, mekanisme, dan prosedu 1. Pasien menuju ruang

r bersalin dan dilakukan pe-
meriksaan swab antigen
2. Bidan melakukan pengkajian
awal dan assessment, dan
memberikan asuhan
kebidanan dan persalinan
sesuai prosedur
3. Bidan memberikan surat
rujukan dan mengantar
pasien ke Rumah Sakit (bila
diperlukan)
4. Pasien mendapat asuhan
kebidanan, pemeriksaan
laboratorium, pengobatan,
konseling dan nutrisi sesuai
kebutuhan sesuai prosedur
5. Petugas memproses surat
keterangan lahir
6. Pasien mendapat surat
 keterangan lahir dan pulang
3. Waktu Layanan Rawat inap : 1x24 jam bila
tidak ada penyulit selama
masa persalinan dan
observasi
4. Biaya / Tarif a. Pasien BPJS : tidak
dipungut biaya (gratis).
b. Pasien Umum : sesuai
Pergub 143 Tahun 2018
tentang Tarif Layanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Produk Layanan a. Ibu dan Bayi lahir selamat
b. Surat Keterangan Lahir/Obat
Pulang/ Surat rujukan
internal/eksternal/form
Laboratorium (sesuai
indikasi)
6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :
dan masukan callcenterpenji@gmail.com
2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

7. Standar Pelayanan Pembuatan Surat Kematian

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan Layanan 1. Fotokopi KTP yang meninggal (1 lem-
bar)
2. Fotokopi KTP pengurus surat (1 lembar)
3. Surat pengantar RT/RW
4. Surat kuasa (jika yang mengurus surat
bukan keluarga yang meninggal)
5. Fotokopi Kartu Keluarga yang
meninggal (1 lembar)
6. Fotokopi Kartu Keluarga yang
mengurus surat, jika sudah pisah
Kartu Keluarga dari yang meninggal (1
lembar)
7. Surat keterangan medis yang
menyatakan kematian wajar yang
meninggal (jika ada)
8. Berkas resume medis yang meninggal
(dari RS jika pasien dirawat)
9. Membawa surat keterangan dari
Tempat Pemakaman Umum (TPU) yang
menerangkan bahwa jenazah benar
dimakamkan di TPU tersebut (jika
jenazah sudah dimakamkan)
10. Surat pernyataan bermaterai
Rp.10.000 dari keluarga pasien bahwa
pasien meninggal dirumah dan secara
wajar yang ditandatangani pengurus
RT/RW dan 2 orang saksi
 2. Sistem, mekanisme, da 1. Pemohon menunggu di ruang tunggu
n Prosedur layanan.
2. Petugas memanggil sesuai nomor
antrian layanan dan memberikan
formulir surat pernyataan untuk diisi.
3. Petugas melakukan verifikasi data dan
wawancara.
4. Petugas memproses Surat Kematian.
5. Pemohon menerima Surat Kematian.
3. Waktu Layanan 30 - 60 Menit/Pemohon
4. Biaya / Tarif Tidak dipungut biaya (gratis)
5. Produk Layanan Surat Kematian (Surat Keterangan Penyeb
ab Kematian, Surat Keterangan Melapor K
ematian, Surat Tahan Angkut).
6. Penanganan pengadua 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
n, saran dan masukan 2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

8. Standar Pelayanan Pemeriksaan KB dan IVA/Sadanis

No Komponen Uraian

1. Persyaratan layanan 1. Pasien BPJS:

a. Pasangan Usia Subur
b. Foto copy KTP Istri
c. Foto copy Kartu BPJS aktif
d. Foto copy Kartu KB saat ini
(jika sudah punya)
e. nomor antrian layanan loket
2. Pasien Umum:
a. Pasangan Usia Subur
b. Foto copy KTP Istri
c. Foto copy Kartu KB saat ini
(jika sudah punya)
d. nomor antrian layanan loket

2. Sistem, mekanisme dan

prosedur 1. Pasien menunggu di ruang
tunggu layanan dan dipanggil
sesuai nomor antrian layanan
2. Bidan melakukan anamnesa,
pemeriksaan tanda-tanda
vital dan konseling kepada
pasien, (dan memberikan
rujukan internal kepada
dokter umum jika diperlukan)
3. Pasien mengisi formulir
persetujuan tindakan dan
menyerahkan persyaratan
layanan
 4. Pasien mendapat tindakan
medis sesuai persetujuan
tindakan
5. Pasien menerima jadwal
kunjungan ulang KB/skrining
IVA/SADANIS
6. Pasien melakukan verifikasi
data (BPJS) atau melakukan
pembayaran (Umum) di loket
kasir
7. Pasien menerima obat di Far-
masi bila diperlukan
3. Waktu Layanan Selama 30 menit/ pasien

