KUIS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :

Yeni Nuraeni NPM 08180100098

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2019
 NURSING CARE PLAN (NCP)
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
No
(NANDA) (NOC) NIC
1 Ketidak Efektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan
Bersihan Jalan Nafas keperawatan selama ...x 24 Nafas (Kode NIC :
(00031) jam masalah bersihan jalan 3140)
nafas pada klien dapat diatasi  Buka jalan nafas
Definisi : dengan kriteria hasil dengan teknik chin
Ketidakmampuan untuk lift atau jaw trust,
membersihkan sekresi   Status Pernafasan: sebagaimana
atau obstruksi dari Kepatenan Jalan Nafas mestinya
saluran pernafasan untuk (Kode NOC: 0410)  Posisikan pasien
mempertahankan   Respon Ventilasi untuk
kebersihan jalan nafas. Mekanik : Dewasa (Kode memaksimalkan
NOC: 0411) ventilasi
Batasan Karakteristik :   Pencegahan Aspirasi  Identifikasi
 Dispneu, Penurunan (Kode NOC: 1918) kebutuhan
suara nafas   Tingkat Agitasi (Kode actual/potensial
 Orthopneu NOC: 1214) pasien untuk
 Cyanosis   Tingkat Kecemasan memasukkan alat
 Kelainan suara nafas (Kode NOC: 1211) membuka jalan
(rales, wheezing) nafas
 Kesulitan berbicara   Status Pernafasan:  Masukkan alat
 Batuk, tidak efekotif Kepatenan Jalan Nafas nasopharyngeal
atau tidak ada (Kode NOC: 0410) airway (NPA) atau
 Mata melebar oropharyngeal
 Produksi sputum Status Hasil/indikator: airway (OPA),
 Gelisah sebagimana
 Perubahan frekuensi  Frekuensi pernafasan mestinya
dan irama nafas  Irama pernafasan  Lakukan fisiotherapi
 Kedalaman pernafasan dada, sebagaimana
Faktor-faktor yang  Kemampuan mestinya
berhubungan: mengeluarkan secret  Buang secret dengan
memotivasi pasien
 Lingkungan :  Ansietas untuk melakukan
merokok, menghirup  Ketakutan batuk atau menyedot
asap rokok, perokok
 Tersedak lender
pasif-POK, infeksi
 Suara nafas tambahan  Motivasi pasien
 Fisiologis : disfungsi
 Pernafasan Cuping Hidung untuk bernafas
neuromuskular,
 Mendesah pelan, dalam,
hiperplasia dinding
 Dispneu saat istirahat berputar, dan batuk
bronkus, alergi jalan
 Dispneu dengan aktivitas  Instruksikan
nafas, asma.
ringan bagaimana agar bias
 Obstruksi jalan nafas :
 Penggunaan otot bantu melakukan batuk
spasme jalan nafas,
nafas efektif
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,  Batuk  Auskultasi suara
adanya jalan nafas  Akumulasi sputum nafas, catat area
1
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 buatan, sekresi bronkus,  Respirasi Agonal yang
adanya eksudat di ventilasinyamenuru
alveolus, adanya benda   Respon Ventilasi n atau tidak ada dan
asing di jalan nafas Mekanik : Dewasa (Kode adanya suara
NOC: 0411) tambahan
 Lakukan
Status hasil / indikator : penyedotan melalui
endotrakea atau
 Tingkat pernafasan nasotrakea
 Irama pernafasan sebagaimana
 Volume tidal mestinya
 Kapasitas vital  Kelola pemberian
 FiO2 memenuhi bronkodiltor,
kebutuhan oksigen sebagimana
 PaO2 (tekanan parsial O2 mestinya
dalam darah arteri)  Ajarkan pasien
 PaCO2 (Tekanan parsial bagaimana
karbondioksida dalam menggunakan
darah arteri) inhaler sesuai resep,
 Arteri pH sebagimana
mestinya
 Saturasi Oksigen
 Kelola nebulizer
 Perfusi jaringan perifer
ultrasonic,
 End tidak karbondioksida
sebagaimana
 Tes fungsi paru-paru mestinya
 Hasil sinar X-Ray pada  Ambil benda asing
Dada dengan magilforcep
 Keseimbangan ventilasi sebagaimana
perfusi mestinya
 Posisikan untuk
 Gerakan dinding dada meringankan sesak
asimetris nafas
 Pembesaran dinding dada  Monitor status
asimetris pernafasan dan
 Kesulitan bernafas dengan oksigenasi,
ventilator sebaimana mestinya.
 Kegelisahan
 Kurang istirahat Penghisapan Lendir
 Gangguan integritas kulit pada Jalan Nafas
didaerah trakheostomi (Kode NIC: 3160)
 Infeksi paru   Lakukan tindakan
 Sekresi pernapasan cuci tangan
 Kesulitan mengutarakan   Pastikan kebutuhan
kebutuhan oral / tracheal
suctioning
  Pencegahan Aspirasi   Auskultasi suara
(Kode NOC: 1918) nafas sebelum dan

