Daftar Diagnosa Keperawatan Nanda 11 2017

FORMAT STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (NANDA, NIC, NOC) RM 02 F
MITRA MENUJU SEHAT

Nama Klien : Nomor RM :
Tanggal Lahir : Hari Ke :
Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC: NIC :
berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Suction jalan nafas Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning.
Fisiologis : jalan nafas alergik, asma, penyakit selama …………. Klien menunjukkan (airway suction) Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding keefektifan jalan nafas dengan indicator : suctioning
bronkial, infeksi, disfungsi neuromuskular Status Respirasi: Ventilasi Minta klien nafas dalam sebelum suction
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Status Respirasi: Jalan nafas paten dilakukan
mukus dalam jumlah berlebihan, eksudat dalam Kontrol Aspirasi Informasikan pada klien dan keluarga tentang
jalan nafas, adanya jalan napas buatan, sekresi suctioning
bertahan/sisa sekresi, benda asing dalam jalan Kriteria Hasil : Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
nafas, sekresi dalam bronkus Batuk tidak ada memfasilitasi suction nasotrakeal
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Bunyi nafas bersih Gunakan alat yang steril setiap melakukan
perokok pasif. Tidak Sianosis tindakan
........................ Dyspnea berkurang Anjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam
Tidak Gelisah setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal.
Ditandai dengan : Vital sign batas normal
DS: TD : ……. Suhu : ……… Manajemen jalan nafas Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
................................................................................... (airway management)
RR : ……. Nadi : ……… Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Suara nafas normal Keluarkan sekret dengan batuk efektif
Menunjukkan jalan nafas yang paten Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Frekuensi pernapasan dalam rentang tambahan
normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
DO: Monitor respirasi dan status O2
……………………………………………………
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
MITRA MENUJU SEHAT
Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Ativitas
Ketidakefektifan Pola Napas NOC: NIC :
berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management jalan nafas Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Hiperventilasi selama ………. .. klien menunjukkan (Airway management) Pasang mayo bila perlu
Ansietas keefektifan pola nafas dengan indikator: Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Posisi tubuh Status Respirasi : Ventilasi Keluarkan sekret dengan batuk efektif
Deformitas tulang Status Respirasi : jalan nafas paten Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Keletihan Vital sign Status tambahan
Sindrom hipoventilasi Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Kerusakan neurologis Kriteria Hasil: Lembab
Disfungsi neuromuskular Vital sign batas normal Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
Obesitas TD : ……. Suhu : ……… keseimbangan.
Nyeri RR : ……. Nadi : ……… Monitor respirasi dan status O2
Deformitas dinding dada Menunjukkan jalan nafas yang paten Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Keletihan otot pernapasan cidera medulla (klien tidak merasa tercekik, irama tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
spinalis nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas Terapi Oksigen (oxygen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Ditandai dengan : abnormal) Therapy) Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: Suara nafas bersih Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
................................................................................... Mampu benapas dengan mudah Atur peralatan oksigenasi
..................................................................................
Tidak ada sianosis Monitor aliran oksigen
Tidak ada dyspneu Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
Pertahankan posisi klien
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
DO:
......................................................................................
Monitor tanda-tanda vital Monitor vital sign (TD, nadi, suhu dan RR)
.....................................................................................
(Vital Sign Monitoring) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor sianosis perifer
Monitor pernapasan abnormal
MITRA MENUJU SEHAT
Nama Klien : NomorRM :
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management asam-basa Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
Perubahan membran alveolar kapiler selama . . . . . . . Gangguan pertukaran klien Pantau hasil gas darah (kadar PaO2 yang rendah
Ventilasi perfusi teratasi, dengan indikator : dan PaCO3 yang tinggi menunjukkan perburukan
Status Respirasi : Pertukaran Gas pernapasan)
Ditandai dengan : Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Pantau kadar elektrolit
DS: Status Respirasi : Ventilasi Pantau tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi
…………………………………………………… Statuas Vital Sign Observasi terhadap sianosis
……………………………………………………
Kriteria Hasil Pengaturan Hemodinamik Auskultasi bunyi jantung
Mendemonstrasikan peningkatan Pantau frekuensi, irama dan denyut jantung
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Pantau adanya edma perifer, distensi vena
Memelihara kebersihan paru-paru dan jugularis dan bunyi jantung
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan. Manajemen jalan nafas Identifikasi kebutuhan klien terhadap pemasangan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan (Airway Management) jalan nafas actual dan potensial
suara nafas yang bersih, tidak ada Auskultasi suara nafas
DO:
sianosis dan dyspneu (mampu Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai
................................................................................
............................................................................... mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan kebutuhan
dengan mudah, tidak ada pursed lips). Ajarkan kepada klien teknik bernapas dan
Tanda tanda vital dalam rentang normal. relaksasi
AGD dalam batas normal. Jelaskan kepada klien dan keluarga alasan
Status neurologis dalam batas normal pemberian oksigen
Vital sign batas normal Atur posisi untuk klien untuk memaksimalkan
TD : ……. Suhu : ……… potensial ventilasi
RR : ……. Nadi : ……… Kolaborasi : berikan oksigen jika perlu
MITRA MENUJU SEHAT

Tanggal Lahir : Hari Ke
Risiko Aspirasi NOC : NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aspiration precaution Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Faktor resiko : selama . . .…. . . . . klien tidak mengalami (tindakan pencegahan kemampuan menelan
aspirasi)
Aspirasi air ketuban aspirasi dengan indikator: Monitor status paru
Penurunan kesadaran Status Respirasi : Ventilasi Pelihara jalan nafas
Penurunan motolitas gastrointestinal Control Aspirasi Lakukan suction jika diperlukan
Penurunan reflek muntah Status menelan Cek nasogastrik sebelum makan
Penurunan redlek batuk Hindari makan kalau residu masih banyak
Peningkatan residu lambung Kriteria Hasil Potong makanan kecil kecil
Pemberian makan melalui selang Vital sign batas normal Haluskan obat sebelum pemberian
Rahang kaku TD : ……. Suhu : ……… Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Adanya slang endotrakeal RR : ……. Nadi : ……… Kolaborasi : berikan O2 jika klien sesak
Adanya slang trakeostomi Klien dapat bernafas dengan mudah Pantau tanda-tanda sianosis
Trauma wajah Frekuensi pernafasan normal Atur posisi klien senyaman mungkin
Trauma leher Klien mampu menelan Pantau aliran O2
……….. Mengunyah tanpa terjadi aspirasi Monitor vital sign
Ditandai dengan Mampu melakukan oral hygiene
Ds : Jalan nafas paten
…………………………………………………… Tidak ada suara nafas abnormal
…………………………………………………… Tidak ada sianosis
…………………………………………………… Tidak ada dyspneu
Do :
……………………………………………………
MITRA MENUJU SEHAT

Hipertermia NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan selama Perawatan demam (Fever Monitor suhu sesering mungkin
Anastesia ………......suhu dalam kisaran normal, Treatment) Monitor intake dan output cairan
Penurunan respirasi dengan indikator : Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
Dehidrasi Thermoregulation (suhu normal) kehangatan tubuh
Pemajanan lingkungan yang panas Kompres klien pada lipatan paha dan aksila
Penyakit Kriteria Hasil : Tingkatkan sirkulasi udara dengan membuka
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5- jendela ruangan
suhu lingkungan 37,5oC) Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
Peningkatan laju metabolisme Tidak ada perubahan warna kulit menggigil
Medikasi Tidak ada pusing (-) Kolaborasi pemberian cairan intravena
Trauma Bibir lembab
Aktivitas berlebihan Nadi dan respirasi batas normal Pengaturan suhu Monitor warna dan suhu kulit
(Temperature regulation) Monitor suhu minimal 2 jam sekali
Ditandai dengan : Tingatkan intake cairan dan nutrisi
DS : Ganti pakaian dengan pakaian yang tipis dan
………………………………………………… menyerap keringat
Kolaborasi pemberian terapi anti piretika
Vital sign monitoring Monitor TD, nadi, RR dan suhu

