STANDAR PELAYANAN

LOKET UMUM
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Pasien menunjukkan Kartu BPJS bagi peserta BPJS
Pelayanan 2. Pasien menunjukkan KTP atau KK baginyang tidak
mempunyai kartu BPJS
2. Sistem 1. Pasien mengambil nomor antrian merah atau
Mekanisme dan biru
Prosedur 2. Merah untuk pasien lansia dan balita dibawah
lima tahun
3. Biru untuk pasien Umum
4. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
untk proses administrasi
5. Pasien menunggu didepan ruang pelayanan yang
dituju
6. Petugas mengantar rekam medik pada ruangan
yang dituju
3. Jangka Waktu 4 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk Pelayanan Kartu status pasien
6. Penanganan 1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan
pengaduan, saran secara tertulis melalui buku yang disediakan di
dan ruang Loket
masukan/apresia
si 2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui :
a. No WA : 08980019322
b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas
PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
No. KOMPONEN URAIAN
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Buku register
6. Jaringan internet
7. Rak Status
8. Lemari
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dibidang
Pelaksana rekam medik dan pelayanan
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kasubag TU dan

Internal Kepala Puskesmas;
2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 5 orang dalam pengambilan rekam medik
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan loket dilaksanakan sesuai dengan SOP
Pelayanan pelayanan
7. Jaminan 1. Pelayanan penyediaan rekam medik sesuai dengan
Keamanan dan jenis layanan yang ada di Puskesmas
Keselamatan 2. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala dilaporkan melalui tim mutu
Pelayanan layanan dan penangung Jawab UKP Puskesmas
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
UNIT GAWAT DARURAT
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Pasien menunjukkan Kartu BPJS
Pelayanan
2. Sistem 1. Pasienlangsungdatang
Mekanisme dan 2. PetugasmelakukanTriase : Hijau/Kuning/Merah
3. KeluargapasienMelakukanpendaftaran di loketpendaftaran
Prosedur
4. PetugasmelakukanPemeriksaan
5. PetugasmemberikanPemeriksaanpenunjang (bilaada)
6. Petugasmelakukantindakansesuai diagnose
3. Jangka Waktu 5 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Gawat darurat
6. Penanganan 1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan
pengaduan, saran secara tertulis melalui buku yang disediakan di
dan ruang UGD
masukan/apresia
si 2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
langsung melalui :
a. No WA : 08980019322
b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
No. KOMPONEN URAIAN
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Alamari alat
6. Jaringan internet
7. Tempat tidur pasien
8. Kursi tunggu
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dibidang
Pelaksana pelayanan Kegawat daruratan
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 3 orang dalam pelayanan kegawat daruratan
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan kegawat daruratan dilaksanakan sesuai
Pelayanan dengan SOP pelayanan dan Buku pedoman kegawat
daruratan.
7. Jaminan 1. Pelayanan kegawat daruratan sesuai dengan
Keamanan dan perbub Sidoarjo no 43 tahun 2016 tentang standart
Keselamatan pelayanan minimal badan layanan umum daerah
Pelayanan Puskesmas.
2. Permenkes no 44 tahun 2019
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan tim mutu layanan dan penangung Jawab UKP
Puskesmas
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
RUANG RAWAT JALAN UMUM
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan Ada kartu status pasien / rekam medik dari loket
Pelayanan
2. Sistem 1. Pasien Melakukan pendaftaran di loket
Mekanisme dan pendaftaran
Prosedur 2. Pasien menunggu didepan ruang tunggu
pelayanan umum
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
rekam medik
4. Dilakukan anamnese oleh perawat
5. Dilakukan pemeriksaan oleh dokter
6. Pemeberian terapi /rujukan bila diperlukan
7. Pemberian resep oleh dokter
8. Pengambilan obat di ruang obat
9. Pasien pulang
3. Jangka Waktu 5 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Rawat Jalan Umum
6. Penanganan 1. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
No. KOMPONEN URAIAN
layanan Umum daerah Puskesmas
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Alamari alat
6. Jaringan internet
7. Tempat tidur pasien
8. Kursi tunggu
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Rawat jalan Umum
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 4 orang dalam pelayanan Rawat jalan umum
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan Rawat jalan umum dilaksanakan sesuai
Pelayanan dengan SOP pelayanan dan buku pedoman Pelayanan
rawat jalan Umum.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKP Puskesmas dan dibahas
dalam minilokakarya.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG RAWAT JALAN PELAYANAN IBU DAN ANAK
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Ada kartu status pasien / rekam medik dari
Pelayanan loket
2. Buku KIA