2
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Status hasil/indikator: sesudah suctioning.
 Informasikan pada
 Mengidentifikasi faktor- klien dan keluarga
faktor risiko tentang suctioning
 Menghindari faktor-faktor   Minta klien nafas
risiko dalam sebelum
 Mempertahankan suction dilakukan.
kebersihan mulut  Berikan O2 dengan
 Memposisikan tubuh menggunakan nasal
untuk miring ketika makan untuk memfasilitasi
dan minum jika diperlukan suksion nasotrakeal
 Memposisikantubuh untuk  Anjurkan pasien
tetap tegak ketika makan untuk istirahat dan
dan minum napas dalam setelah
 Memilih makanan sesuai kateter dikeluarkan
dengan kemampuan dari nasotrakeal
menelan  Monitor status
 Memilih makanan dan oksigen pasien
cairan dengan konsistensi  Hentikan suksion
yang tepat dan berikan oksigen
 Mempertahankan tubuh apabila pasien
dalam posisi tegak selama menunjukkan
30 menit setelah makan. bradikardi,
peningkatan saturasi
  Tingkat Agitasi (Kode O2, dll.
NOC: 1214)  Monitor dan catat
warna, jumlah, dan
Status hasil/indikator: konsistensi secret
 Monitor adanya
 Kesulitan dalam nyeri
memproses informasi  Gunakan alat steril
 Gelisah setiap tindakan
 Frustasi suction trakea
 Mudah marah
 Berjalan mondar-mandir Monitor Pernafasan
 Ferakan berulang-ulang (Kode NIC: 3350)
 Ketidakmampuan untuk
tetap duduk  Monitor kecepatan,
 Kesulitan untuk tetap irama, kedalaman,
focus mengerjakan tugas dan kesulitan
bernafas
 Menolak bantuan
 Catat pergerakan
 Agresif
dada, catat
 Memukul-mukul tempat
ketidaksimetrisan,
tidur
penggunaan otot-
 Insomnia otot bantu nafas, dan
 Menarik selang atau retraksi pada otot
menarik pengekang
3
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Perilaku berulang-ulang supraclaviculos dan
 Memegang dengan kasar itercosta
 Menyembunyikan sesuatu  Monitor suara nafas
 Memukul tambahan seperti
 Menendang ngorok atau mengi
 Melempar  Monitor pola nafas
 Meludah (misalnya,
 Menggigit bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,
 Ketidakstabilan emosi
kusmaul, pernafasan
 Memaki/berteriak
1:1, apneustik,
 Perkataan yang tidak resfirasi biot. Dan
sesuai pola ataxic
 Gerakan tubuh yang tidak  Palpasi kesimetrisan
pantas ekspansi paru
 Rasa malu  Perkusi thorak
 Terbangun saat tidur anterior dan
 Penurunan berat badan posterior, dari apeks
 Dehidrasi ke basis paru, kanan
 Peningkatan tekanan darah dan kiri
 Peningkatan frekuensi  Monitor sekresi
nadi radial pernafasan pasien
 Peningkatan frekuensi  Posisikan pasien
pernafasan miring ke samping,
sesuai indikasi
  Tingkat Kecemasan untuk mencegah
(Kode NOC: 1211) aspirasi, lakukan log
roll, jika pasien
Status hasil/indikator: diduga mengalami
cedera leher
 Tidak dapat beristirahat  Berikan bantuan
 Berjalan mondar-mandir terapi nafas jika
 Meremas-remas tangan diperlukan
 Distress  Berikan bantuan
 Perasaan gelisah resusitasi jika
 Otot tegang diperlukan
 Wajah tegang
 Iritabilitas Bantuan Ventilasi
 Tidak bias mengambil (Kode NIC: 3390)
keputusan
 Mengeluarkan rasa marah  Pertahankan
secara berlebihan kepatenan jalan
 Masalah perilaku nafas
 Kesulitan berkonsentrasi  Posisikan pasien
untuk mengurangi
 Kesulitan dalam
dyspnea
belajar/memahami sesuatu
 Auskultasi suara
 Kesulitan dalam
4
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 penyelesaian masalah nafas
 Serangan panic  Monitor kelelahan
 Rasa takut yang otot pernafasan
disampaikan secara lisan  Monitor pernafsan
 Rasa cemas yang dan status
disampaikan secara lisan oksigenasi
 Perhatian yang berlebihan  Ajarkan teknik
terhadap kejadian-kejadian pernafasan dengan
dalam kehidupan tepat
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan frekuensi
nadi
 Peningkatan frekuensi
pernafasan
 Dilatasi pupil
 Berkeringat dingin
 Pusing
 Fatigue
 Penurunan produktifitas
 Penurunan prestasi
sekolah
 Menarik diri
 Gangguan tidur
 Perubahan pada pola
buang air besar
 Perubahan pada pola
makan

