PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

NOMOR 24 TAHUN 2023

TENTANG
MAKLUMAT PELAYANAN DAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMBAWA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan,
setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan dan
menerapkan standar pelayanan publik dan maklumat
pelayanan yang ditetapkan oleh pimpinan Penyelenggara
Pelayanan Publik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
tentang Maklumat Pelayanan dan Standar Pelayanan Publik
pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sumbawa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21
Tahun 2020 tentang Rencana Strategis Kementerian
Kesehatan Tahun 2020-2024;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 106 Tahun 2018 tentang
Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Sumbawa;
14. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 85 Tahun 2020 tentang
Kedudukan Susunan Organisasi Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa;
15. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 68 Tahun 2021 tentang
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Tahun 2021-2026;
16. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 53 Tahun
2020 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENTANG MAKLUMAT

PELAYANAN DAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KABUPATEN SUMBAWA.

KESATU : Maklumat Pelayanan dan Standar pelayanan Publik pada Unit

Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;

KEDUA : Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud dalam diktum

kesatu meliputi:
a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis:
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum;
c. Pelayanan Tindakan dan Gawat Darurat;
d. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana;
e. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi;
f. Pelayanan Pemeriksaan Khusus;
g. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
h. Pelayanan Komunikasi Informasi dan Edukasi;
i. Pelayanan Farmasi;
 j. Pelayanan Persalinan;
k. Pelayanan Rawat Pasca Persalinan;
l. Pelayanan Rawat Inap;
m. Pelayanan Laboratorium; dan
n. Pelayanan Kasir.
KETIGA : Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan publik melalui
penyusunan maklumat pelayanan dan pelaksanaan Standar
Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum kesatu, setiap Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat diwajibkan:
a. menetapkan maklumat pelayanan dengan memperhatikan
kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat, dan
kondisi lingkungan;
b. melaksanakan internalisasi dan sosialisasi penerapan standar
pelayanan kepada seluruh jajaran organisasi penyelenggara
pelayanan dan memasang maklumat pelayanan dan standar
pelayanan publik di puskesmas;
c. memastikan kebutuhan penyelenggaraan standar pelayanan
diakomodasi melalui program dan anggaran;
d. melaksanakan evaluasi terhadap penyelenggaraan standar
pelayanan dengan melibatkan pengguna jasa layanan; dan
e. melaksanakan survei kepuasan masyarakat sebagai salah
satu bentuk pengukuran kinerja pelayanan.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Sumbawa Besar,
pada tanggal 2 Januari 2023

1. Yth. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar;

2. Yth. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sumbawa di
Sumbawa Besar;
3. Yth. Inspektur Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Yth. Kepala Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan Daerah
Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
5. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
6. Yth. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Sumbawa di
Sumbawa Besar;
7. Yth. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sumbawa di
Sumbawa Besar;
8. Yth. Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Sumbawa untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
NOMOR 24 TAHUN 2023
TANGGAL 2 JANUARI 2023

MAKLUMAT PELAYANAN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SUMBAWA

I. Definisi
Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan
rincian kewajiban dan janji yang terdapat dalam Standar Pelayanan.
II. Penetapan Maklumat Pelayanan
Sebelum menerapkan Standar Pelayanan, penyelenggara diwajibkan untuk
menyusun dan menetapkan Maklumat Pelayanan. Maklumat Pelayanan
merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk
melaksanakan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan. Maklumat
Pelayanan yang telah disusun wajib dipublikasikan secara luas, jelas, dan
terbuka kepada masyarakat, melalui berbagai media yang mudah diakses oleh
masyarakat dan dipasang di tempat strategis diantaranya area depan pintu
masuk.
III. Hal-hal yang perlu dimuat dalam Maklumat Pelayanan adalah:
A. Pernyataan janji dan kesanggupan untuk melaksanakan pelayanan sesuai
dengan Standar Pelayanan.
B. Pernyataan memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban dan akan
melakukan perbaikan secara terus-menerus.
C. Pernyataan kesediaan untuk menerima sanksi, dan/atau memberikan
kompensasi apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai standar.

IV. Pernyataan Maklumat Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN……….

MAKLUMAT PELAYANAN

1. Kami berjanji dan sanggup untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan

Standar Pelayanan.
2. Kami berjanji dan sanggup memberikan pelayanan sesuai dengan
kewajiban dan akan melakukan perbaikan secara terus-menerus.
3. Kami bersedia untuk menerima sanksi, dan/atau memberikan kompensasi
apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai standar.

