Anda di halaman 1dari 1

 

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


REPUBLIK INDONESIA
I   JJ  A 
 A  Z  A 
 A  H 
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Program Keahlian : ..............................


.........................................
.....................
.................
.......

Paket Keahlian : .....................


...............................
.....................
......................
................
..... 

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan ..................
1

........................
.....................................
...........................
.........................
......................
.........................
..........................
........................
.....................................  
.........................
2

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………..………..………………………..…


3

Kabupaten/Kota ............................................................................................................
............................................................................................................  
4

Provinsi ....................
......... ........................
...........................
........................
.....................
............................
................. menerangkan
mener angkan bahwa:
5

nama :  ..............
........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................
6

tempat dan tanggal lahir :  ..............


........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................
7

nama orang tua/wali :  ..............


........................
.......................
...........................
.......................
......................
......................
.........
8

Nomor Induk Siswa :  ..............


........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................
9

Nomor Induk Siswa Nasional :  ..............


........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................
10

nomor peserta Ujian Nasional :  ..............


........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................

sekolah penyelenggara Ujian


:  .............. ......... 
11

Sekolah ........................
.......................
...........................
.......................
......................
......................
sekolah penyelenggara Ujian 12

Nasional :  ..............
........................
.......................
...........................
.......................
............................... 
......................

LULUS  
LULUS
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto  
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tiga jari
tengah
tangan kiri 14

 _____________________________
 _______________________________
NIP. ……………………………........
 
2017

DN-…… Mk/13 0000000 

Anda mungkin juga menyukai