4. Biaya/tariff 1. Pasien BPJS: Tidak dipungut

biaya (Gratis)
2. Pasien Umum: Sesuai Pergub
Nomor 143 Tahun 2018 tentang
Tarif Layanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Produk layanan 1. Pemasangan KB (sesuai
permintaan/ Indikasi)
2. Kartu Jadwal Kunjungan
KB/Kartu Skrining IVA/
Sadanis
6. Penanganan pengaduan, 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
saran dan masukan 2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

9. Standar Pelayanan Pembuatan Sertifikat Pemeriksaan Kesehatan Calon

Pengantin
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan layanan 1.CATIN berdomisili/ menikah di
wilayah Kecamatan PENJARINGAN
2. KTP/ Kartu Identitas Lainnya
3.Surat Pengantar RT/RW Catin
4.bukti pendaftaran Online di
www.puskesmaspenjaringan.com/
apps
5. Bukti pembayaran bagi CATIN
dengan KTP luar wilayah DKI
Jakarta
6. Nomor antrian layanan
2. Sistem, mekanisme dan 1. CATIN datang sesuai dengan
prosedur tanggal Pendaftaran Online yang
dipilih
2. CATIN dipanggil sesuai nomor
antrian layanan dan
menunjukkan persyaratan
kepada petugas
3. CATIN mengisi formulir yang
diberikan oleh petugas calon
 pengantin
4. Petugas melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, konseling pra
nikah dan memberikan formulir
pemeriksaan laboratorium
5. CATIN memberikan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
mendapatkan imunisasi TT bagi
CATIN wanita yang tidak hamil
6. CATIN menerima Sertifikat Layak
Nikah
3. Waktu Layanan 120 menit/CATIN
4. Biaya/tariff 1. Pasien KTP DKI Jakarta : Tidak
dipungut biaya (Gratis)
2. Pasien Umum: Sesuai Pergub Nomor
143 Tahun 2018 tentang Tarif
Layanan di Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Produk layanan Sertifikat Layak Nikah
6. Penanganan pengaduan, 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
saran dan masukan 2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

10. Standar Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Akupuntur (PERLU

DISKUSI INTERNAL)
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Fotokopi KTP / Kartu Identitas lainnya (1 Lembar)
Layanan 2. Nomor antrian layanan

2. Sistem, mek 1. Petugas memanggil sesuai nomor antrian layanan,

anisme, dan 2. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan
Prosedur fisik pada pemohon.
3. Pasien menandatangani surat persetujuan
tindakan
4. Petugas melakukan tindakan dan menyerahkan
slip pembayaran
5. Pasien melakukan pembayaran
3. Waktu Laya 30 Menit/Pasien
nan
4. Biaya / Tari Sesuai Pergub 143 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan
f di Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Produk Lay Tindakan

anan
6. Penangana 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
n pengadua 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
n, saran da 3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
 n masukan 5. IG : puskesmaspenjaringan

11. Standar Pelayanan Pemeriksaan Swab Rapid Antigen/PCR Covid19

NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Layanan 1. KTP / Kartu
Identitas lainnya
2. Nomor antrian layanan
3. Surat rujukan swab dari
poli atau bukti undangan
swab dari petugas satgas
Covid Puskesmas
2. Sistem, mekanisme, dan prosedu 1. Pasien menunggu di Poli Swab
r 2. Petugas memanggil pasien
sesuai nomor antrian layanan
swab
3. Petugas melakukan
identifikasi pasien sesuai
kartu identitas
4. Petugas melakukan
pemeriksaan swab Rapid anti-
gen/PCR Covid19
5. Pasien mendapat penjelasan
kapan hasil swab PCR dapat
diterima dan cara mengunduh
hasil
3. Waktu Layanan 1. Tindakan : 30
Menit/Pasien
2. Hasil swab :
Rapid antigen : 15 menit
PCR : 2 hari
4. Biaya / Tarif Pasien BPJS/Pasien Umum :
tidak dipungut biaya (gratis)
5. Produk Layanan Hasil Pemeriksaan Swab Rapid
Antigen/PCR Covid19
6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :
dan masukan callcenterpenji@gmail.com
2. Website :
puskesmaspenjaringan.com
3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