…………………., ………..Januari 2023

Kami yang bermaklumat,

Tertanda
Kepala Puskesmas dan Seluruh Pegawai Puskesmas

-----------------------------------------------------------------------------------------------
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
NOMOR 24 TAHUN 2023
TANGGAL 2 JANUARI 2023

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SUMBAWA

I. PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Pasien Umum (bayar sendiri): KTP atau Kartu Keluarga/akte
Pelayanan kelahiran/Kartu Identitas Anak (KIA) bagi yang tidak memiliki
KTP dan Kartu kunjungan puskesmas (untuk pasien lama)
2. Pasien BPJS: KTP, Kartu Keluarga dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
3. Masyarakat tidak mampu: Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) dari Kepala Desa/Lurah dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
4. LOKET PRIORITAS: Khusus untuk pasien lansia (umur > 60
tahun), ibu hamil, bayi < 1 tahun dan disabilitas mengambil
nomor antrian khusus loket prioritas. Untuk pasien gawat
darurat langsung diarahkan ke UGD.
2. Sistem, 1. Pasien mengambil nomor antrian sesuai kriteria pasien
Mekanisme dan (prioritas atau umum)
Prosedur 2. Pasien dipanggil sesuai nomor antrian
3. Pasien menyerahkan nomor antrian dan persyaratan
pelayanan
4. Pasien didaftar sesuai kartu identitas, petugas memastikan
ketepatan identifikasi pasien dan mengisi rekam medis dan
administrasi lainnya
5. Petugas menjelaskan hak dan kewajiban pasien dan mengisi
kuesioner risiko jatuh
6. Pasien diberikan gelang/penanda pasien sesuai kriteria
7. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan dan setelah lengkap
diletakkan di tempat kuesioner
8. Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke ruang
pelayanan tujuan pasien
9. Petugas menjelaskan kepada pasien umum bahwa
pembayaran di lakukan di kasir setelah dari unit layanan
tujuan pasien
10. Pasien menunggu di ruang tunggu unit pelayanan yang dituju
(ruang rawat inap, ruang pemeriksaan umum, ruang
kesehatan ibu dan KB, ruang kesehatan anak dan imunisasi,
ruang pemeriksaan khusus & ruang kesehatan gigi dan
mulut)
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 5-15 Menit per pasien
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
 No Unsur Uraian
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
3. Pembayaran pasien umum dilakukan di kasir
5. Produk Berkas rekam medis manual /elektronik
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Diploma III (tiga) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan atau
Jumlah Diploma IV (empat) dan Sarjana I (satu) Manajemen Informasi
Pelaksana Kesehatan minimal 1 orang; dan
2. Tenaga lulusan SLTA atau pendidikan lainnya minimal 2 orang.
8. Jaminan Tersedia informasi tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
Pelayanan pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap. Pelayanan diwujudkan dalam mutu layanan dan produk
layanan yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP),
serta didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang
tugasnya dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat,
terampil, sopan dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi
Mutu: aman, adil, berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien
dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

II. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA RUANG PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………
No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas pendaftaran)
2. Sistem, 1. Pasien dipanggil sesuai dengan urutan antrian dan nama
Mekanisme dan pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Petugas memastikan ketepatan identifikasi pasien
3. Petugas melakukan pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan secara paripurna dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik
klinis dan dicatat dalam rekam medis
4. Pasien dan/atau keluarga dijelaskan oleh petugas yang
berwenang memberikan penjelasan: tentang tes/tindakan,
prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan
menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan siapa yang
 No Unsur Uraian
berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien dan
dicatat dalam informed consent.
5. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang (bila diperlukan)
6. Pasien dengan masalah gizi, pasien dengan penyakit berbasis
lingkungan atau memerlukan promosi kesehatan
dikonsultasikan ke ruang KIE (bila diperlukan)
7. Pasien mendapatkan rujukan (bila diperlukan)
8. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
9. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
10. Pasien mendapatkan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi (bila diperlukan)
11. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir
12. Pasien menuju ruang farmasi jika mendapatkan resep farmasi
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 5-20 Menit per pasien
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
3. Pembayaran pasien umum dilakukan di kasir
5. Produk 1. Pelayanan Pemeriksaan
pelayanan 2. Surat keterangan Sehat/Sakit (jika diperlukan)
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Keselamatan
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu
 III. PELAYANAN TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………
No Unsur Uraian
1. Persyaratan Untuk kasus gawat darurat, persyaratan administrasi dilengkapi
Pelayanan setelah pasien mendapatkan penanganan medis.
1. Pasien Umum (bayar sendiri): KTP atau Kartu Keluarga/akte
kelahiran/Kartu Identitas Anak (KIA) bagi yang tidak memiliki
KTP dan Kartu kunjungan puskesmas (untuk pasien lama)
2. Pasien BPJS: KTP, Kartu Keluarga dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
3. Masyarakat tidak mampu: Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) dari Kepala Desa/Lurah dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
4. Rekam medis manual/ elekronik (dibawa oleh petugas rekam
medis)
5. Untuk permintaan surat visum membawa surat
pengantar dari kepolisian
2. Sistem, 1. Petugas menerima pasien
Mekanisme dan 2. Petugas melaksanakan triase
Prosedur 3. Petugas melakukan ketepatan identifikasi pasien
disesuaikan dengan kondisi pasien.
4. Petugas melakukan pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan secara paripurna dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik
klinis dan dicatat dalam rekam medis.
5. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang (bila
diperlukan)
6. Pasien mendapatkan rujukan (bila diperlukan)
7. Petugas melakukan tindak lanjut
8. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
9. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
10. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir.
Jika tidak tersedia kasir pada waktu tertentu maka
pembayaran dilakukan pada petugas UGD dengan bukti
dokumen tertulis yang memuat jumlah pembayaran yang
sah (karcis, kuitansi, kupon atau dokumen lain yang
dipersamakan) sesuai pemberlakukan di puskesmas.
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan: 24 jam
Pelayanan Respon time pelayanan: 5 menit
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
3. Pembayaran pasien umum dilakukan di kasir atau UGD pada
jam tertentu
5. Produk 1. Pelayanan Pemeriksaan dan tindakan Gawat Darurat
pelayanan 2. Surat Keterangan Visum
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
 No Unsur Uraian
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter dengan STR dan SIP (konsulen), minimal 1 orang
Jumlah 2. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Keselamatan
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

IV. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN KELUARGA BERENCANA;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA RUANG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………
No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas pendaftaran)
3. Membawa buku KIA bagi ibu hamil, bersalin sampai nifas
2. Sistem, 1. Pasien dipanggil sesuai dengan urutan antrian dan nama
Mekanisme dan pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Petugas memastikan ketepatan identifikasi pasien
3. Pasien diwawancara (anamnesis) oleh petugas
4. Pasien diperiksa (pemeriksaan fisik) oleh petugas
5. Pasien mendapat penjelasan tentang kondisi
kehamilan/kesehatannya
6. Pasien mendapat tindakan medis yang diperlukan (dilengkapi
informed consent)
7. Ibu Hamil dan ibu nifas mendapat konseling manajemen
laktasi, Pasien dengan masalah gizi, pasien dengan penyakit
berbasis lingkungan atau memerlukan promosi kesehatan
dikonsultasikan ke Ruang KIE (bila diperlukan)
8. Akseptor KB mendapatkan pelayanan KB setelah melalui
konseling ABPK dan pengisian informed consent
9. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
10. Pasien mendapat pemeriksaan penunjang (bila diperlukan)
11. Pasien mendapat rujukan dan jadwal kontrol(bila diperlukan)
12. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
13. Pasien mendapatkan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi (bila diperlukan)
14. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir
15. Pasien menuju ruang farmasi jika mendapatkan resep
farmasi
 No Unsur Uraian
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi pelayanan: 15-30 menit
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

V. PELAYANAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas pendaftaran)
3. Membawa buku KIA/catatan imunisasi
2. Sistem, 1. Pasien bersama pendamping dipanggil sesuai dengan urutan
Mekanisme dan antrian dan nama pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Pasien dianamnesa oleh petugas
3. Pasien mendapatkan pemeriksaan fisik oleh petugas
4. Pasien dengan masalah gizi, pasien dengan penyakit berbasis
lingkungan atau memerlukan promosi kesehatan
dikonsultasikan ke Ruang KIE (bila diperlukan)
5. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang (bila diperlukan)
6. Pasien mendapatkan tindakan medis setelah menandatangani
informed consent (bila diperlukan)
7. Pasien/pendamping memperoleh komunikasi, informasi dan
edukasi yang diperlukan termasuk informasi pasca
 No Unsur Uraian
vaksinasi/imunisasi
8. Pasien mendapat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan (bila
diperlukan)
9. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
10. Pasien mendapatkan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi (bila diperlukan)
11. Pendamping Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat
untuk memperoleh umpan balik pelayanan.
12. Pasien umum/Pendamping melakukan penyelesaian
administrasi di kasir
13. Pasien/Pendamping menuju ruang farmasi jika mendapatkan
resep farmasi
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi pelayanan: 15-30 menit
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk 1. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak
pelayanan 2. Imunisasi Program Pemerintah (untuk ibu hamil, anak dsbnya)
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Perawat/Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu
 VI. PELAYANAN PEMERIKSAAN KHUSUS;
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN PEMERIKSAAN KHUSUS
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas pendaftaran)
3. Pasien dilengkapi dengan APD sesuai kriteria
2. Sistem, 1. Pasien dipanggil sesuai dengan urutan antrian dan nama
Mekanisme dan pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Petugas memastikan ketepatan identifikasi pasien
3. Pasien diwawancara (anamnesis) oleh petugas
4. Pasien mendapat pemeriksaan fisik dan KIE
5. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang (bila diperlukan)
6. Pasien mendapatkan tindakan medis (bila diperlukan)
7. Pasien mendapatkan rujukan (bila diperlukan)
8. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
9. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir,
pasien dilengkapi APD sesuai kriteria
10. Pasien mendapatkan obat (jika diperlukan) dan informasi obat
di ruang pelayanan pemeriksaan khusus sesuai diagnosis
11. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 15 Menit per pasien
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Khusus
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & Dokter/Perawat/Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan dapat
Pelayanan dipertanggungjawabkan.
 No Unsur Uraian
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

VII. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas pendaftaran)
2. Sistem, 1. Pasien dipanggil sesuai dengan urutan antrian dan nama
Mekanisme dan pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Pasien diwawancara (anamnesis) oleh petugas
3. Pasien mendapatkan pemeriksaan fisik
4. Petugas melakukan tindakan medis sesuai hasil pemeriksaan
termasuk lokasi tindakan (bila diperlukan) setelah
menandatangani informed consent
5. Pasien mendapatkan komunikasi, informasi dan edukasi
6. Pasien mendapatkan pemeriksaan penunjang (bila diperlukan)
7. Pasien mendapatkan rujukan dan jadwal kontrol(bila
diperlukan)
8. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
9. Pasien mendapatkan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi (bila diperlukan)
10. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan
11. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir
12. Pasien menuju ruang farmasi jika mendapatkan resep farmasi
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan:
1. Pemeriksaan: 6 - 10 menit.
2. Tindakan Ringan: 20 - 30 menit
3. Tindakan Sedang: 30 menit - 1 jam
4. Tindakan Berat: > 1 jam
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter Gigi dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Perawat Gigi dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
 No Unsur Uraian
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

VIII. PELAYANAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN PELAYANAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN
EDUKASI (KIE) UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………
No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Surat Pengantar KIE dari Unit Pelayanan (Pemeriksaan Umum,
Kesehatan Ibu dan KB, Kesehatan Anak & Imunisasi dll)
3. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik (dibawa
oleh petugas unit layanan pengirim)
2. Sistem, 1. Pasien dipanggil sesuai dengan urutan antrian dan nama
Mekanisme dan pasien dalam rekam medis
Prosedur 2. Petugas memastikan ketepatan identifikasi pasien
3. Pasien mendapatkan komunikasi informasi dan edukasi (KIE)
sesuai kebutuhan
4. Pasien mendapat kesimpulan, saran dan tindak lanjut
permasalahan kesehatan terkait dan informasi kunjungan
ulang/kunjungan rumah (bila diperlukan)
5. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 15 Menit per pasien
4. Biaya / Tarif Gratis
5. Produk Pelayanan Komunikasi, Informasi dan Edukasi Kesehatan
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana 3. Tenaga kesehatan Masyarakat, minimal 1 orang
4. Tenaga Gizi, minimal 1 orang
5. Tenaga Kesehatan Lingkungan, minimal 1 orang
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
 No Unsur Uraian
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

