Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Infonconsent

    Diunggah oleh

    Defi Natalia
    10 tayangan3 halaman
    Dokumen ini adalah formulir persetujuan rujukan pasien dari Puskesmas Cipeucang ke rumah sakit atau puskesmas lain. Formulir ini berisi identitas pasien dan orang tua/wali pasien, tujuan rujukan, tempat dan waktu rujukan, serta persetujuan yang ditandatangani oleh pasien dan saksi untuk rujukan guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut bagi kepentingan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    infonconsent

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah formulir persetujuan rujukan pasien dari Puskesmas Cipeucang ke rumah sakit atau puskesmas lain. Formulir ini berisi identitas pasien dan orang tua/wali pasien, tujuan rujukan, tempat dan waktu rujukan, serta persetujuan yang ditandatangani oleh pasien dan saksi untuk rujukan guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut bagi kepentingan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan3 halaman

    Infonconsent

    Diunggah oleh

    Defi Natalia
    Dokumen ini adalah formulir persetujuan rujukan pasien dari Puskesmas Cipeucang ke rumah sakit atau puskesmas lain. Formulir ini berisi identitas pasien dan orang tua/wali pasien, tujuan rujukan, tempat dan waktu rujukan, serta persetujuan yang ditandatangani oleh pasien dan saksi untuk rujukan guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut bagi kepentingan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
    Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curugbarang
    Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

    INFORMED CONSENT RUJUKAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : ..........................................................................................

    Umur : .......................................................................................... L / P

    Alamat : ..........................................................................................

    Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

    Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
    Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia atau tidak bersedia untuk dilakukan rujukan ke
    RS/Puskesmas/lainnya ______________________________________________________________,
    terhadap,

    Nama : ..........................................................................................

    Umur : .......................................................................................... L/P

    Alamat : ..........................................................................................

    Alasan tidak bersedia dirujuk : .........................................................................................................

    Tujuan : .........................................................................................................

    Tanggal/ waktu dirujuk : .........................................................................................................

    Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
    sebaikbaiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat
    tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Cipeucang, ..........................................

    Dokter Puskesmas, Yang


    Menyatakan
    ,

    (...........................)

    (………………
    …………..)
    Saksi

    (.................)

    Anda mungkin juga menyukai