Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR FORM : R

UTP PENDIDIKAN .......................................

DAFTAR NOMOR SERI IJAZAH SD TAHUN PELAJARAN 2016-2017


YANG DIGUNAKAN UTUH/GAGAL DAN NOMOR SERI PENGGANTI

DIPER SISA GAGAL NAMA NO SERI IJAZAH


NO NOMOR SERI IJAZAH GUNA UTUH / KET.
SISWA SEKOLAH PENGGANTI
KAN RUSAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

.................................. 2017

Kepala UPT Pendidikan


Kecamatan ............................

..............................................
NIP.
Nama Sekolah : Nomor Statistik Sekolah
Status Sekolah :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH KEPADA LULUSAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016-2017

Jenis Kelamin Nomor Ijazah Tanggal


NO. NISN Nama Nomor Ijazah Tanda Tangan
L P Pengganti Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ................
2 ................
3 ................
4 ................
5 ................
6 ................
7 ................
8 ................
9 ................
10 ................
dst

....................................2017

Kepala Sekolah ......................

...........................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai