Jenis

No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya Catatan Status

Kegiatan

Pelayanan
Medik
Umum, Dalam
1 Rawat Non-DPA 1,440 900 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Jalan an
Tingkat
Pertama

Pelayanan
Medik Dalam
2 Umum, Non-DPA 0.077 35 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Konsul an
Pertama

Tindakan
Darurat
Dalam
Medik /
3 Non-DPA 0.048 12 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
P3K,
an
Tingkat
Sederhana

Tindakan
Darurat Dalam
4 Medik / Non-DPA 0.084 12 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
P3K,Tingk an
at Sedang

Melakukan
Dalam
Visite Pagi
5 Non-DPA 2,500 500 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
di Rawat
an
Inap

Pemelihara
Dalam
an
6 Non-DPA 0.560 350 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Kesehatan
an
Ibu

Pemelihara
an Dalam
7 Kesehatan Non-DPA 0.080 50 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Bayi & an
Balita

Pemelihara
Dalam
an
8 Non-DPA 0.080 50 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Kesehatan
an
Anak

Melakukan Dalam
9 Penyuluha Non-DPA 7,200 12 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
n Medik an

Membuat
catatan
Dalam
Medik
10 Non-DPA 3,600 900 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Pasien
an
Rawat
Jalan
 Membuat
Catatan Dalam
11 medik Non-DPA 3,000 500 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Pasien an
Rawat Inap

Menguji Dalam
12 Kesehatan Non-DPA 0.350 50 pasien 100 12 bulan 0 Pelaksana
Individu an
 Jenis
No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya Catatan Status
Kegiatan

Melakukan
Pengkajian
Dalam
Keperawat
1 Non-DPA 1,440 12 laporan 100 12 bulan 0 Pelaksana
an Dasar
an
pada
keluarga

Melakukan
Pengkajian
Dalam
Keperawat
2 Non-DPA 3,360 12 laporan 100 12 bulan 0 Pelaksana
an Dasar
an
pada
kelompok

Melakukan
Dalam
upaya
3 Non-DPA 1,200 12 kegiatan 100 12 bulan 0 Pelaksana
preventif
an
(imunisasi)

Melakukan Dalam
4 perawatan Non-DPA 2,880 12 kegiatan 100 12 bulan 0 Pelaksana
luka an

Melakukan
dokumenta
Dalam
si proses
5 Non-DPA 1,320 12 laporan 100 12 bulan 0 Pelaksana
keperawat
an
an tahap
pengkajian

Menyusun
rencana Dalam
6 kegiatan Non-DPA 0.120 1 laporan 100 12 bulan 0 Pelaksana
individu an
perawat

Melakukan
tugas Dalam
7 lapangan Non-DPA 0.250 1 kegiatan 100 12 bulan 0 Pelaksana
di bidang an
kesehatan

Melakasan
akan
penanggul Dalam
8 angan Non-DPA 0.500 2 kegiatan 100 12 bulan 0 Pelaksana
penyakit/w an
abah
(PSN)
 Menjadi
Dalam
anggota
9 Non-DPA 0.750 1 kali 100 12 bulan 0 Pelaksana
organisasi
an
profesi aktif
 Jenis
No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya
Kegiatan

Menyiapka
n
1 Non-DPA 1,500 300 kegiatan 100 12 bulan 0
pelayanan
kebidanan

Melaksana
kan
anamnese
klien /
pasien
2 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

Melaksana
kan
pemeriksa
an fisik
pasien
3 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

Menegakk
an
diagnosa
pasien
4 kasus Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

Melaksana
kan
asuhan
kebidanan
pasien
5 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,02 )
 Melaksana
kan
konseling
pada
6 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
pasien
fisiologis
bermasala
h

Melakukan
dokumenta
si pada
asuhan
kebidanan
7 Non-DPA 1,250 250 laporan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h (10 lap =
0,02 )