2 Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan Monitor Tanda-

Nafas (00032) keperawatan selama ...x 24 Tanda Vital Nafas
jam masalah ketidakefektifan (Kode NIC : 6680)
Definisi : Pertukaran pola nafas pada klien dapat
udara inspirasi dan/atau diatasi dengan kriteria hasil  Monitor tekanan
ekspirasi tidak adekuat darah, nadi, suhu,
dan status
Batasan karakteristik :   Respon Penyapihan pernafasan dengan
 Penurunan tekanan Ventilasi Mekanik : Dewasa tepat
inspirasi/ekspirasi (Kode NOC: 0412 )  Monitor irama dan
 Penurunan   Status Perrnafasan tekanan jantung
pertukaran udara per (Kode NOC:0415 )  Monitor suara paru-
menit   Status Perrnafasan : paru
 Menggunakan otot Ventilasi (Kode NOC: 0403)  Monitor irama dan
pernafasan tambahan   Respon Alergi : Sistemik laju pernafasan
 Nasal flaring (Kode NOC: 0702) (misalnya,
 Dyspnea   Status pernafasan : kedadalan dan
 Orthopnea Kepatenan Jalan Nafas kesimetrisan)
5
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Perubahan (Kode NOC: 0410)  Monitor suara paru-
penyimpangan dada  Status Perrnafasan : paru
 Nafas pendek Pertukaran Gas (Kode  Monitor sianosis
 Assumption of 3- NOC: 0402) sentral dan perifer
point position   Keparahan Syock:
 Pernafasan pursed-lip
Anafilaksis (Kode NOC: 04) Manajemen Jalan
 Tahap ekspirasi   Keparahan Respiratori Nafas (Kode NIC :
berlangsung sangat
Asidosis Akut (Kode NOC: 3140)
lama 0604)  Buka jalan nafas
 Peningkatan diameter
  Keparahan Respiratori dengan teknik chin
anterior-posterior
Alkalosis Akut (Kode NOC: lift atau jaw trust,
 Pernafasan rata- 0605) sebagaimana
rata/minimal   Tingkat Kecemasan mestinya
  Bayi : < 25 atau >
(Kode NOC: 1211)  Posisikan pasien
60   Kognisi (Kode untuk
  Usia 1-4 : < 20
NOC:0900 ) memaksimalkan
atau > 30   Konservasi Energi (Kode ventilasi
  Usia 5-14 : < 14
NOC: 0002)  Identifikasi
atau > 25   Kelelahan Efek yang kebutuhan
  Usia > 14 : < 11
Mengganggu (Kode actual/potensial
atau > 24 NOC:0008 ) pasien untuk
 Kedalaman memasukkan alat
pernafasan membuka jalan
  Dewasa volume   Respon Penyapihan nafas
tidalnya 500 ml saat
Ventilasi Mekanik : Dewasa  Masukkan alat
istirahat (Kode NOC: 0412 ) nasopharyngeal
  Bayi volume airway (NPA) atau
tidalnya 6-8 ml/Kg Status Hasil/indikator: oropharyngeal
 Timing rasio airway (OPA),
  Tingkat pernafasan
Penurunan kapasitas sebagimana
vital spontan mestinya
