PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JATIROTO
NOMOR: 445/ /427.55.15/2017

TENTANG

PEMBAKUAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS JATIROTO

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan
seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Jatiroto tentang Pembakuan Tata Naskah di
Puskesmas Jatiroto.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang Nomor 188.45/1241/427.35/2016 tentang
Pemberlakuan Perubahan Standart Operasional
Prosedur (SOP) di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang;
3. Surat edaran nomor 445/10450/427.35/2016 tentang
Pedoman Penyusunan Naskah Akreditasi di Lingkungan
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang;
4. Pedoman Tata Naskah Dinas Tahun 2012 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lumajang;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan digandakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROTO TENTANG

PEMBAKUAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS JATIROTO
Kesatu : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Jatiroto
meliputi:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. SOP;
3. Daftar Tilik;
 4. Kerangka acuan;
5. Rekaman Kegiatan;
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
7. Perencanaan Tahunan Puskesmas;
8. Manual Mutu;
9. Pedoman;
10. Panduan internal;
11. Dokumen lainnya sesuai dengan persyaratan.

Kedua : Penyusunan dokumen tersebut perlu dilakukan

pembakuan tata naskah, format dan sistematika
penulisannya, sehingga seragam dalam satu instansi;

Ketiga : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata

naskahnya meliputi :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. SOP;
3. Daftar Tilik;
4. Kerangka acuan;
5. Rekaman Kegiatan;
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
7. Perencanaan Tahunan Puskesmas;
8. Manual Mutu;
9. Pedoman;
10. Panduan internal.

Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam Surat Keputusan

ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali jika terdapat perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

HENI TRILISTIANI
NIP. 19640403 199203 2 010

Lampiran : SK Kepala Puskesmas Jatiroto

Nomor : 445/ /427.55.13/2017
Tanggal :
 PEMBAKUAN TATA NASKAH

1. Tata naskah penulisan (SK)

a. Font : Arial
b. Size : 12
c. Jarak spasi kalimat : 1,15 spasi
d. Dalam tabel jarak spasi kalimat : 1,15 spasi
e. Margin : Last Custom Setting
- tepi atas (1,25 cm)
- tepi kiri (3 cm)
- tepi kanan (2 cm)
- tepi bawah (2,5cm)
f. Kertas Folio/Costum Size
Panjang : 33 cm
Lebar : 21 cm

2. Tata naskah penulisan (SOP, Daftar Tilik, KAK)

g. Font : Times New Roman
h. Size : 12
i. Jarak spasi kalimat : 1,15 spasi
j. Dalam tabel jarak spasi kalimat : 1,15 spasi
k. Margin : Last Custom Setting
- tepi atas (1,25 cm)
- tepi kiri (3 cm)
- tepi kanan (2 cm)
- tepi bawah (2,5cm)
l. Kertas Folio/Costum Size
Panjang : 33 cm
Lebar : 21 cm

3. Tata Naskah penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tahunan

Puskesmas, Manual Mutu, Pedoman dan Panduan internal)
a. Font : Times New Roman
b. Size : 12
c. Jarak spasi kalimat : 1,5 spasi
d. Dalam tabel jarak spasi kalimat : 1,0 spasi
e. Margin : Normal
- tepi atas (2,54 cm)
- tepi kiri (2,54 cm)
- tepi kanan (2,54 cm)
- tepi bawah (2,54 cm)
f. Kertas Folio/Costum Size
Panjang : 33 cm
Lebar : 21 cm

4. Sistematika Dokumen

A. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS

14
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
18
12
12
12
 P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JATIROTO
NOMOR : nomor kesehatan /nomor akreditasi/kode puskesmas/tahun pembuatan

TENTANG

(JUDUL SK)

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO 12

Menimbang : a. bahwa....... (kenapa SK ini dibuat)

............................................................................................. ;

b. bahwa..........(isi dari judul SK)

............................................................................................. ;

c. dan seterusnya..................................................................... ;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a dst, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Nama Instansi tentang judul SK.

Mengingat : 1.................................................................................................. ;
2.................................................................................................. ;
3.................................................................................................. .
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dan
tahun terlama-terbaru, Misal :
1. Undang-undang dasar tahun 1945 tanpa menyebutkan
pasal dan tanpa menyebutkan frasa Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan daerah
9. dst.

