PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA

Format 1
NAMA POSLANSIA ........................................... PUSKESMAS ....................
BULAN ........................................... PROVINSI ............
TAHUN : ............
Jumla
h
No NAMA Kunjungan Umur Kegiatan Sehar-hari JUMLAH LANJUT USIA DENGAN KELAINAN Lansia Pengobatan Kasus Penyul Keterangan
uhan
45-59 60-69 70 KEMANDIRIAN IMT Tek. Darah Kencing Ganggua Gangguan Penyakit Denga Konse
n ling
Mental Kelain
Baru Lama P L P L P L A B C L K T R Anemia Manis n Ginjal Emosional lain an
Ya Tidak Diobat Dirujuk Baru Lama Selesai

JUMLAH

Mengetahui ................................, ................2017

Petugas

................................. ......................................
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA
Format 2
PUSKESMAS ...........................................
KOTA SURAKARTA
TAHUN 2017 ............ / .............
JUMLAH KELOMPOK LANJUT USIA YANG DIBINA / YANG ADA ............ / .............
JUMLAH PRA LANJUT USIA / LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/K ............ / .............

No Nama Jumlah Jumlah Umur Kegiatan Sehar-hari JUMLAH LANJUT USIA DENGAN KELAINAN Lansia Dengan
Gangguan Kencing Gangguan Penyakit
Kelompok Penyuluh
Kunjungan 45-59 60-69 70 KEMANDIRIAN IMT Tek. Darah Kelainan Pengobatan Jumlah Kasus Konseling Keterangan
Lansia Mental an

(Poslansia) Baru Lama P L P L P L A B C Emosional L K T R Anemi Manis Ginjal lain Ya Tidak Diobat Dirujuk Baru Lama Selesai

JUMLAH

................................, ................2017
Kepala Puskesmas
Pengelola Program Kesehatan Lanjut Usia

................................. ......................................
NIP ........................ NIP ............................
 LAPORAN PELAYANAN LANSIA PUSKESMAS ……………………………………………
KOTA SURAKARTA TAHUN 2017

Jumlah lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur > 60 tahun)
SASARAN LANSIA > 60 THN
No Nama Kelompok TW I TW II TW III TW IV TW I S/D TW IV
L P JML Absolut % Absolut % Absolut % Absolut % Absolut %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
DSB
JUMLAH

Kepala Puskesmas ................................, ................2017

Pengelola Program Kesehatan Lanjut Usia

.................................
NIP ........................ ......................................
NIP ............................
PELAYANAN KESEHATAN LANSIA DI PUSKESMAS ……………………………….…
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA TAHUN 2018

NO INDIKATOR JUMLAH SATUAN KETERANGAN

INPUT

1
Jumlah petugas terlath kesehatan lansia dan geriatri
a. Dokter orang
b. Perawat orang
c. Tenaga kesehatan lain (sebutkan) : orang

2 Ketersediaan sarana
a. Buku Pemantauan Kesehatan Lansia buku
b. KMS buah
c. Lansia KIT :
Tensimeter set
Stetoskop set
Timbangan Badan Dewasa set
Termometer set
Alat Monitor untuk Glucosa Darah + Autoklik set
Alat Monitor untuk Kolesterol Darah + Autoklik set
Alat Monitor untuk Glucosa Darah + Autoklik set
Strip Uji Glukose set
Strip Uji Kolesterol set
Strip Uji Asam Urat set
Pen Light set
Pinset Anatomi set
Pinset Bengkok set
Kaca Mulut set
Meteran Kain set
Pengukur Tinggi Badan (Microtose) set
Alkohol Swab set
Safety Box set
Lancet set
Tas Ransel Set set
d. Sarana Lainnya (sebutkan) :

3 Ketersediaan Dana Rupiah BLUD

Rupiah APBD
Rupiah Sumber lainnya (sebutkan)
4 Jumlah Poslansia yg ada buah
Poslansia ada SK buah
Poslansia tdk ada SK buah
Jumlah Poslansia yg dibina buah
Poslansia yang punya Alat Monitor untuk Glucosa buah Merk apa saja ?
Darah + Autoklik

4 Jumlah kader poslansia yang aktf orang

5 Jumlah Pant Wreda yg ada buah
Jumlah Pant Wreda yg dibina buah

Mengetahui, Surakarta, ………………………………………………..