2. Sistem 1. Pasien Melakukan pendaftaran di loket

Mekanisme dan pendaftaran
Prosedur 2. Pasien menunggu didepan ruang tunggu
pelayanan KIA
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
rekam medik
4. Petugas melakukan anamnese
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
7. Petugas memberikan terapi bila terduga indikasi
dilakukan rujukan dan pemberian resep.
3. Jangka Waktu 15 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Rawat Jalan Pelayanan Ibu dan anak
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Permenkes 43 tahun 2019 tentang pelayanan
Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
No. KOMPONEN URAIAN
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
10. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Alamari alat
6. Jaringan internet
7. Tempat tidur pasien
8. Kursi tunggu
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Rawat jalan Pelayanan Ibu dan
Anak
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 4 orang dalam pelayanan Rawat jalan
Pelaksanan pelayanan ibu dan anak.
6. Jaminan Pelayanan Rawat jalan ibu dan anak dilaksanakan
Pelayanan sesuai dengan SOP pelayanan dan buku pedoman
Pelayanan rawat jalan ibu dan anak.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan Ada kartu status pasien / rekam medik dari loket
Pelayanan

2. Sistem 1. Pasien Melakukan pendaftaran di loket

Mekanisme dan pendaftaran
Prosedur 2. Pasien menunggu didepan ruang tunggu
pelayanan gigi dan mulut
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
rekam medik
4. Dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan jika ada
indikasi dilakukan rujukan.
5. Dilakukan tindakan medis sesuai keluhan .
3. Jangka Waktu 10-40 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Rawat Jalan Kesehatan gigi dan mulut.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
10. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
No. KOMPONEN URAIAN
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Alamari alat
6. Jaringan internet
7. Kursi pasien
8. Kursi tunggu
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Rawat jalan gigi dan mulut.
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 4 orang dalam pelayanan Rawat jalan
Pelaksanan kesehatan gigi dan mulut.
6. Jaminan Pelayanan Rawat jalan gigi dan mulut dilaksanakan
Pelayanan sesuai dengan SOP pelayanan dan buku pedoman
Pelayanan rawat jalan gigi dan mulut.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN LABORATORIUM
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Bagi peserta BPJS ada kartu BPJS
Pelayanan 2. Pasien membawa form permintaan pemeriksaan
dari Ruang layanan Umum/ KIA/ Ispa/ lansia
atau gigi.

2. Sistem 1. Pasien menyerahkan form permintaan

Mekanisme dan pemeriksaan kepada petugas
Prosedur 2. Petugas melakukan fervikasi permintaan
pemeriksaan .
3. Pasien dilakukan pengambilan darah/sampling
4. Pasien menunggu didepan ruang laboratorium
5. Petugas menyerahkan hasil laboratorium kepada
pasien.
3. Jangka Waktu 10-40 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Biaya/tarif sesuai Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor
101 tahun 2017 perubahan atas Peraturan Bupati
nomor 5 tahun 2017 tentang tarif layanan pada Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sidoarjo yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan laboratorium.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
No. KOMPONEN URAIAN
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
10. Peraturan Bupati Sidoarjo no 37 tahun 2018
tentang
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Mikroskope
4. Alat pemeriksaan laboratorium
5. Komputer
6. Printer
7. Alamari alat
8. Jaringan internet
9. Kursi pasien

3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi

Pelaksana dibidang pelayanan laboratorium.
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 3orang dalam pelayanan pelayanan
Pelaksanan laboratorium.
6. Jaminan Pelayanan Laboratorium sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan buku pedoman Pelayanan laboratorium.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN LANSIA

No. KOMPONEN URAIAN

Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Bagi peserta BPJS ada kartu BPJS
Pelayanan 2. Ada kartu rekam medik dari loket.
3. Ada instrumen P3G

2. Sistem 1. Pasien melakukan pendaftaran diloket

Mekanisme dan pendaftaran
Prosedur 2. Pasien menunggu didepan ruang pelayanan
lansia
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor rekam
medik
4. Tenaga medis melakukan pemeriksaan tensi,
suhu, berat badan
5. Dokter melakukan tindakan sesuai diagnose jika
ada indikasi maka dilakukan rujukan
6. Memberikan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan
7. Dokter memberikan resep yang akan diambil
oleh petugas obat.
8. Pasien menunggu didepan ruang lansia untuk
menerima obat.
3. Jangka Waktu 10 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan laboratorium.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
No. KOMPONEN URAIAN
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan

Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Jaringan internet
6. Kursi pasien

3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi

Pelaksana dibidang pelayanan lansia (Dokter,Bidan/Perawat).
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 3orang dalam ruang pelayanan lansia .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan lansia sesuai dengan SOP pelayanan dan
Pelayanan pedoman Pelayanan Ruang Lansia.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN GIZI
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Pasien membawa buku rekam medik dari ruang
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan layanan Umum/Ruang lansia/Ruang MTbs
2. Pasien rujukan dari desa /posyandu membawa
buku KIA.

2. Sistem 1. Petugas melakukan pengkajian data, diagnose

Mekanisme dan gizi, rencana monev
Prosedur 2. Petugas melakukan /memberikan permintaan
diet pada pasien rawat jalan.
3. Petugas melakukan permintaan diet untuk
pasien rawat inap.
4. Petugas memberikan penyediaan makanan dan
pemberian label identifikasi pasien
5. Petugas melakukan penyajian makan sesuai jam
makan dan kondisi pasien
3. Jangka Waktu 20 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Gizi.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
No. KOMPONEN URAIAN

2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan

Prasarana, dan/ 2. Meja dan kursi kerja
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Jaringan internet
6. Kursi pasien

3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi

Pelaksana dibidang pelayanan Gizi ( Nutrisionis).
2. Pengawai yang mampu mengoperasikan komputer

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 2 orang dalam ruang pelayanan Gizi .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan Gizi sesuai dengan SOP pelayanan dan
Pelayanan pedoman Pelayanan Ruang Gizi.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN MTBs
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Paien membawa kartu BPJS bagi peserta BPJS.
Pelayanan 2. Ada kartu Rekam Medik dari loket pendaftaran.
No. KOMPONEN URAIAN

2. Sistem 1. Pasien melakukan pendaftaran diloket

Mekanisme dan pendaftaran.
Prosedur 2. Pasien menunggu didepan Ruang pelayanan
MTBs
3. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam
medik
4. Pasien dilakukan pemeriksaan untk
menentukan diagnose dan terapi
5. Petugas memberikan resep
6. Pasien mengambil obat di ruang Obat
7. Pasien pulang
3. Jangka Waktu 15 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan MTBs.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan

No. KOMPONEN URAIAN
Prasarana, dan/ 2. Instrumen
atau Fasilitas 3. Meja dan kursi kerja
4. Komputer
5. Jaringan internet
6. Mikrofon
7. Almari
8. Termometer, Ukur Suhu
9. Kursi pasien

3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi

Pelaksana dibidang pelayanan MTBs ( Bidan).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 2 orang dalam ruang pelayanan MTBs .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan MTBs sesuai dengan SOP pelayanan dan
Pelayanan pedoman Pelayanan Ruang MTBs.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN PERSALINAN

No. KOMPONEN URAIAN

Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Paien membawa kartu BPJS bagi peserta BPJS.
Pelayanan 2. Pasien membawa KTP.
No. KOMPONEN URAIAN
3. Pasien membawa buku KIA
2. Sistem 1. Pasien menyerahkan kartu BPJS/KTP
Mekanisme dan 2. Pasien menyerahkan buku KIS
Prosedur 3. Pasien dilakukan tindakan sesuai keluhan
4. Petugas menentukan diagnose
5. Petugas melakukan konsul dokter jika ada
indikasi maka pasien dirujuk ke RS jika tidak
ada indikasi maka pasien dilakukan tindakan.
3. Jangka Waktu 1-2 jam
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Persalinan.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas
PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
2. Sarana dan 1. Ruang kerja dengan pendingin ruangan
Prasarana, dan/ 2. Partus set
atau Fasilitas 3. Hecting set
4. Bad partus
5. Dopler
6. Tensimeter
7. Termogan
No. KOMPONEN URAIAN
8. Metlin
9. Timbangan bayi
10. Timbangan dewasa dan tinggi badan
11. Inkubator
12. Lampu sorot
13. Drasing cat
14. Sterelisator
15. Komputer
16. Printer
17. Jaringan internet
18. Meja dan kursi kerja
19. Tenpat tidur Ginek
20. Tempat tidur pasien
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan MTBs ( Bidan,dokter).
4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;
Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 3-4 orang dalam ruang pelayanan Persalinan
Pelaksanan .
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Ruang Persalinan.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKP Puskesmas dan dibahas
dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN TB
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Paien membawa blanko TB 02
Pelayanan

2. Sistem 1. Pasien langsung datang ke Ruang layanan TB.

Mekanisme dan 2. Pasien menyerahkan blanko TB 02
Prosedur 3. Petugas melakukan pemeriksaan
4. Petugas memberikan obat anti TBC dan jika ada
keluhan dilakukan konsul ke Dokter.
5. Pasien pulang

3. Jangka Waktu 15 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan TB.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Meja dan kursi kerja

No. KOMPONEN URAIAN
Prasarana, dan/ 2. Alat tulis
atau Fasilitas 3. Laptop
4. Jaringan internet
5. Tensimeter
6. Oximetri
7. Termometer
8. Timbangan berat badan dan tinggi badan
9. Stetoscope
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan TB ( Perawat,dokter).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam ruang pelayanan TB .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Ruang TB.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKP Puskesmas dan dibahas
dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
 RUANG PELAYANAN ISPA
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Kart Rekam medik dari loket
Pelayanan

2. Sistem 1. Pasien melakukan pendaftaran diloket pendaftaran

Mekanisme dan 2. Pasien menunggu didepan ruang tunggu Ispa
Prosedur 3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut rekam
medik
4. Petugas melakukan anamnese
5. Dokter melakukan pemeriksaan
6. Dokter melakukan terapijJika ada indikasi
dilakukan pemeriksaan penunjang/rujukan.
7. Pemberian resep
8. Pasien mengambil obat diruang obat
9. Pasien pulang

3. Jangka Waktu 10-15 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Ispa.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
No. KOMPONEN URAIAN
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Meja dan kursi kerja

Prasarana, dan/ 2. Alat tulis
atau Fasilitas 3. Tensimeter
4. Termometer
5. Timbangan berat badan dan tinggi badan
6. Stetoscope
3. Kompetensi 1. Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Ispa ( Perawat,dokter).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam ruang pelayanan Ispa .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Ruang Ispa.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKP Puskesmas dan dibahas
dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN KB
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Kartu Rekam medik dari loket
Pelayanan 2. Kartu KB

2. Sistem 1. Pasien melakukan pendaftaran diloket pendaftaran

Mekanisme dan 2. Pasien menunggu didepan ruang tunggu KB
Prosedur 3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut rekam
medik
4. Petugas melakukan anamnese
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
7. Petugas melakukan konseling
8. Petugas memberikan alat kontrasepsi yang sesuai
9. Memberikan terapi bila terduga indikasi dilakukan
rujukan.
10. Pasien pulang

3. Jangka Waktu 3-10 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan KB
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
No. KOMPONEN URAIAN
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Meja dan kursi kerja

Prasarana, dan/ 2. Alat tulis
atau Fasilitas 3. Tensimeter
4. Stetoscope
5. Bed Obgyn
6. Tempat tidur pasien
7. IUD Kit
8. Implant Kit
9. Lampu sorot
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Ispa ( Bidan,dokter).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam ruang pelayanan KB .
Pelaksanan
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Ruang KB.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 3. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKP Puskesmas dan dibahas
dalam minilokakarya bulanan.
4. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
RUANG PELAYANAN PEMBERIAN KAPSUL VIT A PADA BAYI, BALITA DAN IBU
NIFAS
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Membawa kartu KMS Balita
Pelayanan 2. Membawa KMS Ibu hamil

2. Sistem 1. Balita datang ke Posyandu balita dengan

Mekanisme dan menyerahkan KMS Balita
Prosedur 2. Ibu hamil menyerahkan KMS Ibu hamil
3. Petugas memeriksa KMS Balita/KMS Ibu Hamil
4. Petugas memberiukan Kapsul Vit A sesuai umur
yaitu 6-11 buln , 12-60 bulam, dan ibu Hamil
5. Petugas mencatat kedalam KMS Balita/KMS Ibu
hamil dan kedalam buku regester

3. Jangka Waktu 3-10 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pemberian kapsul Vitamin A
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
No. KOMPONEN URAIAN
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Alat tulis

