KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

NOMOR TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENOMORAN DOKUMEN

AKREDITASI VERSI SNARS RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA,

Menimbang : a. bahwa untuk tertibnya dokumen Akreditasi Rumah Sakit

versi SNARS RSUD Ratu Zalecha Martapura, maka perlu
dibentuk kebijakan tentang Pedoman Tata Naskah dan
Penomoran Dokumen Akreditasi Versi SNARS;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);

4. Keputusan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Nomor HK.02.04/1/2790/11 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 13 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor
13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor
12);
6. Peraturan Bupati Banjar Nomor 36 Tahun 2013 tentang
Uraian Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Ratu
Zalecha Martapura;

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH

DAN PENOMORAN DOKUMEN AKREDITASI VERSI SNARS
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA.

KESATU : Menetapkan Pedoman Tata Naskah dan Penomoran Dokumen

Akreditasi Versi SNARS sebagaimana Lampiran Keputusan ini
meliputi:
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Cara Penomoran
D. Jenis dan Ukuran Kertas Dokumen (SK, SPO, Panduan dan
Pedoman)
E. Ukuran Kotak/ Heading SPO
F. Contoh SK
G. Contoh SPO

KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah

acuan dalam pembuatan dokumen akreditasi Versi SNARS
RSUD Ratu Zalecha Martapura.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Martapura
Pada tanggal Mei 2019

Direktur,

dr. H. Tofik Norman Hidayat

Pembina
NIP. 19730319 200501 1 010

2
 Lampiran Keputusan Direktur
RSUD Ratu Zalecha Martapura
Nomor Tahun 2019
Tanggal Mei 2019

PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENOMORAN

DOKUMEN AKREDITASI VERSI SNARS
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

A. Latar Belakang
Dokumen di rumah sakit sangat beragam jenis atau macamnya yang memerlukan
sistem dan metode pengelolaan dan pengendaliannya, baik sebagai barang yang perlu
disimpan sebagai arsip maupun sebagai materi dari kebijakan atau prosedur kerja tetap.
Dalam rangka akreditasi versi SNARS di RSUD Ratu Zalecha Martapura yang
memerlukan banyak dokumen sebagai komponen dari indikator penilaiannya, maka perlu
dilakukan sistem penomoran dari dokumen-dokumen yang dimiliki oleh RSUD Ratu
Zalecha Martapura tersebut.
Sistem penomoran dokumen masih belum seragam atau masih bermacam-macam
versi dan bentuknya sehingga perlu disusun pedoman penomoran dokumen untuk acuan
sistem penomoran dokumen bagi setiap satuan kerja di RSUD Ratu Zalecha Martapura.
Pedoman penomoran dokumen yang disusun berikut ini masih diutamakan pada
dokumen Prosedur Kerja Tetap (Protap).

B. Tujuan
1. Diperoleh pemahaman dan penguasaan penomoran dokumen akreditasi secara
jelas bagi penyusun dokumen akreditasi pada setiap kelompok kerja (Pokja) di
RSUD Ratu Zalecha Martapura
2. Diperoleh penomoran dokumen akreditasi secara benar/ tepat sesuai jenis
pelayanan, standar, dan urutan disusunnya dokumen.

C. Cara Penomoran
Penomoran terdiri atas 2 (dua) bagian penomoran:
1. Penomoran dokumen SK
Penomoran dokumen SK terdiri atas 4 (empat) bagian penomoran yaitu:
a. Urutan pertama pada penomoran dokumen SK yang merupakan penomoran
khusus dokumen SK akreditasi diberi kode …
b. Urutan kedua pada penomoran dokumen SK yang menandakan jenis
dokumen SK diberi kode:
1) 01 : Surat Keputusan Direktur
2) 02 : SK Pedoman

3
 3) 03 : SK Panduan
c. Urutan ketiga pada penomoran dokumen SK yang menandakan nama Pokja
dan nomor standar serta elemen penilaian
d. Urutan keempat yang menandakan bulan dikeluarkan SK tersebut
e. Urutan kelima yang menandakan tahun dikeluarkan SK tersebut