 Irama pernafasan spontan  Lakukan fisiotherapi
Faktor yang  Kedalaman pernafasan dada, sebagaimana
berhubungan : spontan mestinya
 Hiperventilasi  Apical denyut jantung  Buang secret dengan
 Deformitas tulang  PPaCO2 (tekanan parsial memotivasi pasien
 Kelainan bentuk oksigen dalam darah untuk melakukan
dinding dada arteri) batuk atau menyedot
 Penurunan  PaCO2 (tekanan parsial lender
energi/kelelahan karbondioksida)
 Perusakan/pelemahan  Motivasi pasien
 Arteri PH untuk bernafas
muskulo-skeletal
 Saturasi Oksigen pelan, dalam,
 Obesitas
 Posisi tubuh  Kapasitas Vital berputar, dan batuk
 Kelelahan otot  Volume tidal  Instruksikan
pernafasan  Volume Ventilasi < 10 bagaimana agar bias
 Hipoventilasi ltr/m melakukan batuk
sindrom  Tekanan ekspirasi Positif efektif

6
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Nyeri (PEEP)  Auskultasi suara
 Kecemasan  Hasil X-Ray pada dada nafas, catat area
 Disfungsi  Keseimbangan ventilasi yang
Neuromuskuler perfusi ventilasinyamenuru
 Kerusakan n atau tidak ada dan
persepsi/kognitif  Kesulitan bernafas sendiri adanya suara
 Perlukaan pada  Sekresi pernafasan tambahan
jaringan syaraf tulang  Kegelisahan  Lakukan
belakang  Takut penyedotan melalui
 Imaturitas Neurologis endotrakea atau
 Gangguan reflex muntah
 Gangguan reflex batuk nasotrakea
sebagaimana
 Suara nafas tambahan
mestinya
 Gerakan dinding dada
 Kelola pemberian
asimetris
bronkodiltor,
 Pembesaran dinding dada
sebagimana
asimetris
mestinya
 Atelektasis
 Ajarkan pasien
 Ketidaknyamanan bagaimana
 Kurang istirahat menggunakan
 Kesulitan mengitarakan inhaler sesuai resep,
kebutuhan sebagimana
mestinya
  Status Perrnafasan  Kelola nebulizer
(Kode NOC:0415 ) ultrasonic,
sebagaimana
Status Hasil/indikator: mestinya
 Ambil benda asing
 Frekuensi pernafasan dengan magilforcep
 Irama pernafasan sebagaimana
 Kedalaman inspirasi mestinya
 Suara auskultasi nafas  Posisikan untuk
 Kepatenan jalan nafas meringankan sesak
 Volume tidal nafas
 Pencapaian tingkat insentif  Monitor status
spirometri pernafasan dan
 Kapasitas vital oksigenasi,
 Saturasi oksigen sebaimana mestinya.
 Tes faal paru
Penghisapan Lendir
 Penggunaan otot bantu pada Jalan Nafas
nafas (Kode NIC: 3160)
 Retraksi dinding dada   Lakukan tindakan
 Pernafasan bibir dengan cuci tangan
mulut mengerucut   Pastikan kebutuhan
 Sianosis oral / tracheal
 Dispneu saat istrahat suctioning

