LAPORAN BULANAN RUMAH SEHAT DAN

JENTIK

BULAN :

RW :
KELURAHAN :

KEPADATAN
SUMBER SUMBER KONDISI FISIK RUMAH HUNIAN HASIL JENTIK
NAMA JUMLAH ALAMAT (TULIS JL PEMBUANGAN AIR AIR PENCAHAYAAN PADAT/
NO KK JIWA DAN RT) JAMBAN BERSIH MINUM VENTILASI ALAMI TIDAK PADAT (+) (-)
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

Bandung,……………………………………………………

Kader Jumantik
………………………………………………………………….