CONTOH: 001/ 01/ HPK 1.1/ V/ 2019

Artinya pada nomor paling depan 001 menandakan SK tersebut adalah SK

akreditasi, 01 menandakan jenis SK tersebut adalah keputusan direktur yang
terdapat di BAB HPK pada standar 1 elemen penilaian 1, dikeluarkan pada bulan
Mei tahun 2019.
2. Penomoran Dokumen Standar Prosedur Operasional (SPO)
Penomoran dokumen SPO terdiri atas 4 (empat) bagian penomoran yaitu:
a. Urutan pertama pada penomoran dokumen SPO yang menandakan kode
Pokja:
1) Nomor 01 untuk Pokja SKP
2) Nomor 02 untuk Pokja HPK
3) Nomor 03 untuk Pokja MKE
4) Nomor 04 untuk Pokja PMKP
5) Nomor 05 untuk Pokja ARK
6) Nomor 06 untuk Pokja AP
7) Nomor 07 untuk Pokja PAP
8) Nomor 08 untuk Pokja PAB
9) Nomor 09 untuk Pokja PKPO
10) Nomor 10 untuk Pokja MIRM
11) Nomor 11 untuk Pokja KKS
12) Nomor 12 untuk Pokja PPI
13) Nomor 13 untuk Pokja TKRS
14) Nomor 14 untuk Pokja MFK
15) Nomor 15 untuk Pokja Prognas Ponek
16) Nomor 16 untuk Pokja Prognas TB
17) Nomor 17 untuk Pokja Prognas MDGs HIV
18) Nomor 18 untuk Pokja Prognas PPRA
19) Nomor 19 untuk Pokja Prognas Geriatri
20) Nomor 20 untuk Pokja IPKP
b. Urutan kedua pada penomoran menyesuaikan penomoran standar pada
masing-masing BAB
c. Urutan ketiga pada penomoran menyesuaikan pada elemen penilaian. Bila
4
 terdapat beberapa EP dalam standar karena tiap standar pada tiap BAB
dalam akreditasi ada beberapa parameter (antara I s.d. 10), maka setelah
standar diikuti nomor EP yang terdiri dari 2 digit
d. Urutan keempat pada penomoran menyesuaikan jika pada satu elemen
penilaian terdapat lebih dari satu SPO yang diminta maka setelah EP
diikuti nomor urut SPO.

D. Jenis dan Ukuran Kertas Dokumen (SK, SPO, Panduan dan Pedoman)
1. Jenis kertas : HVS 70 gram (F4)
2. Jenis Font : Arial (12)
3. Paper Size (Ukuran Kertas) : F4 = 21,50 cm X 33 cm
4. Margin :
Top (dari tepi atas) : 3cm
Bottom (dari tepi bawah) : 3cm
Left (dari tepi kiri) : 4cm
Right (dari tepi kanan) : 3cm

E. Ukuran Kotak/ Heading SPO

1. Sel Lambang Kabupaten Banjar : lebar: 2 cm, tinggi: 1.75 cm
2. Sel Judul SPO : 10,5 cm x 2 cm
3. Sel No. Dokumen : 3,5 cm x 2 cm
4. Sel No. Revisi : 3,5 cm x 2 cm
5. Sel Halaman : 3,5 cm x 2 cm
6. Sel "Standar Prosedur Operasional" : 4 cm x 3 cm
7. Sel Tanggal terbit : 3,5 cm x 3 cm
8. Sel Tanda tangan Pimpinan RS : 7 cm x 3 cm

F. Isi Utama/ Heading Standar Prosedur Operasional

1. Lambang Kabupaten Banjar
Tulisan pada logo Kabupaten Banjar bagian bawah: RSUD RATU ZALECHA Jl.
Menteri Empat Martapura (Jenis Font: Arial Ukuran 10)
2. Judul SPO
a. Judul sesuai Proses Kerja yang di-SPO-kan; misal "PEMBERIAN EDUKASI",
"ASESMEN AWAL PASIEN", dll.
b. Diletakkan di tengah-tengah sel (center)
Jenis Font= Arial; Size Font= 12; Cetak = Tegak dan Tebal (Bold)
3. Nomor Dokumen
Merupakan Nomor SPO dengan ketentuan seperti pada buku Pedoman Tata
Naskah dan Penomoran Dokumen RSUD Ratu Zalecha.
a. Nomor diletakkan di tengah-tengah sel (center)
5
 b. Jenis Font= Arial; Size Font= 12; Cetak = Tegak dan Reguler
4. Nomor Revisi
Nomor revisi merupakan status revisi dokumen SPO. Dibuat dengan angka 00,
01, 02, 03, dst. Dokumen baru dengan angka 00, Dokumen direvisi Pertama
dengan 01, Kedua dengan 02, dst.
a. Diletakkan di tengah-tengah sel (center)
b. Jenis Font= Arial; Size Font= 12; Cetak = Tegak dan Reguler
5. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis: nomor halaman ybs / total halaman SPO. Misal : Suatu
SPO terdiri atas 3 halaman maka halaman I ditulis 1/3, halaman II ditulis 2/3, dan
halaman III ditulis 3/3
a. diletakkan di tengah-tengah sel (center)
b. jenis font = Arial; Size Font = 12; Cetak = Tegak dan Reguler
6. Standar Prosedur Operasional
Merupakan jenis dokumen, ditulis dengan huruf Besar dan Kecil yaitu :"Standar
Prosedur Operasional"
a. Diletakkan di tengah-tengah sel (center)
b. Jenis Font= Arial Size Font= 12; Cetak = Tegak dan Tebal (Bold)
7. Tanggal Terbit
Merupakan tanggal terbitnya Standar Prosedur Operasional. Ditulis angka tanggal,
nama bulan dan angka tahun, misal: 1 Maret 2019
a. Diletakkan di tengah-tengah sel (center)
b. Jenis Font= Arial; Size Font= 12; Cetak = Tegak dan Reguler
8. Penetapan/ Pengesahan Pimpinan RS
Merupakan pengesahan/ penetapan oleh Pimpinan RS, dalam hal ini Direktur
RSUD Ratu Zalecha terhadap Standar Prosedur Operasional tersebut, dengan
bukti dibubuhkannya tanda tangan Direktur dan Stempel Asli RSUD Ratu Zalecha.