Prasarana, dan/ 2. Kapsul vitamin A
atau Fasilitas 3. Buku Regester
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Ispa ( Bidan,Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam ruang pelayanan
Pelaksanan pemberuian kapsul Vitamin A
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Pemberian Kapsul Vitamin A.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Pengembangan Puskesmas
dan dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, REMAJA PUTRI
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Data sasaran di Posyandu dan di Sekolah SLTP dan
Pelayanan SLTA

2. Sistem 1. Pasien datang ke Posyandu untuk Ibu Hamil

Mekanisme dan 2. Pasien datang ke Sekolah baik SLTP dan SLTA
Prosedur untuk remaja Putri
3. Pasien diberikan tablet tambah darah dan cara
meminumnya

3. Jangka Waktu 3-10 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pemberian tablet tambah darah ibu
hamil dan remaja Putri.
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Alat tulis

No. KOMPONEN URAIAN
Prasarana, dan/ 2. Tablet tambah darah
atau Fasilitas 3. Buku Regester
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan pemberian tablet tambah darah
( Bidan,Perawat,Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan pemberian tablet
Pelaksanan tambah darah bagi ibu hamil dan remaja Putri.
6. Jaminan Pelayanan Persalinan sesuai dengan SOP pelayanan
Pelayanan dan pedoman Pelayanan Pemberian tablet tambah
darah bagi ibu hamil dan remaja putri.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Pengembangan Puskesmas
dan dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
PEMBERIAN PMT PEMULIHAN PADA BALITA KURUS DAN IBU HAMIL DAN
IBU NIFAS KEK
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Untuk balita membawa KMS Balita
Pelayanan 2. Untuk ibu hamil membawa KMS Ibu hamil
3. Ada data sasaran
2. Sistem 1. Petugas menyiapkan data sasaran dan memvalidasi
Mekanisme dan data gizi buruk BB/TB
Prosedur 2. Petugas membuat rencana pemberian PMT
Pemulihan
3. Petugas membuat menu dan bentuk makanan yang
akan diberikan
4. Bekerjasama dengan Bidan di desa untuk
menunjuk kader pendamping PMT
5. Bidan Desa dan kader pendamping memberikan
PMT Pemulihan
6. Kader pendamping mencatat hasil penimbangan BB
sasaran setiap satu bulan sekali pada
perkembangan BB selama 3 bulan
7. Bidan desa merekap hasil laporan dari kader
pendamping dan melaporkan kepada petugas gizi di
Puskesmas
3. Jangka Waktu 15 menit
Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pemberian .
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas
PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
No. KOMPONEN URAIAN
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
2. Sarana dan 1. Alat tulis
Prasarana, dan/ 2. PMT pemulihan
atau Fasilitas 3. Komputer
4. Printer
5. Satndart baku rujukan WHO NCHS
6. Timbangan badan
7. Pengukur tinggi badan
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan pemberian PMT pemulihan pada
balita kurus dan ibu hamil dan ibu nifas KEK
( Bidan,Nutrisionis).
4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;
Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan pemberian PMT
Pelaksanan Pemulihan pada balita kurus dan ibu hamil dan ibu
nifas KEK.
6. Jaminan 1. Pelayanan pemberian PMT Pemulihan pada balita
Pelayanan kurus dan ibu hamil dan ibu nifas KEK sesuai
dengan SOP pelayanan
2. Buku Pedoman Pelayanan pemberian PMT
Pemulihan pada balita kurus dan ibu hamil dan ibu
Nifas KEK.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011
 STANDAR PELAYANAN
PELAKSANAAN POSYANDU BALITA
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan 1. Kartu KMS Balita
Pelayanan
2. Sistem 1. Ibu balita melakukan pendaftaran di meja
Mekanisme dan pendaftaran
Prosedur 2. Petugas melakukan penimbangan
3. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
4. Petugas memberikan penyuluhan
5. Petugas memberikan pelayanan Kesehatan
6. Balita diberi PMT dan langsung pulang

3. Jangka Waktu 10 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pelaksanaan Posyandu Balita .
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 8. Alat tulis