12. Standar Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Peserta BPJS
Pelayanan a. Kartu BPJS
b. KTP/ Kartu Identitas Lainnya
2. Non BPJS /Umum : KTP / Kartu Identitas
Lainnya
3. Nomor antrian layanan
 4. Bukti pembayaran dari loket
2. Sistem,
mekanisme, dan 1. Perawat memanggil calon jamaah haji sesuai
Prosedur nomor antrian.
2. Petugas melakukan pemeriksaan medis dan
memberikan surat pengantar pemeriksaan
penunjang (Rontgen, Pemeriksaan Laborato-
rium dan EKG)
3. Calon Jamaah menyerahkan hasil
pemeriksaan kesehatan (Rontgen, Hasil Pe-
meriksaan Laboratorium dan EKG)
4. Petugas merujuk calon jamaah haji bila
diperlukan
5. Petugas memproses surat Isthithoah dan
Kartu Kesehatan jamaah haji.
6. Calon Jamaah menerima surat Istithoah dan
Kartu Kesehatan Jamaah Haji
3. Waktu Layanan
1. Nomor 1-3 selama 3 hari kerja
2. Nomor 5 selama 1-3 minggu (kewenangan Ke-
menag)
3. Nomor 6 selama 1 hari kerja
4. Biaya / Tarif Sesuai Pergub no. 143 Tahun 2018 tentang
Tarif Layanan di Pusat Kesehatan Masyarakat :
Pria : Rp. 245.000,-
Wanita : Rp. 275.000,-
5. Produk Layanan 1. Surat Istithoah Haji
2. Kartu Kesehatan Jamaah Haji
6. Penanganan 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
pengaduan, saran 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
dan masukan 3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

13. Standar Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan Kerja Sama Klinik

(sama)
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Fotokopi KTP pemilik/tenaga kerja klinik
Layanan 2. Fotokopi Ijazah Profesi (1 lembar)
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi/STR (1 lembar)
untuk semua tenaga kesehatan
4. Fotokopi Perjanjian Kerjasama Klinik dengan
Pihak Ketiga Mengenai Limbah untuk
klinik/praktik pribadi. (1 lembar)
5. Surat Rekomendasi IBI untuk Praktik bidan (1
lembar)
6. Fotokopi Surat Izin Praktek/SIP lama, jika
perpanjang (1 lembar)
7. Fotokopi Surat Izin Operasional (SIO) klinik jika
perpanjang ( 1 lembar)
 8. Formulir Fasyankes (disediakan puskesmas)
9. Formulir Pegawai ( disediakan puskesmas
10. Materai 10.000 (2 lembar)
11. Surat Keterangan RT/RW tentang keberadaan
Klinik
12. Foto tampak depan dan bagian dalam klinik
2. Sistem, 1. Pemohon mengisi formular SDMK dan menyerahkan
mekanisme, berkas lengkap kepada petugas
dan Prose- 2. Petugas memeriksa kelengkapan berkas
dur permohonan
3. Petugas melakukan verifikasi data dan wawancara
4. Petugas memproses Surat Keterangan Kerja Sama
Klinik
5. Pemohon menerima Surat Keterangan Kerja Sama
Klinik
3. Waktu 2 hari kerja/Pemohon
Layanan
4. Biaya / Tidak dipungut biaya (gratis)
Tarif
5. Produk Surat Keterangan Kerja Sama Klinik
Layanan
6. Penanganan 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
pengaduan, 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
saran dan 3. Call Center : 0895324568488
masukan 4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

14. Standar Pelayanan Unit Gawat Darurat

NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Layana 1. Pasien BPJS
a. Kartu BPJS
b. Nomor antrian layanan
2. Pasien Umum
a. KTP / Kartu Identitas lainnya
b. Nomor antrian layanan
2. Sistem, mekanisme, 1. Pasien diperiksa atau ditriase oleh petugas
dan Prosedur UGD
2. Keluarga pasien melakukan pendaftaran di
loket pendaftaran
3. Petugas melakukan tindakan medis sesuai
dengan triase dan melakukan pemeriksaan
penunjang (sesuai kebutuhan)
4. Petugas memberikan tindakan/resep/ru-
jukan pasien ke RS sesuai indikasi
5. Pasien menerima tindakan/resep/rujukan
(sesuai indikasi)
3. Waktu Layanan 1. Non Tindakan : 30 menit/pasien
2. Tindakan : 60 menit/pasien
3. Rujukan : 1-2 jam (menunggu persetujuan
RS)
4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : tidak dipungut biaya (gratis).
2. Pasien Umum : sesuai Pergub 143 Tahun
2018 tentang Tarif Layanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Produk Layanan 1. E-Resep
2. Surat rujukan internal/eksternal/formulir
pemeriksaan Laboratorium (sesuai indikasi)
6. Penanganan 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
ngaduan, saran 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
dan masukan 3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

