TGL
NAMA
PANGKAT
NAMA PASIEN
:
:
:
MEDIK
REKAM
NOMOR
Melakukan Pengkajian
individu/keluarga/kelompok
Melaksanakan imunisasi
Melakukan Fiksasi
Melakukan ROM
Melatih mobilisasi
pre/intra/post operasi
BULAN……………………………………….TAHUN……………………
Melakukan Massage
WAT AN
TANDA
TANGAN
PERA ATAS