Kepala Puskesmas …………………………………. Pengelola Program Lansia

……………………………………… ……………………………………....
NIP………………………………. NIP………………………...………
Catt : Harap dibawa pada saat pertemuan program lansia tanggal 1 Maret 2018
i
 PENJELASAN VAR

No INDIKATOR

1 Kunjungan Baru Lansia

Kunjungan Lama Lansia

1 Kemandirian Lansia

28 Jumlah Puskesmas Mampu Tata Laksana Kasus KtA

29 Jumlah Tenaga terlatih tatalaksana kasus KtA

30 Kekerasan terhadap Anak (KtA)

31 Kekerasan Fisik

32 Kekerasan Seksual

33 Kekerasan Emosional

34 Penelantaran

35 Eksploitasi anak.
36 Trafiking (Perdagangan Orang)

37 Jumlah SLB Yang Dibina

38 Jumlah LAPAS/RUTAN ANAK yang Dibina

39 Jumlah LAPAS/RUTAN yang Dibina

 PENJELASAN VARIABEL

DEFINISI OPERASIONAL

Kunjungan pertama seseorang di sarana kesehatan

pada kurun waktu tertentu

Pemeriksaan tingkat kemandirian lansia menggunakan

aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) /Activity of Daily
Living (ADL) dengan Indeks barthel Modifikasi

Puskesmas yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :

1. Tenaga Kesehatan terlatih/terorientasi tata laksana

medis kasus KtA
2. Melaksanakan rujukan kasus KtA ke Pusat Pelayanan
Terpadu (PPT) di RSUD/RS Bhayangkara

adalah jumlah tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi dan

perawat/bidan) yang telah mengikuti Pelatihan
Tatalaksana Kasus Kekerasan terhadap Anak
Semua bentuk tindakan/perlakuan menyakitkan secara
fisik ataupun emosional, penyalahgunaan seksual,
trafiking, penelantaran, eksploitasi komersial termasuk
ekploitasi seksual komersial anak (ESKA) yang
mengakibatkan cidera/kerugian nyata ataupun potensial
terhadap kesehatan anak, kelangsungan hidup anak,
tumbuh kembang anak atau martabat anak, yang
dilakukan dalam konteks hubungan tanggung jawab,
kepercayaan atau kekuasaan.

Adalah kekerasan yang mengakibatkan cidera fisik nyata

ataupun potensial terhadap anak sebagai akibat dari
interaksi atau tidak adanya interaksi yang layaknya ada
dalam kendali orangtua atau orang dalam hubungan
posisi tanggungjawab, kepercayaan atau kekuasaan.

Adalah pelibatan anak dalam kegiatan seksual, dimana

ia sendiri tidak sepenuhnya memahami atau tidak
mampu memberi persetujuan atau oleh karena
perkembangannya belum siap atau tidak mampu
memberi persetujuan, atau yang melanggar hukum atau
pantangan masyarakat, yang ditandai dengan adanya
aktivitas seksual antara anak dengan orang dewasa atau
anak lain dengan tujuan untuk memberikan kepuasan
bagi orang tersebut.

Adalah suatu perbuatan terhadap anak yang

mengakibatkan atau sangat mungkin akan
mengakibatkan gangguan kesehatan atau
perkembangan fisik, mental, spiritual, moral dan sosial,
misalnya pembatasan gerak, sikap tindak yang
meremehkan, mencemarkan, mengkambing hitamkan,
mengancam, menakut-nakuti, mendiskriminasi,
mengejek atau menertawakan anak, atau perlakuan
kasar lain atau penolakan.

Adalah kegagalan dalam menyediakan segala sesuatu

yang dibutuhkan untuk tumbuh kembang anak, seperti:
kesehatan, pendidikan, perkembangan emosional,
nutrisi, rumah atau tempat bernaung, serta keadaan
hidup yang aman dan layak.

Adalah penggunaan anak dalam pekerjaan atau aktivitas

lain untuk keuntungan orang lain. Hal ini termasuk, tetapi
tidak terbatas pada, pekerja anak dan prostitusi.
Kegiatan ini merusak atau merugikan kesehatan fisik dan
kesehatan mental anak, merugikan perkembangan
pendidikan, spiritual, moral dan sosial-emosional anak>
termasuk pekerja perempuan dan/atau anak, serta
prostitusi.
Adalah tindakan perekrutan, pengangkatan,
penampungan, pengiriman, pemindahan atau
penerimaan seseorang dengan ancaman kekerasan,
penggunaan kekerasan, penculikan, penyekapan,
pemalsuan, penipuan, penyalahgunaan kekuasaan atau
posisi rentan, penjeratan hutang atau memberi bayaran
atau manfaat, sehingga memperoleh persetujuan dari
orang yang memegang kendali atas orang lain tersebut,
baik yang dilakukan di dalam negara maupun antar
negara, untuk tujuan eksploitasi atau mengakibatkan
orang tereksploitasi.