7
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Dispneu dengan aktivitas   Auskultasi suara
ringan nafas sebelum dan
 Perasaan kurang istirahat sesudah suctioning.
 Mengantuk  Informasikan pada
 Diaphoresis klien dan keluarga
 Gengguan kesadaran tentang suctioning
 Akumulasi sputum   Minta klien nafas
 Atelektasis dalam sebelum
 Suara nafas tambahan suction dilakukan.
 Gangguan ekspirasi  Berikan O2 dengan
 Mendesah menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
 Respirasi agonal
suksion nasotrakeal
 Mendengkur
 Anjurkan pasien
 Jari tabuh /clubbing
untuk istirahat dan
fingers
napas dalam setelah
 Pernafansn cuping hidung kateter dikeluarkan
 Demam dari nasotrakeal
 Batuk  Monitor status
oksigen pasien
  Status Perrnafasan :  Hentikan suksion
Ventilasi (Kode NOC: 0403) dan berikan oksigen
apabila pasien
Status Hasil/indikator: menunjukkan
bradikardi,
 Frekuensi pernafasan peningkatan saturasi
 Irama pernafasan O2, dll.
 Kedalaman inspirasi  Monitor dan catat
 Suara perkusi nafas warna, jumlah, dan
 Volume tidal konsistensi secret
 Kapasitas vital  Monitor adanya
 Hasil rontgen dada nyeri
 Tes paal paru  Gunakan alat steril
setiap tindakan
 Penggunaan otot bantu suction trakea
nafas
 Suara nafas tambahan Monitor Pernafasan
 Retraksi dinding dada (Kode NIC: 3350)
 Pernafasan dengan bibir
mengerucut  Monitor kecepatan,
 Dispneu saat istirahat irama, kedalaman,
 Dispneu saat latihan dan kesulitan
 Orthopneu bernafas
 Taktil fremitus  Catat pergerakan
 Penegembangan dada dada, catat
tidak simetris ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-
 Gangguan vokalisasi
8
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Akumulasi sputum otot bantu nafas, dan
 Gangguan ekspirasi retraksi pada otot
 Gangguan suara saat supraclaviculos dan
auskultasi itercosta
 Atelektasis  Monitor suara nafas
tambahan seperti
  Respon Alergi : Sistemik ngorok atau mengi
(Kode NOC: 0702)  Monitor pola nafas
(misalnya,
Status Hasil/indikator: bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,
 Edema laring kusmaul, pernafasan
 Sesak nafas saat istirahat 1:1, apneustik,
 Suara nafas mengi resfirasi biot. Dan
(wheezing) pola ataxic
 Stridor  Palpasi kesimetrisan
 Suara nafas tambahan ekspansi paru
 Takikardia  Perkusi thorak
anterior dan
 Penurunan tekanan darah
posterior, dari apeks
 Disritmia
ke basis paru, kanan
 Edema pulmonal dan kiri
 Penurunan tingkat  Monitor sekresi
kesadaran pernafasan pasien
 Sekresi mucus  Posisikan pasien
 Edema fasial miring ke samping,
 Rasa gatal seluruh tubuh sesuai indikasi
 Edema kulit disertao gatal untuk mencegah
(hives) aspirasi, lakukan log
 Pengelupasan kulit roll, jika pasien
 Eritema diduga mengalami
 Peningkatan temepratir cedera leher
kulit  Berikan bantuan
 Demam terapi nafas jika
 Menggigil diperlukan
 Nausea / mual  Berikan bantuan
 Muntah resusitasi jika
 Diare diperlukan
 Kram abdomen
 Hemolysis sel darah merah Manajemen Anfilaksis
 Peningkatan bilirubin (Kode NIC: 6412)
 Pembesaran limpa
 Identifikasi dan
 Pembesaran nodus limpa
bersihkan semua
 Nyeri sendi
sumber alergi, jika
 Nyeri otot memungkinkan
 Syock anafilaktik  Berikan cairan