MEMUTUSKAN

Metetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROTO TENTANG

....... (diakhiri tanda titik)

Kesatu : (;)
Kedua : ... (;)

dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, 12

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya.

Ditetapkan di : (kabupaten)
Pada tanggal : (mulai
pemberlakuan)

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

HENI TRILISTIANI
NIP.

Lampiran :
Nomor :
Tanggal :

MATERI/KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

 KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

HENI TRILISTIANI
NIP.

Penyuluhan Dalam Gedung

No. Dokumen : UKP/100/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 04-04-2017
Halaman : 1/

Kepala Puskesmas Jatiroto

Puskesmas drg. Heni Trilistiani
Jatiroto NIP. 19640403 199203 2 010
...............................................

1. PENGERTIAN Penyuluhan Dalam Gedung adalah penyuluhan yang

dilaksanakan di lingkungan gedung puskesmas seperti di tempat
 pendaftaran, ruang tunggu, poli, ruang perawatan, kamar obat,
tempat pembayaran dan halaman puskesmas, serta pada jaringan
puskesmas.
2. TUJUAN Sebagai dasar acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan kegiatan penyuluhan di dalam gedung.
3. KEBIJAKAN (diisi aturan, dasar, kebijakan Kepala Puskesmas/ UPTD yang
menjadi dasar dibuatnya SOP. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut)
4. REFERENSI (berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, atau bentuk lain
12
sebagai bahan pustaka)
5. ALAT DAN (diisi alat dan bahan jika dibutuhkan dalam pelaksanaan SOP)
11
BAHAN 1. Alat :
a. .........
b. .........
2. Bahan :
a. .......
b. .......
6. LANGKAH (bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
PROSEDUR langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu)
7. DIAGRAM ALIR (di dalam penyusunan prosedur maupun instruktur) kerja dilengkapi
diagram alir untuk memudahkan pemahaman langkah-langkahnya,
menunjukkan rincian kegiatan)
a. Simbol kapsul / terminator untuk mendeskripsikan awal dan
akhir kegiatan
Awal kegiatan

Akhir kegiatan

b. Simbol kotak / process untuk mendeskripsikan proses kegiatan

c. Simbol belah ketupat / decision untuk mendeskripsikan kegiatan

pengambilan keputusan

? ya

tidak
d. Simbol dokumen

e. Simbol Arsip

8. HAL YANG
PERLU
DIPERHATIKAN
9. UNIT TERKAIT (berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut)
10 DOKUMEN
. TERKAIT
11 REKAMAN
HISTORIS Yang Diberlakukan
PERUBAHAN No Halaman Perubahan
dirubah Tgl.

............................
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Daftar Tanggal Mulai : 2017
Tilik Berlaku
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
JATIROTO

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
 JUMLAH
Compliance rate ( CR )

CR: %.

Auditie Pelaksana/ Auditor

() (.........................................)

B. KERANGKA ACUAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

KERANGKA ACUAN
..

I. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya dan alasan mengapa
program tersebut disusun.
2. TATA NILAI
Tata nilai puskesmas
 3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah-langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan.
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode tersebut bisa
antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
IV. SASARAN
Target pertahun yng spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan.
V. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
VI. SUMBER PEMBIAYAAN
Dana operasional yang sudah ditentukan
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal (tidak
sesuai dengan perencanaan).
Pelaporan : membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan kapan laporan tersebut
harus dibuat.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JATIROTO Pelaksana

drg. HENI TRILISTIANI

NIP. 19640403 199203 2 010

LAMPIRAN KAK

DAFTAR HADIR
PUSKESMAS JATIROTO TAHUN 2017

NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

PANGKAT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
/GOL

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

6 6

7 7
 8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui,
Kepala instansi

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
DAFTAR HADIR
PUSKESMAS JATIROTO TAHUN 2017

NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8
 9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui,
Kepala instansi

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
C. LAPORAN HASIL KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

LAPORAN HASIL
..