Jumlah Sekolah Luar Biasa (SLB) yang berada di

wilayah puskesmas yang dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan Anak atau Rumah
Tahanan Anak yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
RIABEL

RUMUS SUMBER DATA

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL): Lap Bulanan Lansia

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5 – 8 : Ketergantungan berat (C)
0 – 4 : Ketergantungan total (C)
Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA

Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA

Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA

Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA

Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA

Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA
Pedoman Pengembangan
Puskesmas Mampu Tatalaksana
Kasus KtA
 DAFTAR POSLANSIA KOTA SURAKARTA TAHUN 2018

NO PUSKESMAS KELURAHAN NO NAMA POS LANSIA

1 Bumi 1 Larasat l

2 Larasat ll

3 Larasat III

4 Larasat IV

5 Larasat V

6 Larasat VI

7 Larasat VII

2 Sriwedari 8 Anggrek l

9 Anggrek ll

10 Anggrek III

11 Anggrek IV

12 Anggrek V

13 Anggrek VI

3 Panularan 14 Nusa Indah l

15 Nusa Indah lI

16 Nusa Indah III

17 Nusa Indah IV

18 Nusa Indah V

19 Nusa Indah Vl

20 Nusa Indah VII

21 Nusa Indah VIII

4 Penumping 22 Bougenville

1 Purwosari 23 Sehat Mulia

24 Ngudi Saras
 25 Senja Sejahtera

26 Wulan Sejati / Sehati

27 Sehat Bahagia

28 Sapta Wredatama

29 Mayangkoro

30 Wreda Utama

31 PWRI

32 Kasepuhan

2 Jajar 33 Anggrek Bulan

34 Mukti Rahayu

35 Anugrah

36 Sejahtera

3 Kerten 37 Wreda Mulya l

38 Wreda Mulya ll

39 Wreda Muiya lll

40 Wreda Mulya IV

41 Wreda Muiya V

42 Wreda Mulya Vl

43 Wreda Mulya Vlll

44 PWRI L3

45 Pepabri

46 Wredha Mulya VIII

47 Wredha Mulya IX

1 Laweyan 48 Kenanga

2 Pajang 49 Sarana Mulia

50 Mawar V

51 Raga Birawa
 52

53 Mawar XIII

54 Sekar

55 Sejahtera

56 Setia Kawan

57 Adhi Yuswo

58 Lansia RW XI

59 Pajang Yuswo

60 Sapta Wredha Utama

61 Senja Bahagia

62 Mawar X

63 Senja Ceria

3 Karang asem 64 Melati I

65 Melati II

66 Melati III

67 Melati IV

68 Melati V

69 Melati VI

70 Melati VII

71 Melati VIII

4 Sondakan 72 Jagaraga I

73 Jagaraga II

74 Jagaraga III

75 Jagaraga IV

76 Jagaraga V

77 Jagaraga VI

78 Jagaraga VII
 79 Jagaraga VIII

80 Jagaraga IX

81 Jagaraga X

82 Jagaraga XI

83 Jagaraga XII

84 Jagaraga XIII

85 Jagaraga XIV

1 Serengan 86 Mawar Biru

87 Mawar Putih

88 Anggrek Berseri

89 Sakura

90 Mawar Seto

2 Kemlayan 91 Bina Pergiwati

92 Bina Srikandi

93 Aisiyah / An Nisa

3 Jayengan 94 Kristal

95 Shafir

4 Tipes 96 Sejahtera I

97 Sejahtera II

98 Sejahtera III

99 Sejahtera IV

100 Sejahtera V

101 Sejahtera VI

1 Kratonan 102 Sehat Sejahtera

103 Aisiyah

2 Danukusuman 104 Ngesti Widodo

105 Ngesti Basuki

 106 Ngesti Waluyo

107 Ngesti Raharjo

108 Ngesti Rahayu

109 Ngesti Saras

