Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 13 Kampung Rumingkang Desa Curugbarang
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

MONITORING RUJUKAN
Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI


PERJALANAN DITEMPAT
RUJUKAN
- Airway
- Bresthing
- RR
- Circulation
 Td
 Nadi
 SaO2
E V M E V M E V M
- GCS
Kondisi klinis Tindakan / terapi

KONDISI SPESIFIK

Mengetahui : cipeucang………………..2022

(……………….……) (………………………..)

Perawat penerima Perawat perujuk

Anda mungkin juga menyukai