Dituliskan: Ditetapkan oleh,

Direktur
2x enter

dr. H. Tofik Norman Hidayat

NIP. 19730319 200501 1 010

c. Nama Direktur adalah: dr. H. Tofik Norman Hidayat (dituliskan tegak dan
reguler) size font = 12
d. NIP Direktur adalah: 19730319 200501 1 010 (dituliskan tegak dan reguler),
size font = 12

6
 e. Diletakkan di tengah-tengah sel (center), jenis font = arial.
9. Isi Utama Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Pengertian
Menjelaskan arti judul SPO tersebut
1) Jenis font = Arial
2) Kata "Pengertian" diletakkan di tengah dengan huruf besar kecil
3) Size font = 12. Dicetak tegak dan tebal (bold)
4) Tulisan isi pengertian: Jenis font = Arial, Size font = 12. Dicetak tegak,
spasi: 1
b. Tujuan
Merupakan tujuan spesifik dari Standar Prosedur Operasional
1) Jenis font = Arial;
2) Kata "Tujuan"; diletakkan di tengah dengan huruf besar-kecil
3) Size font = 12. Dicetak tegak dan tebal (bold)
4) Tulisan isi tujuan: Jenis font = Arial, Size font = 12. Dicetak tegak, spasi: 1
c. Kebijakan
Kebijakan diisi dengan Surat Keputusan Direktur (SK)
1) Jenis Font = Arial;
2) Kata "Kebijakan"; diletakkan di tengah, ditulis dengan huruf besar-kecil,
Size Font = 12. Dicetak tegak dan tebal (bold)
3) Tulisan isi Kebijakan: Isi kebijakan hanya SK direktur
Nomor…..tentang……..(tidak boleh narasi) Jenis font = Arial = 12. Dicetak
tegak, spasi: 1
d. Prosedur
Kata prosedur ditulis dengan huruf besar-kecil
1) Jenis font = Arial
2) Size font = 12 (bold), spasi:1
3) Isi prosedur di “numbering” menggunakan numerik (1, 2, 3, dst)
4) Prosedur berisi uraian singkat mengenai :
a) Proses Kegiatan
b) Cara melakukan kegiatan
c) Sistematika kegiatan (tidak boleh tertukar)
5) Unit Terkait
a) Kata Unit Terkait ditulis dengan huruf besar-kecil
b) Jenis font= Arial
c) Size font= 12 tegak, regular
d) Isi unit terkait di “numbering” menggunakan numerik (1, 2, 3, dst),
spasi: 1.

7
10. Urutan Susunan Dokumen
a. Pedoman
1) COVER
2) SK
3) KATA PENGANTAR
4) DAFTAR ISI
5) BAB I PENDAHULUAN
6) BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
7) BAB III VISI MISI TUJUAN RS
8) BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
9) BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
10) BAB VI URAIAN JABATAN
11) BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
12) BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KALIFIKASI
13) BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
14) BAB X PERTEMUAN DAN RAPAT
15) BAB XI PELAPORAN
Catatan:
1) Judul bab ditulis dengan huruf kapital center Bold Arial 12
2) Sub Judul tepi kiri Kapital pada huruf awal setiap kata
b. Panduan
1) COVER
2) SK
3) KATA PENGANTAR
4) DAFTAR ISI
5) BAB I DEFINISI
6) BAB II RUANG LINGKUP
7) BAB III TAT LAKSANA
8) BAB IV DOKUMENTASI
9) LAMPIRAN
a) SPO
b) RM Kosong
c) RM isi
d) Dokumen lain (leaflet/ Materi)

c. Program Kerja
8
1) COVER
2) SK
3) KATA PENGANTAR
4) DAFTAR ISI
5) I PENDAHUUAN
6) II LATAR BELAKANG
7) III TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
8) IV KEGIATAN DAN INCIAN KEGIATAN
9) V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
10) VI ANGGARAN
11) VII SASARAN
12) VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
13) IX LAMPIRAN