110 Ngesti Santosa

111 Ngesti Kusuma

112 Ngesti Marsudi

3 Joyotakan 113 Sholihah

114 Budi Manunggal

115 Aisyiyah

116 Anyelir

1 Baluwart 117 Kanestren (DEWI KANESTREN)

118 Sekartaji

119 Aisyiyah

2 Kampung Baru 120 Nusa Indah

121 Cempaka

122 Melati Putih

123 Aisyiyah

124 Dharma Wanita (Sekar Wangi)

125 Wijaya Kusuma

126 Delima

127 Seneng Waras

3 Pasar Kliwon 128 Cerdas

129 Sakinah

4 Kauman 130 Bakti

131 Chasanah

5 Joyosuran 132 Aisyiyah

 133 Nusa Indah

134 Srikandi

6 Gajahan 135 Dahlia

136 Dharma Bakti

137 Cinta Kasih

138 Puji Waluyo

139 Umi Halimah

140 Bina Bakti Sehat

1 Semanggi 141 Seger Waras

142 Noto Raharjo

143 Ngudi Waras II

144 Ngudi Waras I

145 Ngudi Waras

146 Ngudi Waras III

147 Cepaka

148 Ngudi Waras 22

149 Mentari Senja

150 Bina Sejahtera

151 Ngesti Utomo

152 Kenanga

153 Mawaddah

2 Sangkrah 154 Istiqomah

155 Mawar Putih V

156 Mawar Putih III

3 Kedung Lumbu 157 Cempaka Mulya

158 Suropati

159 Mubarokah
 160 Senopati

161 Sehat Bahagia

162 Prameswari

163 Sejahtera II

164 Rosalia

165 Sejahtera I

1 Sudiroprajan 166 Cempaka 1

167 Cempaka 2

168 Cempaka 3

169 Cempaka 5

2 Tegalharjo 170 Anthurium

171 Sakinah

172 Mawar

173 Sejahtera

174 Gumeleng

175 Wulan Merdika

3 Kepathan Kulon 176 Guyup Rukun

177 Hapsari

178 Aisiyah Amanah

4 Kepathan Wetan 179 Bina Sejahtera

180 Senja Kencana

181 Laras Mandiri

5 Gandekan 182 Graha Manunggal

183 Kenanga

184 Sekar Malati

185 Kusuma Wijaya

186 Anggrek
 187 Mawar

188 Flamboyan 8

189 Bangun Prakoso

190 Dahlia

6 Purwodiningratan 191 Wreda Saras

192 Ngudi Sehat

193 Laksita Sari

194 Seger Waras

195 Ngudi Saras

196 Binerkah

1 Jebres 197 Wredha Rumeksa

198 Wiyasa

199 Nedyo Waras

200 Ngudi Waras

201 Mahadika

202 Melati

203 Anggrek

204 Ngudi Rahayu

205 Walisongo

206 Melati Arum

207 Marsudi Waras

208 Pelangi Senja

209 Wredha Kinasih

210 Senja Sejahtera

211 Melati 22

212 Senja Sejahtera 23

213 Ngupadi Rahayu

 214 Seruni 29

215 Manunggal Karsa

216 Senja Bahagia 15

217 Wredha Utomo

218 Bagas Waras

219 Estu Sehat

220 Saras Waluyo

221 Wredha Raga Rumeksa

222 Roso Manunggal

223 Sehat Sejahtera

224 Senja Bahagia

225 Werdhotomo

226 Sehat

227 Menur sejahtera 24

228 Senja sejahtera

229 Adi Yuswo

230 Kridho Dharma

231 Ngudi Waras

232 Bagas Waras

1 Mojosongo 233 Sejahtera

234 Sugih Waras

235 Sehat Ceria

236 Anggrek

237 Perip / Ranting

238 Ngudi Raharjo

239 Kemuning

240 Matahari
 241 Melati

242 Fatimah AsZahra

243 Askes Indah

244 Sekar Melati

245 Kristen Jawa

246 Yogatama

247 Welas Asih

248 Prima Lansia

249 Lenggana

250 Garuda

251 Pelangi

252 Sekar Arum

253 Utama

254 Yasa Dharma

1 Jagalan 255 Ngudi Waras I

256 Ngudi Waras II

257 Ngudi Waras III

258 Ngudi Waras IV

259 Ngudi Waras V

260 Ngudi Waras VII

261 Ngudi Waras VIII

262 Ngudi Waras IX