1. NAMA KEGIATAN : .
2. HARI/TANGGAL KEGIATAN : .
3. TEMPAT KEGIATAN : .
4. TUJUAN KEGIATAN
a. Tujuan Umum : .
.
b. Tujuan Khusus : .
.
.....
.........
5. SASARAN DAN NAMA PETUGAS
a. Sasaran : .........
b. Nama Petugas : .
6. HASIL KEGIATAN
 .....
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.
7. RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
.....
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JATIROTO Pelaksana

drg. HENI TRILISTIANI

NIP. 19640403 199203 2 010

D. SURAT UNDANGAN
14
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
18
P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210 12
JATIROTO LUMAJANG, 67355 12
E-mail: pkmjtr@gmail.com 12

Lumajang, ......................2016

Kepada:
Nomor : 005/ / 427.35.23 / 2016 Yth. ................................
Sifat : Penting ....................................
Lampiran : - di
Perihal : ..............................

12

NAMA INSTANSI
 NAMA KEPALA INSTANSI
NIP.

Catatan :
1. Jarak Baris yang di gunakan pada Surat 1.5 spasi
2. Huruf Times New Roman 12

14
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
18
P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210 12
JATIROTO LUMAJANG, 67355 12
E-mail: pkmjtr@gmail.com 12

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor 893.3/ / 427.35.23/2016

Dalam rangka kegiatan ..........................................................................., maka bersama ini

saya :

Nama :
NIP :
Gol/Pangkat :
Jabatan : ...
Dengan ini menugaskan :
No Nama dan NIP Pangkat/Gol Ruang Jabatan

Tujuan :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan sesuai sepenuh tanggung jawab.

Lumajang, ..................2016
NAMA INSTANSI

NAMA KEPALA INSTANSI

NIP

Catatan :
1. Jarak Baris yang di gunakan pada Surat 1.5 spasi
2. Huruf Times New Roman 12

E. NOTULEN
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
P U S K E S M A S J ATI R O T O
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

Nama Pertemuan :
Notulen
Pertemuan Tanggal: Pukul:
Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan
Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan Notulen

..
NIP. NIP.

DOKUMENTASI KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU

PUSKESMAS JATIROTO
Lumajang, ..................................2017
Penanggungjawab,

..........................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
P U S K E S M A S J ATI R O TO
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

TINDAK LANJUT
ORIENTASI PEGAWAI BARU

KEGIATAN
PENYEBAB PENANGGUNG INDIKATOR
NO MASALAH PEMECAHAN TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU
MASALAH JAWAB KEBERHASILAN
MASALAH

Lumajang, 2017
Mengetahui
Kepala Instansi Penanggungjawab

NAMA KEPALA INSTANSI

NIP.
a) PANDUAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen panduan yaitu :
1. Setiap panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas
untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat panduan wajib
mengacu pada panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Panduan Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB IV KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENDAHULUAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

b) MANUAL MUTU
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
 d. Landasan Hukum
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggungjawab Manajemen
a. Komitmen Manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan Sumber daya
b. Manajemen Sumber Daya Manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengadilan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelanggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen,rekam medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
 a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

c) RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

d) PERENCANAAN TAHUNAN PUSKESMAS

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
1. Kondisi Geografis
2. Kondisi Demografi
3. Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Ketenagaan
5. Sarana dan Prasarana Penunjang
BAB III ANALISA KEGIATAN
1. Hasil Cakupan Program Tahun (H-1th)
2. Indikator Keberhasilan Program
3. Capaian Program dibanding target
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
Semua Program
BAB V PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH
Semua Program
 BAB VI RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB VII RENCANA PELAKSANAA KEGIATAN (RPK)
BAB VIII PENUTUP

e) PERENCANAAN TAHUNAN PROGRAM/PELAYANAN

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
1. Kondisi Demografi
2. Ketenagaan
3. Sarana dan Prasarana Penunjang
BAB III ANALISA KEGIATAN
1. Hasil Cakupan Program Tahun (H-1th)
2. Capaian Program dibanding target
3. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
1. Cakupan Program Tahun
2. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB V PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH
1. Cakupan Program Tahun
2. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB VI RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB VII RENCANA PELAKSANAA KEGIATAN (RPK)
BAB VIII PENUTUP

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

HENI TRILISTIANI
NIP. 19640403 199203 2 010