PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Curugbarang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No :800/ /SPT/PKM-CPG/III/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Neng Nina .AMK

NIP : -
Jabatan : Perawat/Pemegang Program TB
Pangkat/Gol :-

Untuk : 1. Maksud Perjalanan : Pengiriman Spesimen

2. Tempat Tujuan : RSUD Berkah Pandeglang
3. Tanggal Kegiatan : 8 Maret 2022

DITETAPKAN DI : CIPEUCANG
PADA TANGGAL : 7 MARET 2022
KEPALA
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG

H. Baihaki.SKMMKM
NIP. 19690529199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Curugbarang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No :800/ /SPT/PKM-CPG/III/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Neng Nina .AMK

NIP : -
Jabatan : Perawat/Pemegang Program TB
Pangkat/Gol :-

Untuk : 1. Maksud Perjalanan : Pengiriman Spesimen

2. Tempat Tujuan : RSUD Berkah Pandeglang
3. Tanggal Kegiatan : 17 Maret 2022

DITETAPKAN DI : CIPEUCANG
PADA TANGGAL : 16 MARET 2022
KEPALA
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG

H. Baihaki.SKMMKM
NIP. 19690529199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Curugbarang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No :800/ /SPT/PKM-CPG/III/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Neng Nina .AMK

NIP : -
Jabatan : Perawat/Pemegang Program TB
Pangkat/Gol :-

Untuk : 1. Maksud Perjalanan : Pengiriman Spesimen

2. Tempat Tujuan : RSUD Berkah Pandeglang
3. Tanggal Kegiatan : 31 Maret 2022

DITETAPKAN DI : CIPEUCANG
PADA TANGGAL : 30 Maret 2022
KEPALA
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG

H. Baihaki.SKMMKM
NIP. 19690529199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Curugbarang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

Cipeucang, 19 Mei 2022

No : 800/ /PKM-CPG/III/2022 Kepada :

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Dana GF-TB Provinsi Banten
Pengiriman & Pengemasan Spesimen Di-
Tahun 2022 Tempat

Bersama ini kami sampaikan kebutuhan dana untuk pengemasan dan pengiriman specimen/
contoh uji dari Fasyankes tcm bulan Maret, April dan Mei Tahun 2022, dengan ini kami mengajukan
permohonan dana dari alokasi dana Global Fund ATM Komponen TB Provinsi Banten sebesar Rp.
1.075.000,- ( Satu Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

H. Baihaki.SKMMKM
NIP. 19690529199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Curugbarang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penata laksanaan pemeriksaan tes cepat mlekuler (TCM) maka Rs/Fasyankes UPT Puskesmas
Cipeucang ,provinsi banten telah mengemas dan mengirim specimen dahak terhitung sejak tanggal 1 bulan
januari tahun 2022

Program TB di indonesia mendapatkan dukungan pembiayaan leh the global fund “tward an Indonesia free of
Tuberculsis”. Untuk itu, tagihan layanan Rumah sakit/ Fasyankes atas pengemasan dan pengiriman spesimen
dahak akan di transfer ke Rekening yang ditetapkan oleh Rumah Sakit atau Fasyankes sebagai berikut:

Nama : Neng Nina

No Rekening : 386-01-029619-53-0

Nama Bank : BRI

Atas Nama : Neng Nina

Jabatan : Perawat

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Cipeucang

Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 13 kp. Rumingkang Ds. Curug Barang

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih.

Pandeglang, 19 Mei 2022

Kepala
UPT Puskesmas Cipeucang

H. Baihaki.SKMMKM
NIP. 19690529199003 1 001