Monitor pola pernapasan abnormal
Do :
Monitor suara paru
……………………………………………………
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
MITRA MENUJU SEHAT

Hipotermi NOC: NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Thermoregulation Monitor suhu sesering mungkin minimal tiap 2
Penuaan selama……… … ..klien menunjukkan suhu jam
Konsumsi alkohol tubuh dalam batas normal, dengan indikator: Rencanakan monitor suhu secara kontinyu
Kerusakan hipotalamus Thermoregulation Monitor warna dan suhu kulit
Penguapan/evaporasi kulit dilingkungan yang Thermoregulation : Neonete Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tinggi Monitor penurunan tingkat kesadaran
Pemajanan lingkungan yang dingin Kreiteria Hasil: Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Penyakit Suhu tubuh dalam rentang normal 36,5– Selimuti klien
Tidak beraktivitas 37,5oC Berikan cairan intravena
Pemakaian pakaian yang tidak adekuat Nadi dan RR dalam rentang normal Tingkatkan sirkulasi udara
Malnutrisi Tidak ada mengigil Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Medikasi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Trauma Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
Ditandai dengan : membran mukosa)
DS : Ajarkan pada klien cara mencegah keletihan
…………………………………………………… akibat panas
Atur suhu ruangan hangat
Kaji adanya tanda-tanda sianosis
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

DO :
................................................................................ Monitor kualitas dan irama pernapasan
Monitoring suhu tubuh
MITRA MENUJU SEHAT
Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktiitas
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari NOC: NIC
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : selama… . . . . . . .. nutrisi dapat teratasi (Nutrition Management) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Faktor biologis dengan indikator: jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
Faktor ekonomi Status Nutrisi: Nutrisi adekuat Berikan diet mengandung tinggi serat untuk
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Status Nutrisi : makanan dan cairan mencegah konstipasi
Ketidakmampuan menelan makanan seimbang Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan
Faktor psikologis BB terkontrol vitamin C
Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe
Ditandai dengan : Kriteria Hasil Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
DS : Adanya peningkatan berat badan Berikan makanan yang terpilih (sudah
................................................................................ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan Berikan substansi gula
Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering
nutrisi Pantau intake cairan
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi Monitor nutrisi (Nutrition BB klien dalam batas normal
DO : pengecapan dari menelan Monitoring) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
................................................................................ Tidak terjadi penurunan berat badan yang Monitor turgor kulit
berarti Monitor mual dan muntah
Tidak ada anoreksia Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Tidak ada mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan
kadar Ht
MITRA MENUJU SEHAT

Kekurangan Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Cairan (Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang
Kehilangan volume cairan secara aktif selama. . . . . . . . . defisit volume cairan Management) akurat
Kegagalan mekanisme regulasi teratasi dengan indikator : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
....................... Keseimbangan cairan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Kelembapan jika diperlukan
Ditandai dengan : Status Nutrisi : makanan dan cairan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DS : seimbang cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
............................................................................... total protein )
Kriteria Hasil : Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Mempertahankan urine output sesuai Kolaborasi pemberian cairan IV
dengan usia dan BB, BJ urine normal Monitor status nutrisi
Vital Sign batas normal Berikan cairan oral
TD :................ Nadi :................... Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
RR :............... Suhu :.................. – 100cc/jam)
Tidak ada tanda tanda dehidrasi Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Membran mukosa lembab muncul meburuk
Tidak ada rasa haus yang berlebihan Atur kemungkinan tranfusi
DO :
Bibir lembab Persiapan untuk tranfusi
……………………………………………………
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Manajemen Hipovolemik Monitor status cairan termasuk intake dan output

(Hypovolemia cairan
Management) Pelihara IV line
Dorong klien untuk menambah intake oral
Monitor berat badan
MITRA MENUJU SEHAT

Risiko infeksi NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi (Infection Pertahankan teknik aseptif
Prosedur Infasif selama. . . . . . . . . . . . . . klien tidak Control) Batasi pengunjung bila perlu
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mengalami infeksi, dengan indikator : Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan Status Imunitas keperawatan
Malnutrisi Pengetahuan : Kontrol Infeksi Gunakan baju, sarung tangan steril
Peningkatan paparan lingkungan patogen Kontrol Resiko Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
Imonusupresi petunjuk umum
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Kriteria hasil: Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi infeksi kandung kencing
Penyakit kronik Menunjukkan kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
Imunosupresi mencegah timbulnya infeksi Kolaborasi : Berikan terapi
Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal antibiotik:.................................
Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, Menunjukkan perilaku hidup sehat Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
trauma jaringan, gangguan peristaltik). Status imun, gastrointestinal, lokal
...................... genitourinaria dalam batas normal Pertahankan teknik isolasi k/p
Vital sign batas normal Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
Ditandai dengan : TD : ................ Nadi : ................ kemerahan, panas, drainase
Ds : RR : ................ Suhu : ................ Monitor adanya luka
................................................................................ Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala
Do :
................................................................................ infeksi
Kaji suhu badan pada klien neutropenia setiap 4
jam
Monitor vital sign (TD, Nadi, RR, Suhu)
MITRA MENUJU SEHAT

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivitas (Activity Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Tirah Baring atau imobilisasi selama . . . . . . . . . . . . . klien bertoleransi Therapy) mampu dilakukan
Kelemahan umum terhadap aktivitas, dengan indikator : Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan Perawatan diri : ADLs disukai
kebutuhan Toleransi aktivitas Berikan aktivitas yang ringan untuk dilakukan
Gaya hidup yang menoton Konservasi energi seperti menyisir rambut sendiri, makan sendiri.
Imobilitas Monitor vital sign sebelum dan setelah
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
Ditandai dengan : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
DS : disertai peningkatan tekanan darah, nadi Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
…………………………………………………… dan RR danpenguatan
Mampu melakukan aktivitas sehari hari Bantu klien dalam melakukan aktivitas berat
(ADLs) secara mandiri seperti berpindah
Keseimbangan aktivitas dan istirahat Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten
Vital sign batas normal yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
TD : .......... Nadi :............ dan social
RR : ........... Suhu : ........... Monitor pernapasan selama melakukan aktivitas
Status kardiopulmonari adekuat Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
Mampu berpindah, dengan atau tanpa dalam merencanakan program terapi yang tepat
bantuan alat
DO :
Status sirkulasi baik
…………………………………………………
Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
Melaporkan peningkatan aktivitas
Tidak ada sesak
MITRA MENUJU SEHAT