IX. PELAYANAN FARMASI;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN FARMASI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Resep dari Unit Layanan
3. Dokumen tertulis yang memuat jumlah pembayaran yang sah
dari kasir bagi pasien umum (karcis, kuitansi, kupon atau
dokumen lain yang dipersamakan)
2. Sistem, 1. Pasien menyerahkan resep
Mekanisme dan 2. Khusus pasien umum menyerahkan dokumen tertulis dari
Prosedur kasir yang memuat jumlah pembayaran yang sah (karcis,
kuitansi, kupon atau dokumen lain yang dipersamakan)
3. Petugas memanggil pasien sesuai dengan urutan antrian
dan nama pasien dalam resep
4. Petugas memeriksa bukti pembayaran dari kasir
5. Petugas mengambil resep dari pasien dan mempersilahkan
pasien menunggu
6. Petugas menyiapkan obat sesuai dengan far Resep mengacu
pada Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas Terbitan Kemenkes
7. Petugas melakukan pemeriksaan kembali sebelum obat
diserahkan kepada pasien mengenai penulisan nama pasien
pada etiket, cara penggunaan serta jenis dan jumlah obat
(kesesuaian antara penulisan etiket dengan resep).
8. Petugas memanggil nama dan nomor tunggu pasien dan
memeriksa ulang identitas dan alamat pasien, memastikan 5
(lima) tepat yakni, tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat
rute, tepat waktu pemberian.
9. Petugas menyerahkan dan memberikan informasi obat (nama,
sediaan, dosis, cara pakai, indikasi, kontraindikasi, interaksi,
efek samping, cara penyimpanan, stabilitas, dan informasi
lain yang dibutuhkan) kepada pasien. Jika diperlukan pasien
dapat diberi konseling obat di ruang konseling (PIO)
10. Petugas menyimpan dan mengarsip resep sesuai dengan
ketentuan
11. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 15 Menit per pasien
 No Unsur Uraian
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Obat/Farmasi
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & Tenaga Apoteker dan/atau Tenaga Teknis Kefarmasian dengan
Jumlah STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

X. PELAYANAN PERSALINAN;
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN PERSALINAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan Persyaratan administrasi dilengkapi setelah pasien mendapatkan
Pelayanan penanganan medis tahap awal sesuai kondisi pasien
1. Pasien Umum (bayar sendiri): KTP atau Kartu Keluarga/akte
kelahiran bagi yang tidak memiliki KTP dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
2. Pasien BPJS: KTP, Kartu Keluarga dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
3. Masyarakat tidak mampu: Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) dari Kepala Desa/Lurah dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama) Kartu identitas : KTP/ KK atau
akte
4. Rekam medis manual/ elekronik (dibawa oleh petugas Rekam
Medis)
5. Buku KIA
6. Pasien membawa kebutuhan pribadi persalinan
2. Sistem, 1. Petugas menerima pasien di ruang persalinan
Mekanisme dan 2. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien termasuk
Prosedur menanyakan keinginan untuk kontrasepsi pasca persalinan
dan pemberian gelang/penanda pasien.
3. Pendamping Pasien mendaftarkan di Loket Pendaftaran
4. Petugas Pendaftaran menyerahkan Rekam Medis Pasien Pada
 No Unsur Uraian
Petugas ruang persalinan
5. Petugas melakukan pemeriksaan kepada pasien. Petugas
mengkonfirmasi kondisi pasien kepada Dokter Penanggung
jawab, jika melalui telepon melengkapi format SBAR
6. Petugas melakukan pemantauan kemajuan persalinan,
menggunakan format partograf apabila ada kegawatdaruratan
maka akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan dengan
sebelumnya memberitahukan kepada keluarga
7. Petugas melakukan pertolongan persalinan kepada pasien
8. Petugas melakukan pemantauan post-partum, apabila ada
kedaruratan maka dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan dan
menginformasikan kepada keluarga
9. Petugas memberikan edukasi kepada ibu post- partum dan
keluarganya.
10. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
11. Petugas menuliskan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi/diberikan di ruang persalinan
(sesuai kondisi)
12. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan
13. Pendamping pasien umum melakukan penyelesaian
administrasi di kasir
14. Petugas melakukan transfer pasien ke ruang rawat pasca
dengan memperhatikan teknik TBaK
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan: 24 Jam
Pelayanan Respon time 15 menit (waktu pasien sudah mendapatkan
anamnesa petugas)
Durasi Pelayanan: sesuai kondisi kesehatan pasien, Pelayanan
Kesehatan persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya
persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan Persalinan
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter (konsulen) dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang dan/atau
Pelaksana 3. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan
 No Unsur Uraian
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

