CHEKLIST MONITORING BUNDLE IADP

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Kebers Menggunakan Pembersihan Lokasi Slang infuse Swab alcohol Spuit yang Penutup Perawatan Menggunakan
Pasien/ APD kulit dengan pemasangan diganti Setiap injeksi digunakan insersi lokasi insersi stopper
ihan
No Bed chlorhexidine sesuai Sesuai disposable dengan setiap 4 hari needles
tangan standar transparan dan jika kotor
dressing

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
TOTAL
Keterangan:

= ya IPCN IPCLN
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100% ( ) ( )
Ʃya & tidak
 CHEKLIST MONITORING BUNDLE ISK

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal N Nama Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera Pengisian Fiksasi Urine bag
o Pasien sesuai menggunakan Hygiene kateter
tepat dilepas balon sesuai menggantung
indikasi alat steril dengan
jika tidak ( 30 ml) plester
indikasi

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL

Keterangan: IPCN IPCLN

= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya ( ) ( )
x 100%
Ʃya & tidak
 CHEKLIST MONITORING BUNDLE IDO

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal N Nama Pasien Cukur Waktu cukur Mandi Antibiotic Pasien Gula darah
o Dengan ( ± 2 jam) cholrhexidine 1 jam sebelum tidak Terkontrol
e. clipper sebelum insisi sedang
operasi infeksi
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
TOTAL
Keterangan:
= ya IPCN IPCLN
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100% ( ) ( )
Ʃya & tidak
 CHEKLIST MONITORING BUNDLE VENTILATOR

Ruangan: Bulan& Tahun:

Tanggal No Nama Pasien/ HOB Pengkajian Hand Oral Penyikatan Suction / Profilaksis DVT Profilaksis
No Bed >300-450 setiap hari hygiene Hygiene gigi setiap manajemen peptic ulcer
terhadap sedasi 4 – 6 jam 12 jam sekresi
dan extubasi
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya IPCN IPCLN
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100% ( ) ( )
Ʃya & tidak
 CHEKLIST MONITORING BUNDLE DECUBITUS

Ruangan: Bulan& Tahun:

Tanggal No Nama Pasien/ Hand Melakukan Menjaga Melakukan Gunakan Guna Pasien Pasien Pasien Dilakukan Posisi Libatkan
No Bed hygiene alih baring kulit tetap massage linen kan rawat inap tidak sebelumn postural kepala keluarga
tiap 2 jam bersih( tid pada daerah kering kasur > 48 jam dilakukan ya tidak drainage lebih dalam
ak yang dan angin intubasi menderit tinggi perawatan
lembab) tertekan bersih( ti ainfeksi 30-40℃ pasien
dengan dak saluran
lotion boleh nafas
ada
lipatan)
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
TOTAL
Keterangan:
= ya IPCN IPCLN
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100% ( ) ( )
Ʃya & tidak
 CHEKLIST MONITORING BUNDLE PHLEBITIS
Ruangan: Bulan & Tahun:
Tanggal No Nama Pasien Kebersihan Menggunakan Pembersihan Pemilihan Observasi rutin Gunakan kasa Penggantian
tangan APD area insersi lokasi insersi kateter vena steril atau vena perifer
dengan pemasangan perifer setiap transparan 72-96 jam
chlorhexidine sesuai hari dressing untuk dewasa
/alcohol 70 %

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
TOTAL
Keterangan:

= ya IPCN IPCLN
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100% ( ) ( )
Ʃya & tidak