263 Ngudi Waras X

264 Ngudi Waras XI

265 Ngudi Waras XII

266 Ngudi Waras XIII

267 Ngudi Waras XIV

 268 Ngudi Waras XV

269 Aviat VI

270 Mawadah warohmah XII

2 Kampung Sewu 271 Istiqomah

272 Latifa

273 Melati

274 Nusa Indah

3 Pucang Sawit 275 Bunga Melati

276 Dahlia II

277 Dahlia IV

278 Nusa Indah

279 Anggrek VII

280 Dahlia XIII

281 Dahlia XI

282 Dahlia XV

283 Dahlia XIV

284 Puspa Hati

285 Dahlia III

286 Dahlia VI

287 Dahlia IX

1 Nusukan 288 Mulyo Wredho

289 Delima Putih

290 Ngudi Waras

291 Jogo Rogo

292 Sehat Mandiri

293 Kasih Sayang

294 Sinar Kasih

 295 Ngesti Rogo

296 Bina Lansia

297 Dahlia

298 Wijaya Kusuma

299 Seger Waras

300 Anggrek Jingga

301 Mar`ah Solechah

302 Ngudi Sehat

303 Wredha Waluya

304 Bagastama

305 Sehat Manunggal

306 Sejahtera

307 Among rogo

308 Sehat Sejahtera

309 Waluyo jat

310 Ettis

311 Tameng rogo

312 Ngupadi Waras

1 Mangkubumen 313 Melati II

314 Melati I

315 Perdana

316 Mandiri

317 Nurisa

318 Mutiara Indah

2 Manahan 319 Brotoseno

320 Seroja

321 Senja Sejahtera

 322 Rama Sintha

323 Sentuhan Kasih

324 Edi Yuswo

1 Setabelan 325 Sedap Malam

326 Melati

327 mawar

Keprabon 328 Kenanga

329 Teratai

330 Syifa

331 Puspita Arum

332 Wijaya Kusuma

Ketelan 333 Wijaya Kusuma

334 Melati

Timuran 335 Sehat

336 Wardatul Jannah

337 Kemuning

338 Wijaya Kusuma

339 Ngudi Saras

1 Kadipiro 340 Ngudi Waras

341 Agung Sejahtera

342 Ngudi Waluyo

343 Jati Waluyo

344 Sejahtera Abadi

345 Wreda Mulya

346 HarapanSehatHrTua (hasrat)

347 Nostalgia Bahagia

348 Sesegar
 349 Bina Sejahtera

350 Mekar Waras

351 Rama Sinta

352 Sedya Rahayu

353 Ngudi Sehat

354 Ngudi Saras

355 Manunggal

356 Ngudi Waluyo

357 Senja Ceria

358 Yuswo Mardiko

359 Rukun Santoso

360 Sehat Sejahtera

361 Mahatma

362 Ceria

363 Ngudi Waras

364 Werda Sejahtera

365 Sehati Sejahtera

366 Bina sejahtera

367 Abadi

368 Adi Yuswa

369 Sari Waluyo

370 Mekar Arum

371 Amarta

372 Ngudi Maknur

373 Mutiara sehat

374 Agawe sehat

375
1 Banyuanyar Wreda Nirmala
 376
Melati
377
Ngudi Sehat
378
Bina Warga
379
Singosari NgudiRahayu
380
Bina Sejahtera
381
Sabar Hati
382
Sola Gratia
383
Makutho Dewa
384
Garuda Ceria
385
Mataram Ceria
386
Ronggo Warsito
387
Elang Perkasa
388
Wredatama PWRI BXVI
389
Mutmainah
390
2 Sumber Putri Serang
391
Senja Waras
392
Sedya Waras
393
Mekar Sehat
394
Sehat Sejati
395
Sehati
396
Waras Sejati
397
Seruni
398
Asoka
399
Melati
400
Sehat
401
Kusuma Wredha
402
Sumringah
 403
Sumber Sehat
404
Sumunar
405
Sehat Sejahtera
406
Nirmala
407
1 Punggawan Saras Utami
408
Ngudi Saras
409
Senja Mandiri
410
Kasih Sayang
411
Mekar Kusuma
412
Cahaya Senja
413
2 Kestalan Ngudi Waras
414
3 Gilingan Wredha Husada
415
Kirana Sejahtera
416
Kartika
417
Wreda Bhirawa
418
Adi Yuswa
419
Mardi Rahayu
420
Lathifah
421
Sehat Insani
422
Sekar Tejasari
423
Mandiri sejahtera