LEMBAR PENILAIAN INHOUSE TRAINING : BASIC LIFE SUPPORT

SESI :
INDIKATOR PENILAIAN

Lakukan evaluasi setelah 5 siklus

Cek Nadi Korban, Arteri Carotis
jika di lingkungan Rumah Sakit.
Panggil Bantuan/199/Code Blue

Lakukan Kompresi sebanyak 30

Berikan ventilasi/Bantuan nafas

mantap jika nadi korban sudah

ada, nafas adekuat (Frekuensi
Penolong, Aman Lingkungan

Atur Reecovery Posisi/Posisi

Kompresi 30x : Ventilasi 2x
3A ; Aman Pasien, Aman

Cek Kesadaran Korban

POIN

Bersihkan jalan nafas

NO NAMA

nafas > 12x/menit).

SIMULASI

Buka Jalan Nafas

selama 5 siklus
< 10 detik.

2x tiupan
kali.
1 dr. Flora Merlin, M.Kes 0
2 Airin Vita Rustini Kaleb, SE.,M.SI 0
3 Fitriyani, SKM 0
4 I Nyoman Sudarta, SKM.M.A.P 0
5 Wildiyana S. Hanusu, ST 0
6 Megawati, SKM 0
7 Ketut Cita, A.Md.Kep 0
8 Helmy, S.Kep 0
9 Sri Astuti, A.Md.Kep 0
10 Heldawati, S.Kep Ners 0
11 Aminoto Naharun, SKM, M. Kes 0
12 Minarni, SKM 0
13 Rahadi R, S.Farm 0
14 Muh.Rum, S.Kep 0
15 Rafik, SKM 0
16 Fitriany, A.Md.Keb 0
17 Ruslani 0
18 Rachmat Lahinta, SKM 0
19 Alawi 0
20 Fatma, A.Md.Keb 0
21 Sunarni, A.Md.Kep 0
22 Hasnidar, A.Md.Kep 0
23 Winarti, SE 0
24 Moh.Rizal, AMKL 0
25 Marlina Sarles, SKM 0
26 Suzana 0
27 Moh. Fikri, S.A.P 0
28 Ahmad Aryadi, SKM 0
29 Nunik Devi Sutri, SE 0
30 Reni Widiyah, SKM 0
31 Ariyanto, SE 0
32 Nur Faira Rullu, S. Ak 0
33 Sri Putri Mulyani, SKM 0
34 Ermita, SKM 0
35 Mei Sokasari, S.Tr.Kes 0
36 Magfira, S.M 0
37 Fadli, S.Farm 0
38 Sri Widyawati, SKM 0
39 Noval, SKM 0
40 Miftah Hidayatul Ilmi, A.Md.RMIK 0
41 Apt. Jasminti Putri Dewi, S.Farm 0
42 Silvia Damayanti, A.Md.Kes 0
43 Khafi, S.Farm 0
44 Niswatul Fahriyati, S.Farm 0
45 Irnawati, S.Farm 0
46 Delviani Mandasari, A.Md.Farm 0
47 Silfana A, A.Md Farm 0
48 Moh. Rifki Y, A.Md.Farm 0
49 Susanti, A.Md.Farm 0
50 Masyita, A.Md.Farm 0
51 Rafia, A.Md.Farm 0
52 Nur Fatria, A.Md.Farm 0
53 Nova Rizkiani, A.Md.AK 0
54 Mirda Safitri, A.Md.Kes 0
55 Maryati, SKM 0
56 Anisa 0
57 Indah Dwi Lestari, A.Md.Rad 0
58 Jabal Nur, A.Md.Rad 0
59 Maryati, SKM 0
60 Anisa 0
Keterangan : TINOMBO, 26 AGUSTUS 2022
0 : Tidak Dilakukan PENILAI
1 : Dilakukan Tapi Tidak Sempurna
2 : Dilakukan Dengan Sempurna

(.................................................)
NILAI
AKHIR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
USTUS 2022
I

.................)
 LEMBAR PENILAIAN INHOUSE TRAINING : BASIC LIFE SUPPORT

SESI :
INDIKATOR PENILAIAN

Lakukan evaluasi setelah 5 siklus

Cek Nadi Korban, Arteri Carotis
jika di lingkungan Rumah Sakit.
Panggil Bantuan/199/Code Blue

Lakukan Kompresi sebanyak 30

Berikan ventilasi/Bantuan nafas

mantap jika nadi korban sudah

ada, nafas adekuat (Frekuensi
Penolong, Aman Lingkungan

Atur Reecovery Posisi/Posisi

Kompresi 30x : Ventilasi 2x
3A ; Aman Pasien, Aman

Cek Kesadaran Korban

POIN NILAI

Bersihkan jalan nafas

NO NAMA

nafas > 12x/menit).

SIMULASI AKHIR

Buka Jalan Nafas

selama 5 siklus
< 10 detik.