9
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
   Status Pernafasan: epinefrin 1:1000
Kepatenan Jalan Nafas melalui subkutan
(Kode NOC: 0410) dengan dosis sesuai
usia
Status Hasil/indikator:  Berikan posisi yang
nyaman
 Frekuensi pernafasan  Berikan atau
 Irama pernafasan pertahankan
 Kedalaman pernafasan kepatenan jalan
 Kemampuan nafas
mengeluarkan secret  Monitor tanda-tanda
vital
 Ansietas  Monitor tanda-tanda
 Ketakutan syock (misalnya
 Tersedak kesulitan bernafas,
 Suara nafas tambahan aritmia jantung,
 Pernafasan Cuping Hidung kejang, hipotensi)
 Mendesah  Berikan obat-obat
 Dispneu saat istirahat spasmolitik,
antihistamin atau
 Dispneu dengan aktivitas
kortikosteroid sesuai
ringan
dengan keadaan
 Penggunaan otot bantu
pasien, jika terjadi
nafas
urtikaria,
 Batuk angioderma,
 Akumulasi sputum bronkospasme
 Respirasi Agonal  Monitor
kekambuhan reaksi
anafilaktik selama
  Status Perrnafasan : 24 jam
Pertukaran Gas (Kode
NOC: 0402)

Status Hasil/indikator:

 Tekanan parsial oksigen di

darah arteri (PaO2)
 Tekana parsial
karbondioksida di darah
arteri (PaCO2)
 pH Arteri
 saturasi oksigen
 Tidal karbondioksida akhir
 Hasil rontgen dada
 Keseimbangan ventilasi
dan perfusi

 Dispneu saat istirahat

10
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Dispneu dengan aktivitas
ringan
 Perasaan kurang istirahat
 Sianosis
 Mengantuk
 Gangguan kesadaran

  Keparahan Syock:
Anafilaksis (Kode NOC: 04)

Status Hasil/Indikator:

 Penurunan tekanan darah

sistolik
 Penurunan tekanan darah
diastolic
 Peningkatan laju jantung
 Aritmia
 Rhinitis
 Pernafasan wheezing
 Pernafasan stridor
 Laryngospasme
 Bronkospasme
 Sesak nafas
 Penurunan oksigen arteri
 Akral hangat, kulit
kemerahan
 Edema bibir, kelopak
mata, lidah
 Angioedema
 Edema pada tangan dan
kaki
 Bengkak pada genital
 Parastesia
 Pruritus
 Kram perut
 Muntah
 Diare
 Penurunan urine output
 Panic
 Penurunan tingkat
kesadaran

  Keparahan Respirasi
Asidosis Akut (Kode NIC:

11
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 0604)

Status Hasil/Indikator:

 Penurunan pH plasma
darah
 Peningkatan ion serum
hidrogen
 Peningkatan PaCO2
 Penurunan PaCO2
 Hipoksia
 Peningkatan frekuensi
jantung apikal
 Aritmia
 Peningkatan frekuensi
pernapasan
 Peningkatan tekanan darah
 Kejang otot
 Mengantuk
 Penurunan level kesadaran
 Bingung
 Respon verbal lambat
 Pusing
 Dilatasi pembuluh darah
konjungtiva
 Nyeri kepala
 Diaphoresis

