PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085
TINOMBO 94375
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
NOMOR :
TENTANG
FORMAT / TATA NASKAH KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU
TINOMBO TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format / tata naskah kebijakan, pedoman,
panduan, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata
naskah kebijakan, pedoman, panduan, dan Standar Prosedur Operasional
(SPO) akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
Tinombo.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan;

2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262);
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS;
8. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur tentang penentuan format/tata naskah kebijakan,
pedoman, panduan, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) akreditasi di
RSUD Raja Tombolotutu Tinombo.
Pertama : Keputusan penentuan format / tata naskah kebijakan, pedoman, panduan, dan
Standar Prosedur Operasional (SPO) akreditasi di RSUD Raja Tombolotutu
Tinombo sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) RSUD Raja
Tombolotutu Tahun 2022
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tinombo
Pada tanggal : 01 Mei 2022

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu Tinombo
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Flora Merlin, M. Kes

Nip. 19780508 200903 2 003
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu Tinombo.
Nomor :
Tentang : Penentuan format / tata naskah ( Kebijakan, Pedoman, panduan, dan SPO ) akreditasi

I. KETENTUAN UMUM FORMAT / TATA NASKAH

1. Page Layout :
 Kertas A4 70 gr
 Costum size kertas A4 ( lebar 8,27” dan panjang 11,69”)
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah
(tulisan di bold), dan logo rumah sakit disebalah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Tinombo) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSUD Raja Tombolotutu), Nama Direktur (huruf
besar dan ditebalkan) dan NIP Direktur (ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : …………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………… ( spasi 1 )
 II. CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085
TINOMBO 94375
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
NOMOR :
TENTANG
……………………………………………..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Menimbang : a. ………………..
b. …………..........
c. …………………

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan……………………………………………….Tentang

Pertama : …………………………………………………………………...

Kedua : …………………………………………………………………...

Ketiga : ……………………………………………………………………

Ditetapkan di : Tinombo
Pada tanggal : 01 Mei 2022

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu Tinombo
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Flora Merlin, M. Kes

Nip. 19780508 200903 2 003
III. KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV Struktur Organisasi RS

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/rapat

BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

C. Format Pelayanan Rumah Sakit

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

IV. KETENTUAN FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

FORMAT SPO
1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama
penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item- item yang ada
di SPO .
4. Format SPO sebagai berikut :

LOGO JUDUL SPO

DAN No.Dokumen No. Revisi Halaman
NAMA RS
Tanggal terbit Ditetapkan :
Direktur
STANDAR RSUD RAJA TOMBOLOTUTU
PROSEDUR TINOMBO
OPERASIONAL
(SPO)
dr. FLORA MERLIN, M.Kes.
NIP.

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
V. SISTEMATIKA FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Ditetapkan di : Tinombo
Pada tanggal : 01 Mei 2022

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu Tinombo
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Flora Merlin, M.Kes.

Nip. 19780508 200903 2 003