Melakukan
kolaborasi
dengan tim
kesehatan
8 lain kasus Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kegawat
daruratan
(10 keg =
0,01 )

Melakukan
konseling
pada
pasien
kasus
klien/
9 bermasala Non-DPA 1,500 300 100 12 bulan 0
pasien
h
kebidanan
(10
pasien=
0,013)

Melakukan
rujukan
pasien
kasus
kegawat
10 Non-DPA 0.720 36 rujukan 100 12 bulan 0
daruratan
kebidanan
(10
rujukan=
0,2)
 Melaksana
kan tugas
11 Non-DPA 1,920 48 kali 100 12 bulan 0
jaga / on
call

Melakukan
pembinaan
dukun bayi,
kader
12 Non-DPA 0.600 12 laporan 100 12 bulan 0
kesehatan,
keluarga
resti
kesehatan

Melaksana
kan
pertolonga
n
klien/
13 persalinan Non-DPA 0.240 40 100 12 bulan 0
pasien
normal
bermasala
h kala I, II,
III, IV

Peran
serta
14 seminar Non-DPA 1,000 1 tahun 100 12 bulan 0
sebagai
anggota

Organisasi
profesi
15 Non-DPA 1,000 1 tahun 100 12 bulan 0
sebagai
anggota IBI
Catatan Status

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Jenis
No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya
Kegiatan

Menyiapka
n
1 Non-DPA 1,500 300 kegiatan 100 12 bulan 0
pelayanan
kebidanan

Melaksana
kan
anamnese
klien /
pasien
2 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

Melaksana
kan
pemeriksa
an fisik
pasien
3 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

menegaka
n diagnosa
pasien
kasus
4 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,01 )

Melaksana
kan
asuhan
kebidanan
pasien
5 Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h ( 10 keg
= 0,02 )
 melaksana
kan
konselingp
6 ada pasien Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
fisiologis
bermasala
h

melakukan
dokumenta
si pada
asuhan
kebidanan
7 Non-DPA 1,000 250 kegiatan 100 12 bulan 0
kasus
fisiologis
bermasala
h (10 lap =
0,02 )

Melakukan
kolaborasi
dengan tim
kesehatan
8 lain kasus Non-DPA 0.075 75 kegiatan 100 12 bulan 0
kegawat
daruratan
(10 keg =
0,01 )

Melakukan
konseling
pada
pasien
kasus
klien/
9 bermasala Non-DPA 1,500 300 100 12 bulan 0
pasien
h
kebidanan
(10
pasien=
0,013)

Melakukan
rujukan
pasien
kasus
kegawat
10 Non-DPA 0.720 36 rujukan 100 12 bulan 0
daruratan
kebidanan
(10
rujukan=
0,2)
 Melaksana
kan tugas
11 Non-DPA 1,920 48 kali 100 12 bulan 0
jaga / on
call

Melakukan
pembinaan
dukun bayi,
kader
12 Non-DPA 0.600 12 laporan 100 12 bulan 0
kesehatan,
keluarga
resti
kesehatan

Melaksana
kan
pertolonga
n
klien/
13 persalinan Non-DPA 0.240 40 100 12 bulan 0
pasien
normal
bermasala
h kala I, II,
III, IV

Peran
serta
14 seminar Non-DPA 1,000 1 tahun 100 12 bulan 0
sebagai
anggota

Organisasi
profesi
15 Non-DPA 1,000 1 tahun 100 12 bulan 0
sebagai
anggota IBI
Catatan Status

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Jenis
No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya
Kegiatan

Melakukan
pengkajian
keperawat
1 Non-DPA 2,000 100 laporan 100 12 bulan 0
an dasar
pada
kelompok

Melakukan
intervensi
keperawat setiap
2 Non-DPA 6,000 100 100 12 bulan 0
an tindakan
pemenuha
n oksigen

Melakukan
intervensi
keperawat
setiap
3 an Non-DPA 7,000 100 100 12 bulan 0
tindakan
pemenuha
n nutrisi
parenteral