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian
Eksternal : selama . . . . . . . . . . . . kerusakan integritas (manajemen tekanan) yang longgar
Hipertermia atau hipotermia kulit klien dapat teratasi, dengan indikator : Hindari kerutan pada tempat tidur
Zat kimia, radiasi Intergrirtas Jaringan : Kulit dan membran Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Usia yang ekstrim mukosa Mobilisasi klien (ubah posisi pasien) setiap dua
Kelembapan Hemodyalis akses jam sekali
Medikasi Monitor kulit akan adanya kemerahan
Lembab Kriteria Hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Imobilisasi fisik Integritas kulit yang baik bisa yang tertekan
Faktor mekanik dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
Internal : temperatur, hidrasi, pigmentasi). Monitor status nutrisi klien
Perubahan status cairan Tidak ada luka/lesi pada kulit Memandikan klien peralatan yang menyebabkan
Perubahan pigmentasi Perfusi jaringan baik tekanan
Perubahan turgor Menunjukkan pemahaman dalam proses
Faktor perkembangan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Insision Site Care Membersihkan, memantau dan meningkatkan
Penurunan imunologis sedera berulang. (perawatan insisi) proses penyembuhan pada luka yang ditutup
Penurunan sirkulasi Mampu melindungi kulit dan dengan jahitan, klip atau straples
Kondisi gangguan metabolik mempertahankan kelembaban kulit dan Monitor proses kesembuhan area insisi
perawatan alami Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Ditandai dengan : Kolaborasi : gunakan preparat antibiotik, sesuai
DS : program
…………………………………………………… Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap dibuka sesuai program
DO :
................................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Ansietas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan selama Anxiety Reduction Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
Pemajanan toksin ……………klien kecemasan dapat teratasi (penurunan kecemasan) Bantu klien mengungkapkan perasaannya
Terkait keluarga dengan indikator : Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Herediter Kontrol kecemasan Temani klien untuk memberikan keamanan dan
Infeksi/kontaminan interpersonal Koping efektif mengurangi takut
Penularan penyakit interpersonal Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Stres, ancaman kematian Kriteria Hasil: tindakan prognosis
Ancaman pada status kesehatan Klien mampu mengidentifikasi dan Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Perubahan dalam status kesehatan mengungkapkan gejala cemas Instruksikan pada klien untuk menggunakan
Penyalahgunaan zat Mengidentifikasi, mengungkapkan dan tehnik relaksasi
........... menunjukkan tehnik untuk mengontol Dengarkan dengan penuh perhatian
cemas Identifikasi tingkat kecemasan
Ditandai dengan : Vital sign dalam batas normal Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan
DS : TD :………. Nadi :………….. kecemasan
. ……………………………………………... RR:………. Suhu:…………. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa ketakutan, persepsi
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan Kolaborasi : Kelola pemberian obat anti cemas
berkurangnya kecemasan Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
Klien tampak rileks klien
DO:
.............................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Resiko penurunan perfusi jaringan : jantung NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan selama . . . . . . . . . . Perawatan jantung Evaluasi adanya nyeri dada (durasi, intensitas
Gangguan afinitas Hb oksigen . . . ketidak efektifan perfusi jaringan (Cardiac Care) lokal dan durasii)
Penurunan konsentrasi Hb kardiopulmonal teratasi dengan indikator : Observasi perubahan EKG
Hipervolemia Efektivitas Pompa Jantung Catat adanya disritmia jantung
Hipoventilasi Status Sirkulasi Auskultasi suara jantung dan paru
Gangguan transport O2 Perfusi Jaringan : Jantung Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Gangguan aliran arteri dan vena Status Vital Sign Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Ditandai dengan : Kriteria Hasil: Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
DS : Tekanan systole dan diastole dalam selama BAB
…………………………………………………… rentang yang diharapkan Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
CVP dalam batas normal kolesterol dan lemak
Nadi perifer kuat dan simetris Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
Tidak ada oedem perifer dan asites koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
dalam batas normal stimulasi lingkungan)
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada tidak ada Manajemen cairan (fluid Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
DO : Kelelahan yang ekstrim tidak ada Management) Monitor status cairan
................................................................................ Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor satus hidrasi (kelembapan, membran
mukosa)
Hitung intake kalori harian
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, Suhu dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
MITRA MENUJU SEHAT
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan : otak NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan selama.. . . . . . . . . Manajemen sensasi perifer Monitor TTV
Gangguan afinitas Hb oksigen ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral (Peripheral Sensation Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Penurunan konsentrasi Hb teratasi dengan indikator : Management) kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia Status Sirkulasi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
Hipoventilasi Status Neorologis kepala
Gangguan transport O2 Perfusi Jaringan : otak Monitor level kebingungan dan orientasi
Gangguan aliran arteri dan vena Monitor tonus otot pergerakan
Kriteria Hasil: Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Ditandai dengan : Tekanan systole dan diastole dalam Catat perubahan klien dalam merespon stimulus
DS : rentang yang diharapkan Monitor status cairan
Tidak ada ortostatik hipertensi Pertahankan parameter hemodinamik
…………………………………………………
Komunikasi jelas Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi klien dan order medis
Pupil seimbang dan reaktif Monitor kemampuan BAB
Bebas dari aktivitas kejang Kolaborasi : pemberian analgetik
Tidak mengalami nyeri kepala Monitor adanya tromboplebitis
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
DO :
............................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Nama klien : Nomor RM :
Ketidakefektifan Perfusi jaringan : perifer NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan selama.. . . . . . . . . Manajemen sensasi perifer Monitor TTV
Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat ketidak efektifan perfusi jaringan perifer (Peripheral Sensation Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
(merokok, gaya hidup menoton, trauma, obesitas, teratasi dengan indicator : Management) kesimetrisan dan reaksi
asupan garam, imobilitas) Status Sirkulasi Monitor adanya kelelahan dan gangguan atau
Diabetes mellitus Perfusi Jaringan : cerebral perubahan aktivitas (ADL)
Hipertensi Monitor level kebingungan dan orientasi
Gaya hidup menoton Kriteria Hasil: Monitor tonus otot pergerakan
Merokok Tekanan systole dan diastole dalam Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Ketidakseimbangan suplai O2 keseluruh tubuh rentang yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Tidak ada hipertensi Monitor status cairan
Ditandai dengan : Tidak ada tanda peningkatan tekanan Pertahankan parameter hemodinamik
DS : intrakranial Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
............................................................................ Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai klien dan order medis
dengan kemampuan Anjurkan untuk istirahat jika terjadi kelelahan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan Atur pola istirahat klien jika perlu
orientasi Kolsborasi pemberian obat
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Tingkat kesadaran membaik
DO : Tidak ada gerakan-gerakan involunter
............................................................................. Waktu pengisian kapiler < 3 detik
Tidak pucat
Tidak ada nyeri
Vital sign dalam batas normal
MITRA MENUJU SEHAT
Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal NOC : NIC :
Berhubungan dengan : faktor resiko Setelah dilakukan asuhan Perawatan slang Monitor TTV
Aneurisma aorta abdomen selama. . . . . . . . . . . . ketidak efektifan gastrointestinal (Tube Monitor satatus cairan dan elektrolit
Hemodinamik perfusi jaringan gastrointestinal teratasi Care Gastrointestinal) Monitor bising usus
Trauma dengan indikator : Monitor irama jantung
Stroke Eliminasi Usus Catat intake dan output secara akurat
Koagulopati (kelainan darah) Status Sirkulasi Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan
Anemia Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa dan elektrolit (membran mukosa kering,
Gagal ginjal Keseimbangan Cairan sianosis, jaundice)
Efek samping terapi (anesthesia, pembedahan Kelembapan Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
lambung) Perfusi Jaringan : Organ Abdomen order
Disungsi hati Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
Penyakit gastrointestinal (ulkus duodenum, Kriteria Hasil: jumlah zat gizi yang dibutuhkan
pankreatitis iskemik, ulkus lambung, colitis Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses Pasang NGT jika perlu
iskemik) dalam batas normal Monitor warna dan konsistensi dari naso gastric
ketidakstabilan Tidak ada nyeri perut tube
Bising usus normal
Ditandai dengan : Tekanan systole dan diastole dalam Bledding Reduction Pantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang
DS : rentang normal Gastrointestinal persisten
.............................................................................. Distensi vena leher tidak ada Pantau status cairan, termasuk asupan dan
Gangguan mental, orientasi pengetahuan output
dan kekuatan otot normal Ukur lingkar perut, jika perlu
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam Pertahankan jalan napas paten, jika perlu
batas normal Menilai status gizi klien
DO : Tidak ada bunyi nafas tambahan Catat warna, jumlah dan sifat tinja
………………………………………………….. Intake output seimbang Pantau studi koagulasi dan hitung darah lengkap
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal
MITRA MENUJU SEHAT
Diagnose Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
Resiko ketidakefektifan perfusi renal NOC : NIC :
Berhubungan dengan : faktor resiko Setelah dilakukan asuhan selama . . . . . . . Perawatan Selang Observasi status hidrasi (kelembaban membran
Hipoventilasi ketidakefektifan perfusi jaringan renal Gastrointestinal (Tube mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding
Gangguan transport O2 teratasi dengan indikator : Care Gastrintestinal) nadi)
Gangguan aliran arteri dan vena Status sirkulasi Monitor irama jantung
Efek samping terkait terapi Eliminasi Usus Observasi tanda-tanda cairan berlebih/retensi
Penyakit vascular Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa Pertahankan intake dan output secara akurat
Disfungsi hati Keseimbangan Cairan Bebaskan jalan nafas
……… Kelembapan Monitor TTV
Manajemen akses intravena
Ditandai dengan : Kriteria Hasil: Monitor hemodinamik status
DS : Warna dan bau urin dalam batas normal
………………………………………………… Na, K, Cl,Ca, Mg dan biknat Klien hemodialisis Observasi terhadap dehidrasi
Membran mukosa lembab Monitor CT
Hematokrit dalam batas normal Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Intake dan output normal Monitor tanda-tanda infeksi
Vital sign dalam batas normal Monitor adanya respiratory distres
Bising usus normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
DO :
...............................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manejemen cairan (fluid Pertahankan catatan intake dan output yang
Gangguan mekanisme regulasi selama . . . . . . . . kelebihan volume cairan Management) akurat
Kelebihan asupan cairan teratasi dengan indikator : Monitor status hidrasi (kelembaban membran
Kelebihan asupan natrium Keseimbangan elektrolit dan asam basa mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Keseimbangan cairan jika diperlukan
Ditandai dengan : Kelembapan Monitor hasil lab yang sesuai dengan kelebihan
DS : (edema, distensi vena leher, asites)
………………………………………………… Kriteria hasil: Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Terbebas dari edema, efusi, anasarka Kolaborasi pemberian cairan IV
Bunyi nafas bersih Monitor status nutrisi
Tidak ada dyspneu/ortopneu Batasi masukan cairan sesuai dengan kebutuhan
Terbebas dari distensi vena jugularis Dorong keluarga untuk membantu klien makan
Feflek hepatojugular (+) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan muncul memburuk
kebingungan Pasang kateter jika perlu
Menjelaskan indikator kelebihan cairan Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intake output balance
DO : Monitor cairan (fluid Monitor status cairan termasuk intake dan output
Vital sign dalam batas normal
………………………………………………… Monitoring) cairan
Pelihara IV line
Dorong klien untuk membatasi intake cairan
Monitor berat badan
MITRA MENUJU SEHAT

Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (Pain Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Agen injuri (biologi, zat kimia, fisik, psikologis) selama . . . . . . . . nyeri berkurang, dengan Management) termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
indikator : kualitas dan faktor presipitasi
Ditandai dengan : Pain Level (tingkat nyeri) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
DS: Pain control (pengendalian nyeri) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
.................................................................................. Comfort level (tingkat kenyamanan) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kriteria Hasil: Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
nyeri, mampu menggunakan tehnik intervensi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
mencari bantuan) dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dingin
dengan menggunakan manajemen nyeri Tingkatkan istirahat
Mampu mengenali nyeri (skala, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kolaborasi : berikan analgetik untuk mengurangi
DO: Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri nyeri
................................................................................. berkurang
Analgesic Administration
Tanda vital dalam rentang normal Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Tidak mengalami gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi pemberian
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri nyeri sebelum pemberian obat
Kaji riwayat alergi analgetik
Berikan analgentik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala
MITRA MENUJU SEHAT
Nyeri Kronis NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (Pain Kaji skala nyeri secara komperehensif (lokasi,
Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (kanker selama . . . . . . . . . . . . . nyeri kronis klien Management) skala nyeri, durasi, karakteristik)
metastasis, injuri neurologis dan artritis) berkurang dengan indikator : Monitor kepuasan klien terhadap manajemen
Comfort level nyeri
Ditandai dengan : Pain control Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
DS : Pain level Kelola anti piretik dan analgetik
……………………………………………… Jelaskan pada klien penyebab nyeri
Kriteria Hasil: Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
Tidak ada gangguan tidur masase punggung)l
Tidak ada gangguan konsentrasi Atur posisi yang nyaman untuk klien
Tidak ada gangguan hubungan Bantu klien mengidentifikasi tingkat nyeri yang
interpersonal logis dan diterima
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan Beritahu klien dan keluarga bahwa pereda nyeri
ungkapan secara verbal secara total tidak akan bisa dicapai
Tidak ada tegangan otot Tentukan dampak
Ekspresi rileks
Tidak gelisah Analgetik administration Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
DO :
……………………………………………… Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi pemberian
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri nyeri sebelum pemberian obat
Kaji riwayat alergi analgetik
Berikan analgentik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala
MITRA MENUJU SEHAT

Diagosa Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
Risiko Cidera NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Faktor-faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Lingkungan Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
Eksternal: selama. . . . … . . . .klien tidak mengalami (Environmental Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Biologis (tingkat imunisasi, trauma, dengan indikator: Management) dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
mikroorganisme) Kontrol Resiko dan riwayat penyakit terdahulu klien.
Zat kimia (racun, polutan obat, Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
kosmetik) Kriteria Hasil: (misalnya memindahkan perabotan)
Manusia (ketegangan, agens Klien terbebas dari cedera Pasang side rail tempat tidur
nosokomial) Klien mampu menjelaskan cara/metode Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
Cara pemindahan/transpor untuk mencegah cedera bersih
Internal : Klien mampu menjelaskan faktor resiko Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Usia dari lingkungan/perilaku personal dijangkau klien.
Malnutrisi Mampu memodifikasi gaya hidup untuk Membatasi pengunjung
Fisik (gangguan mobilitas) mencegah injury Memberikan penerangan yang cukup
Disfungsi imun-autoimun Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Aktivitas kejang ada Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Mampu mengenali perubahan status Memindahkan barang-barang yang dapat
Ditandai dengan : kesehatan membahayakan
DS : Berikan penjelasan pada klien dan keluarga atau
................................................................................ pengunjung adanya perubahan status kesehatan
. dan penyebab penyakit.
DO :
................................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Risiko Jatuh NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fall Prevention Identifikasi deficit kognitif atau fisik klien yang
Dewasa : usia lebih dari 65 tahun selama . . . .. . .… . Klien tidak mengalami (Pencegahan Jatuh) dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
Anak : jatuh dengan indikator : lingkungan tertentu
Usia kurang dari 2 tahun Pencegahan resiko trauma Identifikasi perilaku dan faktor yang
Kurang pengawasan orang tua Pencegahan resiko jatuh mempengaruhi risiko jatuh
Lingkungan : lingkungan yang tidak terorganisasi Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
Medikasi Kriterian Hasil: meningkatkan yang dapat meningkatkan potensi
Penggunaan alkohol Kajadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh jatuh
Obat penenang Gerakan terkoordinasi Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi
Deuretik Perilaku pencegahan jatuh untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
Fisiologis Keseimbangan : tidak gelisah Minta keluarga untuk membantu klien ke toilet
Sakit akut Pengendalian resiko Berikan pencahayaan yang memadai
Anemia Berikan pengawasan yang ketat
Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Menyediakan pegangan didalam toilet
Diare Tempatkan alat yang dibutukan dekat dengan
klien
Ditandai dengan : Kunci roda daari kursi roda, tempat tidur atau
DS : brankar
..................................................................... Dorong klien menggunakan tongkat atau alat
pembantu berjalan
Mendidik keluarga tentang faktor reiko yang
berkontribusi terhadap jatuh
DO :
...................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Konstipasi NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Konstipasi Monitor tanda dan gejala konstipasi
Fungsional : selama ........…. konstipasi klien teratasi (Constipation/impaction Monitor bising usus
Kelemahan otot abdomen dengan indikator : Management) Monitor feses : frekuensi, konsistensi dan volume
Kebiasaan mengabaikan dorongan defeksi Bowl Elimination (Eliminasi usus) Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
Psikologis Hydration (kelembapan) konstipasi
Depresi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Konfusi mental Kriteria Hasil: Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
Farmakologis Mempertahankan bentuk feses lunak pada klien
Antidepresan setiap 1-3 hari Konsultasikan dengan dokter tentang
Mekanis Bebas dari ketidaknyamanan dan peningkatan dan penurunan bising usus
Pembesaran prostat konstipasi Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
Tumor Feses lunak dan berbentuk yang menetap
Ketidakseimbangan elektrolit Cairan dan serat adekuat Jelaskan pada klien manfaat diet (cairan dan
Fisiologis serat) terhadap eliminasi
Perubahan pola makan Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
Dehidrasi laxative dalam waktu yang lama
Asupan serat tidak cukup Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
cairan
DS :
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
………………………………………………… Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
Kolaborasi : pemberian laksatif
DO :
…………………………………………………
MITRA MENUJU SEHAT

Gangguan pola tidur NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, selama …………..…. gangguan pola tidur (peningkatan tidur) tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, klien teratasi dengan indikator : Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
takut, kesendirian. Control kecemasan Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
Lingkungan : kelembaban, kurangnya Tingkat kenyamanan sebelum tidur (membaca)
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Tingkat nyeri Ciptakan lingkungan yang nyaman
(depresan, stimulan), kebisingan. Beristirahat : tingkat dan pola Kolaburasi : pemberian obat tidur
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. Tidur : tingkat dan pola Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
teknik tidur klien
Ditandai dengan : Kriteria Hasil: Instruksikan untuk memonitor tidur klien
DS : Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
………………………………………………… jam/hari tidur
Pola tidur, kualitas dalam batas normal Monitor/catat kebutuhan tidur klien setiap hari
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat dan jam
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang Batasi pengunjung
meningkatkan tidur Atur posisi nyaman untuk klien sebelum tidur
Matikan lampu, jika perlu
DO :
……………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Gangguan eliminasi urin : Retensi urin
NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Monitor vital sign
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Urinary Retention Care
Sumbatan Monitor derajat distensi bladder
selama …................ retensi urin klien teratasi (perawatan retensi urin)
Tekanan ureter tinggi Monitor intake dan output cairan
dengan indikator :
Sfingter kuat Instruksikan pada klien dan keluarga untuk
Eliminasi urin
................. mencatat output urine
Kandung kemih
Sediakan privacy untuk eliminasi
Ditandai dengan : Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin
Kriteria Hasil:
DS: pada abdomen.
Kandung kemih kosong secara penuh
………………………………………………… Kateterisaai jika perlu
Tidak ada residu urine >100-200 cc
Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
Tidak ada spasme bladder
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
Balance cairan seimbang
urine).
DO :
…………………………………………………
MITRA MENUJU SEHAT

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure ulcer prevention Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang
Gangguan sirkulasi selama ....................…. kerusakan integritas Wound care (perawatan longgar
Iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, jaringan klien teratasi dengan indikator : luka) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
medikasi) Integritas Jaringan : Kulit dan mucous Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap dua
Defisit cairan membranes jam sekali
Kerusakan mobilitas fisik Wound healing : primary and secondary Monitor kulit akan adanya kemerahan
keterbatasan pengetahuan intention Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
faktor mekanik (tekanan, gesekan) yang tertekan
kurangnya nutrisi Kriteria Hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
radiasi Perfusi jaringan normal Monitor status nutrisi pasien
faktor suhu (suhu yang ekstrim) Tidak ada tanda-tanda infeksi Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Ketebalan dan tekstur jaringan normal Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
ditandai dengan :
Menunjukkan pemahaman dalam proses tekanan
DS : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
............................................................................. cidera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
Menunjukkan terjadinya proses nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
penyembuhan luka traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
DO : Cegah kontaminasi feses dan urin
............................................................................. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
MITRA MENUJU SEHAT

Ikterik Neonatus NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Phothoterapy : Neonate Kaji tanda-tanda ikterus
Usia neonatus 1-7 hari selama ....................…. ikterik dapat teratasi Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi
Berat badan abnormal dengan indikator : primer
Pola makan/menyusu tidak adekuat Ketidakefektifan menyusu Tempatkan bayi di isolette
Bayi menunjukkan keseulitan dalam transisi Breasfeeding interrupted Jelaskan pada keluarga prosedur fototerapi dan
kekehidupan ekstrauterin Resiko gangguan fungsi hati perawatan
Feses/mekonium terlambat keluar Resiko gangguan glukosa darah Berikan tambalan untuk menutup mata, hindari
...................... tekanan yang berlebihan pada mata
ditandai dengan : Kriteria Hasil: Buka tambalan mata setiap 4 jam atau ketika
Menyusu adekuat lampu mati dan saat menyusu
DS :
Tetap mempertahankan laktasi Memantau mata untuk edema, drainase dan warna
............................................................................. Pertumbuhan dan perkembangan bayi Tempatkan fototerapi lampu diatas bayi pada
dalam batas normal ketinggian yang sesuai
Tanda-tanda vital bayi dalam batas Periksa intensitas lampu setiap hari
normal Monitor tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
DO : Berat badan = masa tubuh Ubah posisi bayi setiap 4 jam
............................................................................. Ibu mampu menyusui secara mandiri Mengevaluasi status neorologis setiap 4 jam
Tidak ada respon alegi sistemik Pantau tanda-tanda dehidrasi
Respirasi status : jalan nafas, pertukaran Timbang BB setiap hari
gas dan ventilasi nafas bayi adekuat Anjurkan ibu untuk tetap memberikan asi sesuai
Status nutrien adekuat kebutuhan
Warna kulit normal Memantau hasil bilirubin serum
MITRA MENUJU SEHAT

Termoregulasi tidak efektif NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan selama Pengaturan suhu Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Usia ………......suhu dalam kisaran normal (Temperature regulation) Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Fluktuasi suhu lingkungan dengan indikator : Monitor nadi dan pernapasan
Penyakit Kelembapan Monitor warna kulit dan suhu kulit
Trauma Status Imun Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Kontrol Resiko Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ditandai dengan : Selimuti klien untuk mencegah kehilangan
DS : Kriteria Hasil : kehangatan tubuh
………………………………………………… Keseimbangan suhu panas yang diterima Atur suhu ruangan
dan kehilangan panas Kolaborasi berikan antipiretik, jika perlu
Keseimbangan asam-basa bayi baru lahir Anjurkan ibu untuk memberikan ASI
Tidak ada kejang Pantau intake ciaran
Tidak ada perubahan warna kulit
Do : Glukosa darah stabil
…………………………………………………… Pengendalian risiko : hipertermia
Pengendalian risiko : hipotermia
Pengendalian risiko : proses menular
MITRA MENUJU SEHAT