No. KOMPONEN URAIAN
Prasarana, dan/ 9. PMT pemulihan
atau Fasilitas 10. Komputer
11. Printer
12. Satndart baku rujukan WHO NCHS
13. Timbangan badan
14. Pengukur tinggi badan
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Posyandu Balita ( Bidan).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pelaksanaan
Pelaksanan Posyandu Balita.
6. Jaminan 1. Pelayanan pelaksanaan Posyandu Balita sesuai
Pelayanan dengan SOP .
2. Buku Pedoman Pelayanan Pelaksanaan Posyandu
Balita.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
 INISIASI MENYUSU DINI BAYI BARU LAHIR (IMD)
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan Data Ibu Bersalin
Pelayanan
2. Sistem 1. Petugas mempersiapkan bayi dan ibu yang baru
Mekanisme dan melahirkan.
Prosedur 2. Petugas membantu ibu cara menyusui pada bayi
baru lahir yang benar
3. Petugas membantu ibu cara menyusui pada bayi
baru lahir yang benar
4. Petugas membantu ibu cara menyusui pada bayi
baru lahir yang benar

3. Jangka Waktu 90 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Inisiasi menyusu Dini bayi baru lahir
(IMD) .
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
No. KOMPONEN URAIAN
2. Sarana dan 1. Alat tulis
Prasarana, dan/ 2. Konseling Kit
atau Fasilitas 3. Brosur/Leaflet
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Inisasi Menyusu Dini pada bayi
baru lahir (IMD) ( Bidan, Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pelaksanaan
Pelaksanan Posyandu Balita.
6. Jaminan 1. SOP Pelaksanaan Inisiasi menyusu Dini pada bayi
Pelayanan baru lahir (IMD).
2. Buku Pedoman Pelaksanaan Inisiasi menyusu Dini
pada bayi baru lahir (IMD).
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 3. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
4. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
SKRENING HYPOTIROID KONGENITAL PADA BAYI
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Data bayi dan keluarga
Pelayanan 2. Surat persetujuan atau penolakan dilakukan
skrening.
2. Sistem 1. Petugas melakukan persiapan pengambilan
Mekanisme dan spesimen dengan mencuci tangan pakai sabun dan
Prosedur air mengalir, pakai sarung tangan.
2. Petugas menghangatkan tumit bayi yang akan
ditusuk dengan mengosok-gosok dengan jari atau
menempelkan handuk hangat dengan
memperhatikan suhu yang tepat.

3. Jangka Waktu 20 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan skrening Hypotiroid kongenital pada bayi
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
2. Sarana dan 1. Alat tulis
Prasarana, dan/ 2. Alkohol swab
atau Fasilitas 3. Kertas saring
4. Lancet
No. KOMPONEN URAIAN
5. Plester
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Skrening Hypotiroid Konginetal
pada bayi ( Bidan, Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pelaksanaan
Pelaksanan Skrening Hypotiroid kongenital pada bayi.
6. Jaminan 1. SOP Pelaksanaan Skrening Hypotiroid kongenital
Pelayanan pada bayi.
2. Buku Pedoman Pelaksanaan Skrening Hypotiroid
kongenital pada bayi.
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
PERAWATAN GIZI BURUK PADA BALITA
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Data bayi dan keluarga
Pelayanan
2. Sistem 1. Petugas memepersiapkan data gizi buruk yang akan
Mekanisme dan dilakukan perawatan
Prosedur 2. Petugas melakukan perawatan gizi buruk untuk
mencegah dan mengatasi hypoglikemia, mengatasai
hypotermia, mencegah dehidrasi, memperbaiki
gangguan keseimbangan.
3. Petugas memberikan untuk stabilisasi dan trasisi
serta untuk tumbuh kejar.
4. Petugas mempersiapkan untuk tindak lanjut di
Rumah.

3. Jangka Waktu 60 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Perawatan gizi buruk pada balita
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 1. Form laporan

No. KOMPONEN URAIAN
Prasarana, dan/ 2. Alat tulis
atau Fasilitas 3. Bahan PMT pemulihan
4. Komputer
5. Printer
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan perawatan gizi buruk pada balita (
Bidan, Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pelaksanaan
Pelaksanan Skrening Hypotiroid kongenital pada bayi.
6. Jaminan 1. SOP Pelaksanaan perawatan gizi buruk pada balita.
Pelayanan 2. Buku Pedoman Pelaksanaan perawatan gizi buruk
pada balita
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Esensial Puskesmas dan
dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
PELAKSANAAN POSYANDU LANSIA
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
No. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. KMS Lansia
Pelayanan 2. KTP
3. Kartu BPJS bagi peserta BPJS