Melakukan
tindakan setiap
4 Non-DPA 11,000 100 100 12 bulan 0
Rawat tindakan
Luka

Melakukan
tindakan setiap
5 Non-DPA 0.000 100 100 12 bulan 0
bladder tindakan
training

Melaksana
kan
tindakan
keperawat
setiap
6 an pada Non-DPA 1,000 100 100 12 bulan 0
tindakan
pembedah
an minor
tahap post
op

Melakukan
dokumenta
7 si tindakan Non-DPA 1,000 100 laporan 100 12 bulan 0
keperawat
an

Melakukan
tugas
setiap
8 lapangan Non-DPA 1,000 100 100 12 bulan 0
kegiatan
di bidang
kesehatan
 Menjadi
anggota
Profesi setiap
9 Non-DPA 0.000 100 100 12 bulan 0
keperawat tahun
an secara
aktif

Membimbi
ng Di
bidang
10 Non-DPA 0.000 100 orang 100 12 bulan 0
keperawat
an di lahan
praktek
Catatan Status

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Dalam
Pelaksana
an

Dalam
Pelaksana
an
 Jenis
No Kegiatan AK Kuantitas Satuan Kualitas Waktu Satuan Biaya
Kegiatan

Menyusun
1 Non-DPA 0.336 14 rencana 100 12 bulan 0
rencana kegiatan

Melakukan
pemeriksaan jenis
2 secara Non-DPA 1,180 236 pemeriksa 100 12 bulan 0
aglutinasi :b. an
kuantitatif/setara

Melakukan
pemeriksaan
10
3 dengan alat Non-DPA 3,000 672 100 12 bulan 0
specimen
penghitung sel
darah otomatis

Membuat laporan
4 hasil pemeriksaan Non-DPA 3,000 1450 laporan 100 12 bulan 0
a. Umum

Mempersiapkan
5 pasien secara a. Non-DPA 0.504 1680 pasien 100 12 bulan 0
Sederhana

Menerima spesimen/
6 Non-DPA 0.504 1680 100 12 bulan 0
spesimen/sampel sampel

Mengambil
spesimen/sampel spesimen/
7 Non-DPA 0.672 1680 100 12 bulan 0
dengan tindakan sampel
Sederhana

Mempersiapkan
alat unt
kali
8 pemeriksaan Non-DPA 1,176 1680 100 12 bulan 0
persiapan
sampel sec.
sederhana

9 Membuat sediaan Non-DPA 0.235 336 sediaan 100 12 bulan 0

kali
10 Mewarnai sediaan Non-DPA 0.235 336 perwarnaa 100 12 bulan 0
n

Melakukan
pemeriksaan sec
11 Non-DPA 0.151 504 kali 100 12 bulan 0
makroskopik/orga
noleptik

Melakukan
pemeriksaan
12 sediaan Non-DPA 0.336 336 sediaan 100 12 bulan 0
sederhana sec.
Mikroskopik
 Melakukan
pemeriksaan spesimen/
13 Non-DPA 0.300 1000 100 12 bulan 0
dengan metode sampel
cepat

Melakukan
pemeriksaan sec. spesimen/
14 Non-DPA 0.245 350 100 12 bulan 0
Aglutinasi sampel
kualitatif
 HASIL
KEGIATA
Catatan Status
N
SETAHUN
Dalam
Pelaksana
an 12

Dalam
Pelaksana
an

275

Dalam
Pelaksana
an
949
Dalam
Pelaksana
an
3470
Dalam
Pelaksana
an
3470
Dalam
Pelaksana
an 3470

Dalam
Pelaksana
an
3470

Dalam
Pelaksana
an
3470
Dalam
Pelaksana
an 384
Dalam
Pelaksana
an 384

Dalam
Pelaksana
an
1384

Dalam
Pelaksana
an
396
 Dalam
Pelaksana
an
6047
Dalam
Pelaksana
an
759