15. Standar Pelayanan Surat Keterangan Disabilitas

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan Layanan 1. KTP/Kartu Identitas lainnya
2. Nomor antrian layanan
3. Bukti pembayaran dari loket pendaftaran
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (sesuai kebu-
tuhan)
2. Sistem, mekanism 1. Pemohon menunggu di ruang tunggu
e, dan Prosedur layanan
2. Perawat memanggil nomor antrian layanan
dan mengidentifikasi keperluan pembuatan
Surat Keterangan Disabilitas
3. Dokter melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik pada pemohon
4. Dokter memberikan surat rujukan
berdasarkan hasil pemeriksaan
5. Petugas memproses Surat Keterangan Dis-
abilitas/ Surat Rujukan
6. Pemohon menerima Surat Keterangan Dis-
abilitas/ Surat Rujukan
3. Waktu Layanan 30 Menit/Pemohon
4. Biaya / Tarif Sesuai Pergub 143 Tahun 2018 tentang Tarif La
yanan di Pusat Kesehatan Masyarakat.
Gratis bila membawa Surat Keterangan Tidak M
ampu
5. Produk Layanan Surat Keterangan Disabilitas/ Surat Rujukan
6. Penanganan penga 1. Email : callcenterpenji@gmail.com
duan, saran dan m 2. Website : puskesmaspenjaringan.com
asukan 3. Call Center : 0895324568488
4. Kotak Saran dan Pengaduan
5. IG : puskesmaspenjaringan

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN,

LINDAWATI
NIP 196710301992032006
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

MAKLUMAT PELAYANAN

“Dengan ini, kami menyatakan sanggup

menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan
yang telah ditetapkan.

Dan apabila dalam penyelenggaraan pelayanan kami, tidak

sesuai dengan Standar Pelayanan yang telah ditetapkan,
kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku”

Jakarta, 02 Desember 2022

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN,

drg. LINDAWATI, MKES

NIP 196710301992032006
 KOP PUSKESMAS BERALAMAT

LAPORAN
PENYELENGGARAAN FORUM KONSULTASI PUBLIK
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
TAHUN 2022

GAMBAR / FOTO

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN

PENJARINGAN
(Alamat Lengkap)
Kata Pengantar
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan dan Manfaat
3. Ruang Lingkup

B. METODOLOGI PELAKSANAAN FKP

1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
2. Penyelenggara dan Peserta FKP
3. Metode Pelaksanaan FKP
4. Susunan Acara FKP

C. HASIL PELAKSANAAN FKP

1. Identifikasi Masalah
2. Analisis
3. Rencana Aksi

D. PENUTUP
LAMPIRAN:
1. Surat Undangan
2. Berita Acara Yang Ditandatangani
3. Salinan Daftar Hadir
4. Dokumentasi Kegiatan/Foto
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
Jl. ... Telpon ... Website ... E mail ...
JAKARTA
Kode Pos : XXX

BERITA ACARA HASIL FORUM KONSULTASI PUBLIK

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN

Pada hari ini, Dddd, X Mmmm 2022, telah dilaksanakan Forum

Konsultasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Kecamatan
PENJARINGAN oleh Kepala Puskesmas Kecamatan PENJARINGAN
berdasarkan hasil diskusi dan keputusan bersama menyatakan sebagai
berikut :
Usulan Rekomendasi Jangka Waktu
Identifikasi Masalah
Perbaikan Perbaikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Dst..

Kepala Puskesmas Kecamatan PENJARINGAN dapat menerima

identifikasi masalah, usulan rekomendasi, jangka waktu dan berkomitmen
menindaklanjuti rekomendasi perbaikan tersebut sebagai upaya
peningkatan kualitas pelayanan publik.
Masyarakat dan stakeholder yang hadir akan melakukan pemantauan
dan mengawasi progress tindak lanjut perbaikan yang dilakukan oleh
Puskesmas Kecamatan PENJARINGAN sesuai usulan rekomendasi dan
jangka waktu penyelesaian yang telah disepakati bersama
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya.
Jakarta, Mmmm 2022
 PESERTA FORUM KONSULTASI PUBLIK

Hari: Dddd, X Mmmm 2022

No NAMA PERWAKILAN TANDA TANGAN
1. Pengguna Layanan
2. LSM/LMK/ Ormas
3. RT/RW/Lurah/Camat
4. Akademisi
5. Media Massa
6. Tenaga Ahli
7.
8.
9.
10.
dst
 Penandatangan adalah masing-masing perwakilan dari Peserta FKP

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kecamatan

Provinsi DKI Jakarta, PENJARINGA
N,
Tanda Tangan
Dapat mencantumkan gelar
Tanda Tangan
Mmmmmm Dapat mencantumkan gelar
NIP 19.................
Mmmmmm
NIP 19...................
Lampiran :

1. Surat Undangan FKP

2. Daftar Hadir (Absensi) FKP
3. Foto-foto kegiatan FKP