BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat
jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan
dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut

i. Keperawatan
1
 Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit

B. ALUR
RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang

DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau
Prosedur Perlu penunjang? ya DPJP
one day care Menulis surat dan enrty
2 work order

Selesai Kasus
Perlu bedah?
MRS?
 tidak

ya ttt Perlu tindakan?

tidak

tidak ya
DPJP
DPJP Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
control/ rujuk balik ya

Dpjp bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara oprasi pendaftaran di
sentral

RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status gizi Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja proteksi
ya
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
ya 4. Rencana terapi 4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
DPJP
nutrisi
1. Menulis resep/ alkes dalam Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO
Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang
Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker
Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes
Asuhan keperawatan:
Data khusus/ focus
DPJP Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan Tgl dan jam intervensi
CP Tgl dan jam evaluasi (SOAP)
3
DPJP/ Keperawatan/ Dietisien
Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
 DPJP dan keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing

DPJP
Belum meninggal
Sembuh? Menulis sebab kematian
ya
DPJP
Mengisi form resume medis Prosedur kamar jenazah
Selesai
Membuat surat
BABkontrol
II poli

JENIS- JENIS ASESMEN

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan
yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu
menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau
stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan

4
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan
orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada
keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medic dan jaw thrust pada pasien trauma)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
3. Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan
dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi
inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu

5
 takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam
nyawa.

B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal.

6
7
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi,
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya
yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama
dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai
dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat
dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan
(pribadi atauasuransi/ perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien
rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

8
 Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari prol obat yang terkomputerisasi).
Alergi.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaansik, tes tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format
dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP
akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih esien. Catatan
SOAPadalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak
dan neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin
nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan sik :
a. B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
Alat bantu oksigen
b. B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
9
 Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata: icterus, hiperemis
Panca indera: tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,
cekung /cembung
Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan: lemah, paralise, aktif
Kejang: subtle, tonik klonik
Reek rooting ada/tidak
d. B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reek krooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
8. Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
10
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat Alergi
11
 Apakah pernah mengalami alergi

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48
jam( sarwono,2008).
b. Pemeriksaan sik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
14. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower
Catether, selang NGT

15. Kontrol Resiko

Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu.
Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,

12
 sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat
kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Cilincing adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara
berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Umum Cilincing dengan berdasarkan peraturan perundang-
undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta
menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Cilincing secara lebih
tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar
atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus
pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman
asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Cilincing adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.

13
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil
pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya
seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa
penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi
spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil
konsultasi dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

14
 Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien
rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Cilincing
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai
berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan
yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan
kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
15
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum
Cilincing adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh
maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi
yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat
inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
16
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Cilincing
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai
berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
17
 BAB III
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat
inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: prol terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.
Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi

18
A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentikasi masalahkesehatan pasien
dengan melakukan :
i. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
ii. Pemeriksaan Fisik
1. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)

B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentikasi masalah keperawatan pada
pasien, antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
19
 e. Lokasi
3. Aktitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grak CDC dan < 5 tahun dengan grak Z Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan
tabel dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan
gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

20
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan
makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0= risiko rendah
Skor 1= risiko sedang
Skor 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di
rumah sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan
diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grak CDC
dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasikasi %
IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
21
 b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grak Z Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna
biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna
biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD: Gizi Lebih
2 SD 2 SD: Gizi baik
2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konrmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada
pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan
kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh
pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka
hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan
harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang
dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien
harus dicatat pada waktu mulai dirawat

22
 BAB V

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format
cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir
dan dapat ditemukan dengan cepat

23
 REFERENSI

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh :
Toledo; 2010.
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.
Patient assessment denitions.
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and
secondary survey; 2009.
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), 2010.
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.
Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006.
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari: www.hospitalsoup.com.
Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient
education: the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006

24