2x tiupan
kali.
1 Rifka Nurjanah, A.Md.Gz 0 0
2 Raisul Abubakar, SKM 0 0
3 Ronaldy Lihawa, SKM 0 0
4 Nur Fitriani, S.Gz 0 0
5 Lidya Afista, A.Md.Gz 0 0
6 Supriadi A. Lanaga 0 0
7 Ahmad 0 0
8 Alief Farras Alfarisy 0 0
9 Salma 0 0
10 Mulyono 0 0
11 Moh Fadilah Akbar 0 0
12 Suparman Lamasinai 0 0
13 Abd. Saman Salumpu 0 0
14 Roisul Ma'arif 0 0
15 I Putu Eko Surya Basuki 0 0
16 Ruliansyah 0 0
17 Rahmat 0 0
18 Nurfitriadi 0 0
19 Moh Rizki 0 0
20 Muhammad Fadhel Abdullah 0 0
21 Moh Aziz 0 0
22 Moh. Fitri 0 0
23 Muhammad Afandi 0 0
24 Ridwan 0 0
25 Agustina 0 0
26 Apriyani 0 0
27 Ardin 0 0
28 Hasna 0 0
29 Iin Indriani 0 0
30 Nirmawati 0 0
31 Ralas Oktaviani 0 0
32 Risnawati 0 0
33 Salmun 0 0
34 Selviana 0 0
35 Sumirna 0 0
36 Zulfikri 0 0
37 Lini Arini 0 0
38 Yuliana 0 0
39 Fera 0 0
40 Vivi Febriyanti 0 0
41 Sarah 0 0
42 Etik Sugiyanti 0 0
43 Ningsih 0 0
44 Karmila 0 0
45 Dedy Ekayana, S.Tr.A.K 0 0
46 Apt. Dian Safitri, S.Farm 0 0
47 Angga Hardiyanto, S.Pd 0 0
48 Setiawan, S. Kom 0 0
49 Elka Emilia, SKM 0 0
50 Astuti Ningsih, SKM 0 0
51 Ni Putu Seni Jayanti 0 0
52 Isran, S.Kom 0 0
53 Ismatul Fahriyati, A.Md.Rad 0 0
54 Sri Wahyuni, A.Md.Rad 0 0
55 Indah Dwi Lestari, A.Md.Rad 0 0
56 A. Riswan Pratama, A.Md.Rad 0 0
57 Anggun Melati, A.Md.Kes 0 0
58 Mohamad Aldin, S.Farm 0 0
59 Rifqi Ardiansyah Putra 0 0
60 Ismatul Fahriyati, A.Md.Rad 0 0
61 Sri Wahyuni, A.Md.Rad 0 0

Keterangan : TINOMBO, 26 AGUSTUS 2022

0 : Tidak Dilakukan PENILAI
1 : Dilakukan Tapi Tidak Sempurna
2 : Dilakukan Dengan Sempurna

(.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN INHOUSE TRAINING : BASIC LIFE SUPPORT
SESI :
INDIKATOR PENILAIAN

Lakukan evaluasi setelah 5 siklus

Cek Nadi Korban, Arteri Carotis
jika di lingkungan Rumah Sakit.
Panggil Bantuan/199/Code Blue

Lakukan Kompresi sebanyak 30

Berikan ventilasi/Bantuan nafas

mantap jika nadi korban sudah

ada, nafas adekuat (Frekuensi
Penolong, Aman Lingkungan

Atur Reecovery Posisi/Posisi

Kompresi 30x : Ventilasi 2x
3A ; Aman Pasien, Aman

Cek Kesadaran Korban

POIN NILAI

Bersihkan jalan nafas

NO NAMA

nafas > 12x/menit).

SIMULASI AKHIR

Buka Jalan Nafas

selama 5 siklus
< 10 detik.

2x tiupan
kali.
1 Wayan Juli Artawan, A.Md.Kep 0 0
2 Ayu Christina, A.Md.Kg 0 0
3 Ni Kadek Setia Lestari, A.Md.Keb 0 0
4 I Putu Sudarsana, S.Kep Ners 0 0
5 Kalsum, A.Md.Keb 0 0
6 Nazli, A.Md.Kep 0 0
7 Verawati, A.Md.Kep 0 0
8 Moh. Amin, S.Kep 0 0
9 Bejo Waluyo, A.Md.Kep 0 0
10 Sunardi DG. Mapato, A.Md.Kep 0 0
11 Dini Restiani, A.Md.Kep 0 0
12 Saharudin, A.Md.Kep 0 0
13 Meirizka Mulyawati, A.Md.Keb 0 0
14 Kurnia Fatika, A.Md.Keb 0 0
15 Elfinta, A.Md.Keb 0 0
16 Ns. Rahmawati, S.Kep 0 0
17 Widyanita Oktaviana, S.Kep Ners 0 0
18 Fadlun, A.Md.Keb 0 0
19 Novrika Eglis Anigta, A.Md.Keb 0 0
20 Arwinda, S.Tr.Keb 0 0
21 Inri Astuti, A.Md.Keb 0 0
22 Nursita, S.Kep Ners 0 0
23 Harmawati, A.Md.Kep 0 0
24 Nurhidayah, S.Kep Ners 0 0
25 Sarina, A.Md.Keb 0 0
26 Nur Kasihnanda, A.Md.Kep 0 0
27 Santy Ekamulyanty, A.Md.Keb 0 0
28 Fitriati, A.Md.Kep 0 0
29 Rita Kartika Dewi, A.Md.Kep 0 0
30 Oktaviani Ningsih, A.Md.Kep 0 0
31 Fidya, A.Md.Kep 0 0
32 Ns. Selviana, S.Kep 0 0
33 Masitha, A.Md.Kep 0 0
34 Astuti, A.Md.Kep 0 0
35 Misnawati, A.Md.Keb 0 0
36 Zakiah, S.Kep Ners 0 0
37 Nilam Adrianti, A.Md.Keb 0 0
38 Annisa, A.Md.Kep 0 0
39 Febri Valentin, S. Kep 0 0
40 Indrawati, S.Kep 0 0
41 0 0