Resiko Hipotermi NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Thermoregulation (suhu Monitor suhu sesering mungkin minimal tiap 2
Penuaan selama……… … ..klien tidak mengalami normal) jam
Konsumsi alkohol hipotermi, dengan indikator : Rencanakan monitor suhu secara kontinyu
Kerusakan hipotalamus Suhu normal Monitor warna dan suhu kulit
Penguapan/evaporasi kulit dilingkungan yang Suhu normal : Neonatus Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tinggi Monitor penurunan tingkat kesadaran
Pemajanan lingkungan yang dingin Kriteria Hasil: Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Penyakit Suhu tubuh dalam rentang normal 36,5 Selimuti klien
Tidak beraktivitas – 37,5C Berikan cairan intravena
Pemakaian pakaian yang tidak adekuat Nadi dan RR dalam rentang normal Tingkatkan sirkulasi udara
Malnutrisi Tidak ada mengigil Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Medikasi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Trauma Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Sistem pengaturan suhu tubuh yang belum Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
matang membran mukosa)
Ditandai dengan : Ajarkan pada klien cara mencegah keletihan
DS : akibat panas
…………………………………………………… Atur suhu ruangan hangat
Kaji adanya tanda-tanda sianosis
Selimuti bayi dengan selimut yang hangat
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

DO : (monitor vital sign) Monitor kualitas dan irama pernapasan
................................................................................
Monitoring suhu tubuh
MITRA MENUJU SEHAT

Resiko kekurangan volume cairan NOC: NIC
Berhubungan dengan : faktor resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan (fluid Pertahankan intake dan output seimbang
Kehilangan cairan aktif selama… . . . . . . ..kekurangan cairan dapat Management) Monitor vital sign
Usia lanjut dicegah indikator: Monitor status hidrasi (kelembapan membrane
Kegagalan fungsi regulator Keseimbangan Cairan mukosa)
Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan Kelembapan Monitor masukan makanan/Ciaran
Kehilangan berlebihan melalui rute normal Status Nutrisi : intake makanan dan Hitung intake kalori harian
(diare) ciaran Berikan cairan IVFD sesuai kebutuhan
Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan Dorong masukan cairan peroral
Berat badan ekstrem Kriteria Hasil Anjurkan keluarga untuk membantu klien makan
Mempertahankan urin output balance Monitor status nutrisi
Ditandai dengan : Vital sign batas normal Monitor balance cairan
DS : Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Monitor respon klien terhadap penambahan
................................................................................ Elastisitas turgor kulit baik cairan
Membrane mukosa lembab Monitor adanya tanda kelebihan cairan
Tidak ada rasa haus yang belebihan Monitor Hb dan Ht
Tidak ada penurunan BB Pelihara IV line
Nilai HT normal Persipan kemungkinan tranfusi
Monitor Berat Badan
DO : Kolaborasi : pemasangan nasogastric tube jika
................................................................................ diperlukan
Kolaborasi : pemberian cairan IVFD
MITRA MENUJU SEHAT

Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan NOC: NIC
tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi Bantu klien untuk mengidentifikasi masalah fisik
Berhubungan dengan : selama… . . . . . . ..nutrisi dapat teratasi, (Nutrition Management) yang mungkin berhubungan dengan obesitasatau
Asupan yang berlebihan terhadap kebutuhan dengan indikator: gangguan makan
metabolik Status Nutrisi: Nutrisi Adekuat Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
Peningkatan selera makan Status Nutrisi : Pemasukan makanan dan pengaruh konsumsi alkohol pada ingesti makanan
Obesitas cairan Ajarkan pemilihan makanan rendah lemak
Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi Kontrol BB Bantu klien menyesuaikan diet dengan gaya
hidup dan tingkat aktivitas
Ditandai dengan : Kriteria Hasil Rencanakan program latihan fisik, pertimbangkan
DS : Menunjukkan status gizi yang seimbang keterbatasan klien
................................................................................ Mengungkapkan secara verbal keinginan Berikan penguatan yang positif terhadap
untuk menurunkan BB penurunan BB
Menahan diri untuk tidak makan banyak
dalam waktu tertentu
Mendekati BB ideal ……………. Monitor nutrisi (Nutrition BB klien dalam batas normal
(sebutkan) Monitoring) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
DO : Mengungkapkan secara verbal keinginan Monitor turgor kulit
................................................................................ untuk menurunkan BB Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan
kadar Ht
MITRA MENUJU SEHAT

Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Exercise therapy : Monitoring vital sign sebelum dan sesudah
Ansietas selama… . . . . . . ..hambatan mobilitas dapat ambulation (latihan latihan
Perubahan metabolisme selular teratasi, dengan indikator: ambulasi) Bantu klien memenuhi kebutuhan ADLs
Penurunan massa otot Pergerakan sendi :aktif Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Malnutrisi Tingkat mobilitas Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
Kerusakan integritas struktur tulang Perawatan diri :ADLs secara mandiri sesuai kebutuhan
Gangguan sesnsori perseptual Kemampuan ambulasi Damping dan bantu klien saat mobilisasi
Kerusakan integritas jaringan Ajarkan klien dan keluarga tentang teknik
........................ Kriteria Hasil ambulasi dini
Klien meningkat dalam aktivitas fisik Ajarkan klien bagaimana mengubah posisi dan
Ditandai dengan : Mengerti tujuan dari peningkatan berikan bantuan jika diperlukan
DS : mobilitas Kolaborasi : konsultasikan dengan terapi fisik
................................................................................ Memverbalisasikan perasaan dalam tentang rencana ambulasi sesuai dengan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan kebutuhan
berpindah
Memperagakan penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi
DO :
................................................................................
MITRA MENUJU SEHAT

Ketidakefektifan pola menyusu Bayi NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fasilitas kontak ibu dan bayi seawal mungkin
Berhubungan dengan : selama . . . . . . . . . . . . . pola makan dapat Breastfeeding Assistance (maksimal 2 jam setelah lahir) tergantung kondisi
Abnormalitas anatomik teratasi dengan indikator : ibu dan bayi
Keterlambatan neurologis Kebutuhan pemberian ASI Kaji kemampuan bayi untuk mengisap
Gangguan neurologis Pemeliharaan pemberian ASI Sediakan kenyamanan dan privasi selama
Hipersensitfitas oral Satus menelan menyusui
Prematuritas Temani ibu saat menyusui bayi
Status puasa yang lama Kriteria Hasil: Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
Bayi dapat menyusu dengan efektif puting
Ditandai dengan : Bayi menandakan kepuasan menyusu Anjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi
DS : Ibu menunjukkan harga diri yang positif menyusu
…………………………………………………… dengan menyususi Monitor integritas kulit sekitar putting
Vital sign dalam rentang normal Anjarkan ibu cara perawatan putting untuk
mencegah lecet
Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidak mampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
DO : Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
................................................................................ selama menyusui
Njurkan ibu memakai bra yang nyaman yang
terbuat dari cootn
Kolaborasi : pemasangan OGT sesuai kebutuhan
MITRA MENUJU SEHAT