2. Sistem 1. Peserta mengisi daftar hadir.

Mekanisme dan 2. Petugas memberi penyuluhan dan mengajak senam
Prosedur ringan bersama
3. Petugas melakukan penimbangan dan mengukur
tinggi badan dan lila
4. Petugas mengukur tensi dan menanyakan jika ada
keluhan
5. Petugas melakukan pemeriksaan lab sederhana,
GDA, Asam Urat, Colestrol.
6. Pasien pulang dan diberi PMT

3. Jangka Waktu 15 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pelaksanaan Posyandu Lansia
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas
No. KOMPONEN URAIAN

2. Sarana dan 1. Alat tulis

Prasarana, dan/ 2. Buku Regester Posyandu
atau Fasilitas
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang pelayanan Posyandu lansia ( Bidan).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pelaksanaan
Pelaksanan Posyandu lansia.
6. Jaminan 1. SOP pelaksanaan pelayanan Posyandu lansia .
Pelayanan 2. Buku Pedoman Pelaksanaan pelayanan Posyandu
lansia
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Pengembangan Puskesmas
dan dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011

STANDAR PELAYANAN
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN DI POSYANDU (D/S)
No. KOMPONEN URAIAN
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
1. Persyaratan Kartu KMS Balita
No. KOMPONEN URAIAN
Pelayanan
2. Sistem 1. Petugas mencatat setiap kegiatan pada buku
Mekanisme dan catatan harian
Prosedur 2. Penanggung jawab program di desa mencatat setiap
kegiatan pada buku register yang ada
3. Penanggung jawab program di desa melaporkan
setiap kegiatan pada petugas di Puskesmas.

3. Jangka Waktu 120 menit

Pelayanan
4. Biaya/ Tarif Tidak ada biaya/tarif.
5. Produk Pelayanan Jasa layanan Pelaksanaan Pemantauan Pertumbuhan
dan perkembangan di Posyandu (D/S)
6. Penanganan Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan
pengaduan, saran langsung melalui :
dan a. No WA : 08980019322
masukan/apresia b. Email : pkm.balongbendo@gmail.com
si c. Kotak saran yang telah disediakan di Ruang
tunggu Puskesmas

PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 15/KEP/M.PAN/5/2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 14/KEP/M.PAN/5/2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun
2019 tentang pelayanan Puskesmas
5. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun
2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan perda Nomor
11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Propinsi
Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11
Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sdoarjo Nomor 6
Tahun 2018 tentang Peruahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sidoarjo;
9. Peraturan Bupati Sidoarjo no 43 tahun 2016
tentang satndart pelayanan minimal Badan
layanan Umum daerah Puskesmas

2. Sarana dan 3. Alat tulis

Prasarana, dan/ 4. Buku Regester Posyandu
atau Fasilitas
3. Kompetensi Pegawai yang memiliki pengetahuan dan profesi
Pelaksana dibidang Pemantauan Pertumbuhan dan
No. KOMPONEN URAIAN
perkembangan di Posyandu ( Nutrisionis).

4. Pengawasan 1. Dilakukan secara berkala oleh Kepala Puskesmas;

Internal 2. Dilakukan secara berkelanjutan
5. Jumlah Maksimal 1-2 orang dalam layanan Pemantauan
Pelaksanan Pertumbuhan dan perkembangan di Posyandu.

6. Jaminan 1. SOP pelaksanaan pelayanan Pemantauan

Pelayanan Pertumbuhan dan perkembangan di Posyandu. .
2. Buku Pedoman Pelaksanaan pelayanan
Pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan di
Posyandu
7. Jaminan 1. Pelayanan sesuai dengan perbub Sidoarjo no 43
Keamanan dan tahun 2016 tentang standart pelayanan minimal
Keselamatan badan layanan umum daerah Puskesmas.
Pelayanan 2. Permenkes no 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Pelayanan bebas dari pungli/suap/gratifikasi
8. Evaluasi Kinerja 1. Secara berkala 1 bulan sekali dilaporkan melalui
Pelayanan penangung Jawab UKM Pengembangan Puskesmas
dan dibahas dalam minilokakarya bulanan.
2. Evaluasi melalui Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM)

Sidoarjo, 8 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Drg SUPARTINI SILANINGSIH

Pembina Tk I
NIP. 196606011993032011