XI. PELAYANAN RAWAT PASCA PERSALINAN;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA RUANG PELAYANAN RAWAT PASCA PERSALINAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Rekam medis manual/ elekronik (dibawa oleh petugas unit
pelayanan sebelumnya atau petugas pendaftaran)
3. Buku KIA
2. Sistem, 1. Petugas menerima transfer pasien dengan memperhatikan
Mekanisme dan teknik TBaK
Prosedur 2. Petugas melakukan ketepatan identifikasi pasien dan
pemeriksaan status mental ibu, pemeriksaan tekanan darah,
nadi, respirasi dan suhu, pemeriksaan tinggi fundus uteri,
pemeriksanaan lochia dan perdarahan, pemeriksanaan jalan
lahir, pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI
Eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pelayanan kontrasepsi
pasca persalinan, konseling, identifikasi risiko dan komplikasi
dan penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada nifas
3. Petugas mengkonfirmasi kondisi pasien kepada Dokter
Penanggung jawab, jika melalui lisan atau telepon melengkapi
format SBAR
4. Petugas melakukan pemantauan post-partum, apabila ada
kedaruratan maka dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjutan.
5. Petugas memberikan edukasi kepada ibu post- partum dan
keluarganya.
6. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
7. Petugas menuliskan resep obat sesuai diagnosis untuk
diberikan ke ruang farmasi/diberikan di ruang rawat pasca
persalinan (sesuai kondisi)
8. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
9. Pendamping pasien umum melakukan penyelesaian
administrasi di kasir
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan: 24 Jam
Pelayanan Respon time 15 menit (waktu pasien sudah mendapatkan
anamnesa petugas)
Durasi Pelayanan: sesuai kondisi kesehatan pasien, minimal
pelayanan pertama pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan dilakukan pada waktu 6-48 jam setelah persalinan.
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
 No Unsur Uraian
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter (konsulen) dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Bidan dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana 3. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu

XII. PELAYANAN RAWAT INAP;

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA RUANG PELAYANAN RAWAT INAP UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan Persyaratan administrasi dilengkapi setelah pasien mendapatkan
Pelayanan penanganan medis tahap awal sesuai kondisi pasien
1. Pasien Umum (bayar sendiri): KTP atau Kartu Keluarga/akte
kelahiran bagi yang tidak memiliki KTP/Kartu Identitas Anak
(KIA) dan Kartu kunjungan puskesmas (untuk pasien lama)
2. Pasien BPJS: KTP, Kartu Keluarga dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama)
3. Masyarakat tidak mampu: Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) dari Kepala Desa/Lurah dan Kartu kunjungan
puskesmas (untuk pasien lama) Kartu identitas : KTP/ KK atau
akte
4. Surat pengantar rawat inap dari unit Gawat Darurat atau
Rawat Jalan atau jaringan dan jejaring Puskesmas
5. Rekam medis manual/ elekronik (dibawa oleh petugas unit
pelayanan sebelumnya/petugas pendaftaran)
2. Sistem, 1. Pasien dinyatakan Rawat Inap oleh Dokter
Mekanisme dan 2. Petugas unit pengirim mengecek ketersediaan Kamar Rawat
Prosedur Inap
3. Petugas pengirim menyiapkan berkas rekam medis
4. Petugas pengirim melakukan transfer pasien ke ruangan
Rawat Inap dengan memperhatikan teknik TBaK
5. Petugas rawat inap melakukan: cek identifikasi pasien,
Penapisan risiko jatuh, anamnesa, wawancara, pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien dan pemasangan gelang pasien.
6. Petugas Rawat inap mengkonfirmasi kondisi pasien kepada
Dokter Penanggung jawab, jika melalui telepon melengkapi
format SBAR
 No Unsur Uraian
7. Tim Medis Terpadu (dokter, farmasi, perawat, bidan dan
petugas laboratorium (jika diperlukan) melakukan visite
pasien
8. Petugas rawat inap mencatat hasil pemeriksaan di status
rekam medis pasien serta melengkapi berkas pasien
9. Pasien mendapatkan perawatan, pengobatan serta
pemantauan selanjutnya di Ruang Rawat Inap
10. Pasien mendapat rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatah
lanjutan (bila diperlukan)/ Pasien dinyatakan sembuh oleh
Dokter dengan dilengkapi surat keterangan/resume
11. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
12. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan
13. Pendamping pasien umum melakukan penyelesaian
administrasi di kasir
14. Pasien pulang
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan: 24 Jam
Pelayanan Respon time 15 menit (waktu yang tertera adalah waktu pasien
sudah mendapatkan pemeriksaan awal di ruang rawat inap)
Durasi Pelayanan: sesuai kondisi kesehatan pasien
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Pelayanan Pasien Rawat Inap
pelayanan
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & 1. Dokter dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Jumlah 2. Perawat dengan STR dan SIP, minimal 1 orang
Pelaksana 3. Tim Medis Terpadu (dokter, farmasi, perawat, bidan dan
petugas laboratorium)
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu
XIII. PELAYANAN LABORATORIUM
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUANG PELAYANAN LABORATORIUM UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
Pelayanan 2. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
2. Sistem, 1. Pasien datang, mendaftarkan diri di ruang pendaftaran
Mekanisme dan 2. Pasien menuju unit pelayanan untuk diperiksa, dan bila
Prosedur diperlukan pemeriksaan laboratorium, diberi formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium oleh unit layanan
sebelumnya
3. Pasien rujukan dokter dari luar Puskesmas yang datang ke
Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan laboratorium,
setelah mendaftar di loket pendaftaran Puskesmas, langsung
menuju ruang laboratorium untuk menyerahkan formulir
permintaan rujukan pemeriksaan laboratorium dari dokter
yang merujuknya
4. Pasien menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium kepada petugas laboratorium. Jika
Laboratorium Puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan, maka spesimen atau pasien dikirim ke
laboratorium lain (dirujuk).
5. Petugas melakukan ketepatan identifikasi pasien
6. Pasien menandatangani formulir informed
consent/persetujuan tindakan medik
7. Petugas mengambil spesimen pasien
8. Petugas menuliskan checklist jenis layanan yang akan/telah
diterima oleh pasien umum untuk dibawa ke kasir
9. Pasien umum melakukan penyelesaian administrasi di kasir
10. Petugas memeriksa spesimen yang telah diambil
11. Petugas Laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan
kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan
validasi.
12. Formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
diletakkan di loket pengambilan hasil. Jika ditemukan nilai
kritis, petugas laboratorium menghubungi Dokter penanggung
jawab
13. Jika pasien umum, petugas laboratorium memeriksa apakah
pasien umum telah menyelesaikan administrasi di kasir
14. Petugas laboratorium menyerahkan formulir hasil
pemeriksaan laboratorium untuk dibawa oleh pasien ke ruang
pelayanan pengirim pasien guna mendapat penjelasan dari
dokter/petugas tentang hasil pemeriksaan laboratorium
tersebut. Untuk pasien rujukan, Formulir hasil pemeriksaan
laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk.
15. Dokter/petugas pemeriksa menyerahkan formulir hasil
pemeriksaan laboratorium kepada pasien
16. Pasien mengisi kuesioner kepuasan masyarakat untuk
memperoleh umpan balik pelayanan.
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan: Pasien gawat darurat diprioritaskan terlebih
Pelayanan dahulu
1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan:
1. Pemeriksaan darah lengkap ( automatis ) : ≤ 15 menit
 No Unsur Uraian
2. Pemeriksaan darah lengkap ( manual ) : ≤ 60 menit
3. Pemeriksaan gula darah stik : ≤ 5 menit
4. Pemeriksaan kolesterol stik : ≤ 10 menit
5. Pemeriksaan asam urat stik : ≤ 5 menit
6. Pemeriksaan urin lengkap : ≤ 10 menit
7. Pemeriksaan HIV/AIDS : ≤ 30 menit
8. Pemeriksaan kimia klinik : ≤ 60 menit
9. Pemeriksaan IMS : ≤ 60 menit
10. Pemeriksaan kusta : ≤ 60 menit
11. Pemeriksaan malaria : 1 hari
12. Pemeriksaan TB ( mikroskopis ) : 1 hari
13. Pemeriksaan TB metode TCM : 5 jam
14. Pemeriksaan lain-lain: ≤ 60 menit
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Hasil Pemeriksaan Hematologi (Hemoglobin, Hematokrit, Hitung
pelayanan eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit,
LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan), Kimia Klinik
(Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT,
SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat, Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol, HDL, Kolesterol LDL),
Mikrobiologi dan Parasitologi (BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan), Imunologi (Tes
kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti
HIV dan Antigen/antibody dengue), Urinalisa (Makroskopis
(Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit
dan Mikroskopik (sedimen)) dan Tinja (Makroskopik, Darah
samar dan Mikroskopik)
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & Ahli teknologi laboratorium medik, minimal 1 orang
Jumlah
Pelaksana
8. Jaminan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan
Pelayanan
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas & PJ UKP
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu
XIV. PELAYANAN KASIR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PADA KASIR UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN………………………………