Gangguan persepsi sensori (penglihatan) NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Peningkatan kominikasi : Kaji lingkungan terhadap kemungkinan bahaya
Perubahan persepsi (mata kabur) selama………………. keluhan berkurang deficit penglihatan terhadap keamanan
Stress psikologis dengan indikator : Identifikasi kebutuhan keamanan klien,
Ketidakseimbangan elektrolit Perilaku kompensasi penglihatan berdasarkan tingkat fungsi fisik dan fungsi
Penyakit (katarak) Status neurologis kognitif serta riwayat perilaku klien
Pastikan akses terhadap dan penggunaan alat
Ditandai dengan Kriteria Hasil : bantu sensori seperti kacamata
DS : Klien dapat berinteraksi sesuai dengan Orientasikan pada orang, tempat, waktu dan
……………………………………………… orang lain dan lingkungan situasi dalam setiap interaksi
Memperlihatkan pengaturan pikiran yang Yakinkan klien dan keluarga bahwa deficit
logis persepsi penglihatan hanya bersifat sementara
Mengonpensasi deficit sensori dengan Tingkatkan penglihatan klien yang masih tersisa,
memaksimalkan indra yang tidak rusak jika diperlukan
Klien tidak gelisah Jauhkan benda-benda tajam atau berbahaya
lainnya dari lingkungan klien
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
DO :
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Resiko Perdarahan NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Bleeding precautions Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
Aneurisme selama………………. Perdarahan dapat (tindakan pencegahan Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah
Komplikasi pasca partum (atoni uteri, retensi dicegah dengan indikator : perdarahan) terjadinya perdarahan
plasenta) Pembekuan darah Monitor vital sign secara berkala
Komplikasi terkait kehamilan (plasenta previa, Kontrol perdarahan Pertahankan bedres selama perdarahan aktif
solusio plasenta, kehamilan mola) Kolaborasi : pemberian produk darah sesuai
Efek samping terkait terapi (pembedahan) Kriteria Hasil : kebutuhan
Trauma Tidak ada hematuria dan hematemesis Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
Koagulopati inheren (trombositopenia) Vital sign dalam batas normal makanan yang banyak mengandung vitamin K
Sirkumsisi Tidak ada perdarahan pervagina Monitor pemasukan cairan yang adekuat
………. Tidak ada distensi abdominal
Hb dan Ht, trombosit dalam batas normal Bleeding reduction Identifikasi penyebab perdarahan
Ditandai dengan (pengurangan perdarahan) Monitor status cairan yang meliputi intake dan
DS : output
……………………………………………… Pertahankan patensi IV line
Bleeding reduction : Lakukan manual pressure (tekanan) pada area

wound (pengurangan perdarahan
perdarahan pada luka) Gunakan ice pack pada area perdarahan
Lakukan pressure dressing (perban yang
menekan) pada area luka
DO : Tinggikan area perdarahan, tergantung lokasi
……………………………………………. Instrusikan klien untuk membatasi aktivitas
MITRA MENUJU SEHAT

Diare NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Manajement diare Evaluasi efek samping pengobatan terhadap diare
Psikologis selama………………. diare dapat diatasi (management diarrhea) Berikan obat anti diare
Ansietas dengan indikator : Evaluasi intake makanan yang masuk
Stress Eliminasi usus Monitor dan tanda kehilangan cairan aktif
Situasional Keseimbangan cairan Observasi turgor kulit secara rutin
Efek samping obat Hidrasi Anjurkan klien untuk minum lebih banyak
Penyalahgunaan alcohol Keseimbangan elektrolit dan asam basa Instruksikan untuk makan rendah serat, tinggi
Penyalahgunaan laktasif protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Slang makanan Kriteria Hasil : Monitor pemasukan cairan parenteral
Fisiologis Feses berbentuk, BAB sehari 2 kali Monitor pemasukan cairan peroral
Proses infeksi dan parasite Menjaga derah sekitar rectal dari iritasi Monitor vital sign secara berkala
Inflamasi dan iritasi Tidak mengalami diare Kaji adanya peningkatan bising usus
Malabsorbsi Mempertahankan turgor kulit Monitor satatus hidrasi klien
………… Hitung intake dan output
Catat warna, konsistensi feses
Ditandai dengan Kaji adanya perdarahan
DS :
………………………………………………
DO :
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah : NOC NIC
Hiperglikemia Setelah dilakukan perawatan Hyperglikemia Memantau glukosa darah
Berhubungan dengan : selama………………. Glukosa darah dalam Management (manajement Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia
Faktor risiko rentang normal dengan indikator : peningkatan gula darah) Anjurkan asupan cairan peroral
Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes Resiko ketidakstabilan glukosa darah Mengontrol pemasukan cairan parenteral
Tingkat perkembangan Manajemen diabetes Memberikan cairan IV sesuai kebutuhan
Asupan diit Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
Penurunan BB badan Kriteria Hasil : hiperglikemia
Berat badan lahir rendah Penerimaan : kondisi kesehatan Anjurkan klien membatasi diit tinggi gula
Kehamilan Kepatuhan perilaku : diet sehat Memantau vital sign
Penambahan BB badan Dapat mengontrol kadar glukosa darah Kolaborasi : konsultasikan dengan dokter jika
………… Tingkat pemahaman untuk dan tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau
pencegahan komplikasi memburuk
Ditandai dengan Dapat meningkatkan istirahat Kolaborasi : Pemberian insulin sesuai kebutuhan
DS : Pemahaman manajemen diabetes Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
……………………………………………… Status nutrisi adekuat
Olahraga teratur
DO :
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah : NOC NIC
Hipoglikemia Setelah dilakukan perawatan Hypoglikemia Memantau glukosa darah
Berhubungan dengan : selama………………. Glukosa darah dalam Management (manajement Pantau tanda-tanda dan gejala hipoglikemia
Faktor risiko rentang normal dengan indikator : penurunan glukosa darah) Anjurkan asupan cairan peroral
Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes Resiko ketidakstabilan glukosa darah Mengontrol pemasukan cairan parenteral
Tingkat perkembangan Manajemen diabetes Memberikan cairan IV sesuai kebutuhan
Asupan diit Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
Penurunan BB badan Kriteria Hasil : hipoglikemia
Berat badan lahir rendah Penerimaan : kondisi kesehatan Anjurkan klien meningkatkan intake cairan gula
Kehamilan Kepatuhan perilaku : diet sehat sesuai kebutuhan
Penambahan BB badan Dapat mengontrol kadar glukosa darah Memantau vital sign
………… Tingkat pemahaman untuk dan Kolaborasi : konsultasikan dengan dokter jika
pencegahan komplikasi tanda dan gejala hipoglikemia menetap atau
Ditandai dengan Dapat meningkatkan istirahat memburuk
DS : Pemahaman manajemen diabetes Kolaborasi : Pemberian cairan dextrose sesuai
……………………………………………… Status nutrisi adekuat kebutuhan
Olahraga teratur Monitor tanda dan gejala hiperglikemia secara
tiba-tiba
DO :
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Gangguan persepsi sensori (pendengaran) NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Peningkatan kominikasi : Kaji lingkungan terhadap kemungkinan bahaya
Perubahan persepsi (gangguan pendengaran) selama………………. keluhan berkurang deficit pendengaran terhadap keamanan
Stress psikologis dengan indikator : Kaji adanya benda asing pada telinga yang
Ketidakseimbangan elektrolit Perilaku kompensasi pendengaran menyebabkan terjadinya gangguan pendengaran
Penyakit (telinga) Fungsi sensorik : pendengaran Kaji adanya tanda-tanda perdarahan pada bagian
…………. telinga
Kriteria Hasil : Identifikasi kebutuhan keamanan klien,
Ditandai dengan Klien dapat berinteraksi sesuai dengan berdasarkan tingkat fungsi fisik dan fungsi
DS : orang lain dan lingkungan kognitif serta riwayat perilaku klien
……………………………………………… Memperlihatkan pengaturan pikiran yang Pastikan akses terhadap dan penggunaan alat
logis bantu sensori seperti alat bantu dengar
Mengonpensasi deficit sensori dengan Ajarkan klien menggunakan bahasa isyarat jika
memaksimalkan indra yang tidak rusak diperlukan
Klien tidak gelisah Yakinkan klien dan keluarga bahwa defisit
persepsi pendengaran hanya bersifat sementara
Jauhkan benda-benda tajam atau berbahaya
lainnya dari lingkungan klien
Kolaborasi : pemberian obat telinga
DO : Berikan penjelasan pada klien tentang
……………………………………………. pembedahan jika ada indikasi pembedahan
Monitor vital sign
MITRA MENUJU SEHAT