Keterangan : TINOMBO, 27 AGUSTUS 2022

0 : Tidak Dilakukan PENILAI
1 : Dilakukan Tapi Tidak Sempurna
2 : Dilakukan Dengan Sempurna

(.................................................)
 LEMBAR PENILAIAN INHOUSE TRAINING : BASIC LIFE SUPPORT
SESI :
INDIKATOR PENILAIAN

Lakukan evaluasi setelah 5 siklus

Cek Nadi Korban, Arteri Carotis
jika di lingkungan Rumah Sakit.
Panggil Bantuan/199/Code Blue

Lakukan Kompresi sebanyak 30

Berikan ventilasi/Bantuan nafas

mantap jika nadi korban sudah

ada, nafas adekuat (Frekuensi
Penolong, Aman Lingkungan

Atur Reecovery Posisi/Posisi

Kompresi 30x : Ventilasi 2x
3A ; Aman Pasien, Aman

Cek Kesadaran Korban

POIN NILAI

Bersihkan jalan nafas

NO NAMA

nafas > 12x/menit).

SIMULASI AKHIR

Buka Jalan Nafas

selama 5 siklus
< 10 detik.

2x tiupan
kali.
1 Anifa, A.Md.Kep 0 0
2 Ni Luh Deviani, S.Tr.Keb 0 0
3 Ns. Erica Ari Uli Purba, S.Kep 0 0
4 Novita, A.Md.Kep 0 0
5 Siti Hajrah, A.Md.Keb 0 0
6 Susi Puji Astutik, A.Md.Kep 0 0
7 Muh. Jamil, A.Md.Kep 0 0
8 Zul Firah, A.Md.Kep 0 0
9 Rohayati, A.Md.Keb 0 0
10 Fandi Prasasti, A.Md.Kep 0 0
11 Bahrudin, S.Kep 0 0
12 Elis Gledis, A.Md.Kep 0 0
13 Nurkrawati H.Tahir, A.Md.Kep 0 0
14 Irmayani, A.Md.Keb 0 0
15 Maya Azhari, A.Md.Keb 0 0
16 Moh. Rifky Anugrah, A.Md.Kep 0 0
17 Asmaul Husna, A.Md.Keb 0 0
18 Anisa Safriani, A.Md.Keb 0 0
19 Vahriyani Anggraini Putri, A.Md.Keb 0 0
20 Sarsi Sarika, A.Md.Keb 0 0
21 Linda Rahmawati, A.Md.Keb 0 0
22 Tri Hardiyanti Putri, A.Md.Keb 0 0
23 Lina, A.Md.Kep 0 0
24 Turijo, A.Md.Kep 0 0
25 Lindawati, A.Md.Kep 0 0
26 Nurwahida, A.Md.Kep 0 0
27 Sarce, S.Kep Ners 0 0
28 Asti Atistantya, A.Md Keb 0 0
29 Saiful Bachri, A.Md Kep 0 0
30 Normawati, A.Md.Kep 0 0
31 Indrawati, A.Md.Kep 0 0
32 Karmina, A.Md.Keb 0 0
33 Elvina, A.Md.Keb 0 0
34 Riska, A.Md.Keb 0 0
35 Nining, A.Md.Keb 0 0
36 Selvi, S.Kep 0 0
37 Hestini, A.Md.Kep 0 0
38 Melinda Tindarani, A.Md.Kep 0 0
39 Anggraeni, A.Md.Kep 0 0
40 Muslina, S.Kep Ners 0 0
41 Sri Noviyanti, S.Tr.Keb 0 0

Keterangan : TINOMBO, 27 AGUSTUS 2022

0 : Tidak Dilakukan PENILAI
1 : Dilakukan Tapi Tidak Sempurna
2 : Dilakukan Dengan Sempurna

(.................................................)