No Unsur Uraian
1. Persyaratan 1. Pasien Umum
Pelayanan 2. Checklist jenis layanan diterima oleh pasien
2. Sistem, 1. Pasien umum menyerahkan checklist jenis layanan yang
Mekanisme dan akan/telah diterima oleh pasien
Prosedur 2. Petugas melakukan perhitungan total tarif layanan sesuai
Peraturan yang berlaku
3. Pasien menunggu di ruang tunggu kasir
4. Petugas menyampaikan total tarif layanan yang harus dibayar
oleh pasien umum
5. Pasien umum membayar secara tunai ataupun non tunai
sesuai dengan metode pembayaran yang berlaku di puskesmas
6. Pasien umum menerima dokumen tertulis yang memuat
jumlah pembayaran yang sah (karcis, kuitansi, kupon atau
dokumen lain yang dipersamakan)
7. Pasien umum memperlihatkan bukti pembayaran kepada
Petugas unit layanan yang mempersyaratkan pembayaran
8. Kasir menyerahkan hasil pembayaran kepada Bendahara
Penerimaan setiap hari setelah pelayanan
3. Jangka Waktu Waktu Pelayanan:
Pelayanan 1. Senin s/d Kamis dan Sabtu : 07.15 – 13.30 WITA
2. Jum’at : 07.15 – 11.30 WITA
Durasi Pelayanan: 5-15 Menit per pasien
4. Biaya / Tarif 1. Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumbawa tentang Tarif
Pelayanan BLUD UPT.Puskesmas di Kabupaten Sumbawa
2. Untuk pasien peserta BPJS/pengguna SKTM ditanggung oleh
BPJS/Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku
5. Produk Dokumen tertulis yang memuat jumlah pembayaran yang sah
pelayanan (karcis, kuitansi, kupon atau dokumen lain yang dipersamakan)
6. Penanganan 1. Menyampaikan secara langsung kepada Tim Pengelola umpan
pengaduan, balik & keluhan Puskesmas
saran 2. Sms/wa/telpon Internal Puskesmas: ………
dan Masukan/ 3. Facebook Puskesmas:………….
apresiasi 4. Instagram Puskesmas: ………..
5. Kotak Saran Puskesmas
6. Buku Aduan/Keluhan
7. Kompetensi & Minimal SLTA
Jumlah Minimal 2 orang
Pelaksana
8. Jaminan Pelayanan diwujudkan dalam mutu layanan dan produk layanan
Pelayanan yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP), serta
didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, sopan
dan santun dengan memperhatikan 7 Dimensi Mutu: aman, adil,
berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien dan Integrasi.
9. Jaminan Mematuhi Sasaran Keselamatan Pasien, Pencegahan dan
Keamanan & Pengendalian Infeksi dan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Keselamatan dan memberikan Informasi yang dijamin keabsahannya dan
Pelayanan dapat dipertanggungjawabkan.
 No Unsur Uraian
10. Pengawasan 1. Supervisi oleh Pimpinan Puskesmas
Internal 2. Evaluasi mutu pelayanan oleh Tim Mutu