Inkontinensia Alvi (BAB) NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Manajement Defekasi Kaji kemampuan pasien untuk perawatan diri
Faktor resiko selama………………. keluhan berkurang (Manajemen Defekasi) (toileting).
Diare kronis dengan indikator : Catat pola defekasi dan episode inkontinensi,
Lesi kolorektum Pengendalian Pengeluaran Feses termasuk frekuensi dan konsistensi pengeluaran
Kebiasaan Diet Pengeluaran Feses feses serta asupan makanan dan cairan
Penyalahgunaan Laktasif Integritas Jaringan Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
Abnormalitas Sfingter Rektum mengenai fisiologi normal defekasi
Medikasi Kriteria Hasil : Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
…………. Mempertahankan pengendalian bersama pasien
pengeluaran feses Pantau kekuatan defekasi
Ditandai dengan Mengenali desakan untuk defekasi Jaga privasi untuk waktu defekasi
DS : Merespon desakan dalam waktu yang Berikan makanan tinggi serat dan cukup cairan
……………………………………………… tepat Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
Tidak mengotori pakaian selama seharian bersama pasien
Mencapai toilet antara desakan dan Jelaskan penyebab dan rasional setiap tindakan
mengeluarkan feses
Terbebas dari iritasi kulit diarea perianal Perawatan Perineum
Membentuk kebiasaan defekasi rutin Kaji kondisi kulit perianal setelah setiap kali
yang teratur. episode inkontinensia
Anjurkan klien untuk menjaga bagian perianal
tetap kering
DO :
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Resiko Syok NOC NIC
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan perawatan Manajement Syok Pantau tanda-tanda vital dan status mental
Faktor resiko selama………………. Syok teratasi dengan Berikan cairan IV kristaloid sesuai kebutuhan
Hipotensi indikator : (NaCl 0,9%, RL, D5%, W)
Hipovolemi Status sirkulasi Memberikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik
Hipoksemia Keseimbangan elektrolit dan asam basa Memantau tren hemodinamik
Hipoksia Keseimbangan cairan Berikan cairan untuk menjaga tekanan darah atau
Sepsis Hidrasi curah jantung
Sindrom peradangan sistemik Deteksi resiko Memantau nilai koagulasi (PT, PTT, Fibrinogen,
Hemoragik Status tanda vital Trombosit)
Kardogenik Pertahankan keseimbangan cairan dengan
…………. Kriteria Hasil : memberikan cairan dan diuretic
Mempertahankan keseimbangan cairan Pantau tanda dan gejala gejala perdarahn terus-
Ditandai dengan Tidak ada tanda-tanda syok menerus
DS : Vital sign dalam batas normal Berikan produk darah sesuai dengan instruksi
……………………………………………… Jalan nafas paten Posisikan klien untuk mengoptimalkan perfusi
Suara nafas normal
Pencegahan syok
Pantau tanda-tanda syok
Menjaga patensi jalan nafas
Memantau intake output cairan
DO : Memantau vital sign
…………………………………………….
MITRA MENUJU SEHAT

Diagnosa Keperawatan (NIC) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung Evaluasi adanya nyeri dada
Gangguan irama jantung selama. . . . . . . . . . . . penurunan kardiak Catat adanya disritmia jantung
Gangguan volume sekuncup output klien dapat t eratasi dengan indikator : Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Gangguan afterload Efektivitas Pompa Jantng putput
Gangguan preload Status Sirkulasi Monitor balance cairan
Gangguan kontraktilitas Status Vital Sign Monitor respon klien terhadap efek pengobatan
Iskemia ventrikel Perfusi Jaringan: perifer antiaritmia
Keterbatasan ventrikel Atur periode latihan dan istirahat untuk
Hipovolemia Kriteria Hasil: menghindari kelelahan
Kelainan jantung Tanda Vital dalam rentang normal Monitor toleransi aktivitas klien
Toksisitas obat TD : ..... Nadi :...... Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
RR: ...... Suhu : .... ortopneu
Ditandai dengan : Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Anjurkan untuk menurunkan stress
DS : kelelahan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
……………………………………………… Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak setelah aktivitas
ada asites Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Tidak ada penurunan kesadaran Monitor pola pernapasan abnormal
AGD dalam batas normal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Tidak ada distensi vena leher Monitor sianosis perifer
Warna kulit normal Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
DO: melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
…………………………………………….. Jelaskan pada klien tujuan dari pemberian
oksigen
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
MITRA MENUJU SEHAT

Diagnosa Keperawatan (NIC) Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
Gangguan Rasa nyaman NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan Manajement lingkungan : Evaluasi adanya nyeri dada
Gejala penyakit selama. . . . . . . . . . . . terjadi peningkatan kenyamanan Catat adanya disritmia jantung
Kurang pengendalian situasional/lingkungan kenyamanan dengan indikator : Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Ketidakadekuatan sumber daya Ansiety putput
Kurangnya privasi Fear level Monitor balance cairan
Gangguan stimulus lingkungan Sleep Deprivation Monitor respon klien terhadap efek pengobatan
Efek samping terapi Comfort, Readines for Enchanced antiaritmia
Gangguan adaptasi lingkungan Atur periode latihan dan istirahat untuk
Program pengobatan Kriteria Hasil: menghindari kelelahan
Mampu mengontrol kecemasan Monitor toleransi aktivitas klien
Ditandai dengan : Status lingkungan yang nyaman Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
DS : Mengontrol nyeri ortopneu
……………………………………………… Kualitas tidur dan istirahat adekuat Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
Agresi pengendalian diri
setelah aktivitas
Respon terhadap pengobatan
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Control gejala Monitor pola pernapasan abnormal
Status kenyamanan meningkat Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
DO: Dapat mengontrol ketakutan Monitor sianosis perifer
…………………………………………….. Support social Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
Keinginan untuk hidup melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Jelaskan pada klien tujuan dari pemberian
oksigen
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer

Daftar Diagnosa Keperawatan Nanda 11 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan Nanda 11 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (NANDA, NIC, NOC) RM 02 F

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Vital sign monitoring Monitor TD, nadi, RR dan suhu

MITRA MENUJU SEHAT

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

MITRA MENUJU SEHAT

Manajemen Hipovolemik Monitor status cairan termasuk intake dan output

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Nama Klien : Nomor RM :

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, Suhu dan RR

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Bleeding reduction : Lakukan manual pressure (tekanan) pada area

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

MITRA MENUJU SEHAT

Anda mungkin juga menyukai