Margin:
Top: 3, Left: 4, Bottom: 3,Right: 3 (cm) size: 21.5 x 33 cm (F4), spasi 1.5 cm,
Footer header: 1.5 cm. Font: Arial 12. Penomoran sub judul dengan angka
romawi

Direktur,

dr. H. Tofik Norman Hidayat

Pembina
NIP. 19730319 200501 1 010

9
 Kop Surat

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA 1 spasi

NOMOR XX/ 01/ HIV-AIDS 2.1/ V/ 2019
1 spasi

TENTANG
1 spasi
SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN HIV/ AIDS 1 spasi

DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA, 1 spasi

Menimbang : a. bahwa jumlah kasus penderita HIV/ AIDS cenderung

meningkat sehingga merupakan ancaman potensial terhadap
1 spasi

kesehatan masyarakat di Indonesia yang dapat berdampak

luas dan negatif bagi ketahanan bangsa dan negara; 6 pt
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana……...

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

6 pt
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1285/ Menkes/ SK/ X/
2002 tentang Pedoman Penaggulangan HIV/ AIDS dan 1 spasi
Penyakit Menular Seksual............
MEMUTUSKAN
1 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SUSUNAN TIM

PENANGGULANGAN HIV/ AIDS PADA RSUD RATU ZALECHA
1 spasi
MARTAPURA

KESATU : Susunan Keanggotaan Tim Penanggulangan HIV/ AIDS RSUD

1 spasi
Ratu Zalecha Martapura sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini............
Ditetapkan di Martapura
Padatanggal 02 Mei 2019

Direktur,

4 spasi

dr. H. Tofik Norman Hidayat

Pembina 1 spasi
NIP. 19730319 200501 1 010

10
 PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05.1.1.06.01 01 1/2
RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA
Jl. Mentri Empat Martapura

Ditetapkan oleh :
Direktur
Standar Prosedur Tanggal terbit:
Operasional
30/05/2019
dr. H. Tofik Norman Hidayat
NIP. 19730319 200501 1 010
Tatacara untuk meregistrasi ulang pasien yang sudah pernah
Pengertian berkunjung ke unit pelayanan RSUD Ratu Zalecha Martapura
untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses

Tujuan
pendaftaran pasien lama rawat jalan.
1. SK Direktur RSUD Ratu Zalecha Nomor 01/001/PP/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Pasien
2. SK Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura Nomor
03/002/APK/2016 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap.
1. Setiap pasien yang datang berkunjung mengambil nomor antrian
yang disediakan di loket pendaftaran pasien rawat jalan
2. Alat pemanggil otomatis memanggil pasien berdasarkan nomor
urut antrian
3. Pendaftaran pasien rawat jalan dibedakan antara pasien umum,
pasien dengan jaminan dan lansia
Prosedur 4. Petugas pendaftaran mengucapkan salam
5. Pasien dengan jaminan terlebih dahulu diminta kelengkapan
persyaratannya berupa fotokopi Kartu Keluarga, Kartu Tanda
Penduduk, surat rujukan dan Kartu Kepesertaannya
6. Petugas pendaftaran menerbitkan Surat Elegibilitas Peserta
(SEP)

11
 PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

05.1.1.06.01 01 2/2
RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA
Jl. Mentri Empat Martapura
7. Kartu berobat dan SEP diserahkan kepada pasien. Petugas
pendaftaran meminta kartu berobat pasien yang sudah pernah
diberikan ketika pertama kali berobat ke RSUD Ratu Zalecha
Martapura
8. Jika pasien tidak membawa kartu berobatnya maka petugas
mencarikan nomer rekam medis melalui Sistem Informasi
Managemen Rumah Sakit (SIMRS)
9. Petugas pendaftaran melakukan wawancara untuk mengecek
ulang data identitas pasien dan untuk mengetahui poliklinik tujuan
pasien berobat ke RSUD Ratu Zalecha Martapura
10. Data identitas pasien yang telah dicek ulang kebenarannya
Prosedur dimasukkan ke dalam SIMRS
11. Petugas loket pendaftaran mengingatkan pasien untuk selalu
membawa kartu berobat tersebut jika berobat kembali ke RSUD
Ratu Zalecha Martapura
12. Petugas pendaftaran menginformasikan poliklinik mana yang
akan dituju dan pasien diharap menunggu antrian di tempat duduk
yang disediakan di depan poliklinik
13. Petugas mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju
14. Pasien / keluarganya menunggu panggilan oleh petugas
pendaftaran rawat jalan di ruang tunggu sesuai dengan nomor
antrian yang telah diambil.
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait 3. Instalasi Perawatan Intensif
4. Instalasi Rekam Medik Bagian Pendaftaran.

12