  Keparahan Respirasi
Alkalosis Akut (Kode NIC:
0605)

Status Hasil/Indikator:

 Peningkatan pH plasma
darah
 Penurunan ion hidrogen
 Penurunan serum
bikarbonat
 Penurunan PaCO2
 Penurunan PaO2
 Penurunan Kalium
 Penurunan kalsium
 Penurunan fosfat
 Palpitasi jantung
 Peningkatan frekuensi

12
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 pernafasan
 Peningktan kedalaman
pernafasan
 Tinnitus
 Penurunan level
kesadaran
 Rasa kebas pada
ekstermitas
 Rasa ingin pingsan
 Reflex hiperaktif
 Otot hipertonik
 Parestesia
 Pusing

  Tingkat Kecemasan
(Kode NOC: 1211)

Status hasil/indikator:

 Tidak dapat beristirahat

 Berjalan mondar-mandir
 Meremas-remas tangan
 Distress
 Perasaan gelisah
 Otot tegang
 Wajah tegang
 Iritabilitas
 Tidak bias mengambil
keputusan
 Mengeluarkan rasa marah
secara berlebihan
 Masalah perilaku
 Kesulitan berkonsentrasi
 Kesulitan dalam
belajar/memahami sesuatu
 Kesulitan dalam
penyelesaian masalah
 Serangan panic
 Rasa takut yang
disampaikan secara lisan
 Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan
 Perhatian yang berlebihan
terhadap kejadian-kejadian
dalam kehidupan

13
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan frekuensi
nadi
 Peningkatan frekuensi
pernafasan
 Dilatasi pupil
 Berkeringat dingin
 Pusing
 Fatigue
 Penurunan produktifitas
 Penurunan prestasi
sekolah
 Menarik diri
 Gangguan tidur
 Perubahan pada pola
buang air besar
 Perubahan pada pola
makan

  Kognisi (Kode
NOC:0900)

Status Hasil/Indikator:

 Komunikasi jelas sesuai

usia
 Komunikasi sesuai usia
 Pemahaman tentang
makna situasi
 Perhatian
 Konsentrasi
 Orientasi kognisi
 Memori langsung
 Memori baru
 Memori masa lalu
 Memproses informasi
 Menimbang laternatif-
alternatif ketika membuat
keputusan
 Pengambilan keputusan
yang tepat
 Keterampilan perhitungan
yang kompleks

  Konservasi Energi (Kode

NOC: 0002)

14
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Status Hasil/Indikator:

 Menyeimbangkan aktivitas
dan istirahat
 Menggunakan tidur siang
untuk memulihkan energy
 Menyadari keterbatasan
energy
 Menggunakan teknik
konservasi energy
 Mengatur aktivitas untuk
konservasi eenrgi
 Menyesuaikan gaya hidup
dengan tingkat energy
 Mempertahankan intake
nutrisi yang cukup
 Melaporkan kekuatan
yang cukup untuk
beraktivitas

  Kelelahan Efek yang

Mengganggu (Kode
NOC:0008 )
Status Hasil/Indikator:

 Malaise
 Lethargy
 Penurunan energy
 Gangguan dengan
aktivitas sehari-hari
 Gangguan pemeliharaan
rumah
 Gangguan pada rutinitas
 Gangguan terhadap aturan
pengobatan
 Nafsu makan menurun
 Perubahan status nutrisi
 Gangguan aktivitas fisik
 Gangguan kinerja peran
 Gangguan performa kerja
 Gangguan kinerja sekolah
 Absen dari pekerjaan
 Gangguan hubungan
interpersonal
 Gangguan dengna
kegiatan diwaktu luang
15
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Pesimis tentang status
kesehatan saat ini
 Pesimis tentang status
kesehatan masa depan
 Gangguan memori
 Gangguan alam perasaan
 Gangguan untuk
menikmati hidup
 Komorbiditas psikologis
3 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung (00029) keperawatan selama ...x 24
jam masalah penurunan curah
Definisi: jantung pada klien dapat
Ketidakadekuatan diatasi dengan kriteria hasil
volume darah yang
dipompa oleh jantung   Keefektifan Pompa
untuk memenuhi Jantung (Kode NOC: 0400)
metabolik tubuh   Status Sirkulasi(Kode
NOC: 0401)
Batasan Karakteristik :   Status Jantung Paru
(Kode NOC: 0414)
Perubahan   Perfusi jaringan (Kode
frekuensi/irama jantung NOC: 0422)
 Bradikardi   Pefusi Jaringan :
 Perubahan EKG Kardiak (Kode NOC: 0405)
 Palpitasi jantung   Tanda-Tanda Vital
 Takikardia (Kode NOC: 0802)
Perubahan preload
 Penurunan tekanan   Keefektifan Pompa
vena sentral (CVP) Jantung (Kode NOC: 0400)
 Penurunan
pulmonary artery Status Hasil/Indikator:
wedge pressure
(PAWP)’  Tekanan darah sistol
 Edema  Tekanan darah diastole
 Keletihan  Denyut jantung apical
 Murmue jantung  Indeks jantung
 Peningkatan CVP  Fraksi ejeksi
 Peningkatan PAWP  Denyut nadi perifer
 Distensi vena
 Ukuran jantung
jugalaris
 Urine output
 Peningkatan berat
badan  Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
 Tekanan vena sentral
Perubahan afterload
 Perubahan warna
kulit abnormal  Distensi vena leher
16
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
Perawatan Jantung
(Kode NIC: 4040)
 Secara rutin
mengecek pasien
baik secara fisik dan
psikologis sesuai
dengan kebijakan
tiap agen/penyedia
layanan
 Pastikan tingkat
aktivitas pasien yang
tidak
membahayakan
curah jantung atau
memprovokasi
serangan jantung
 Instruksikan pasien
tentang pentingnya
untuk segera
melaporkan bila
merasakan nyeri
dada
 Monitor EKF
adakah perubahan
segmen ST,
sebagimana
mestinya
 Lakukan penilian
komprehensif pada
sirkulasi perifer
(misalnya cek nadi
perifer, edema,
pengisian ulang
kapiler, warna dan
suhu ekstremitas)
secara rutin
 Monitor tanda-tanda
  Perubahan tekanan  Disritmia vutal secara rutin
darah  Suara jantung abnormal  Monitoe disritmia
 Kulit lembap  Angina jantung
 Penurunan nadi  Edema perifer  Dokumentasikan
perifer  Edema paru disritmia jantung
 Penuruan resitansi  Diaphoresis  Catat tanda dan
vascular paru gejala penurunan
 Mual
(pulmonary vascular curah jantung
 Kelelahan
resistance, PVR)  Monitor status
 Penuruan resitansi  Dyspnea pada saat
istriraha pernafasan terkait
vascular sistemik adanya gejala gagal
(sistemik vascular  Dyspnea dengan aktivitas
ringan jantung
resistance, SVR)  Monitor
 Dispneu  Peningkatan berat badan
keseimbangan cairan
 Peningkatan PVR  Asites
 Evaluasi perubahan
 Peningkatan SVR  Hepatomegaly
tekanan darah
 Oliguri  Gangguan ognisi
 Batasi merokok
 Pengisian kapiler  Intoleransi aktivitas
 Monitor toleransi
memanjang  Pucat
aktivitas pasien
 Sianosis
Perubahan kontraktilitas  Monitor sesak nafas,
 Wajah kemerahan kelelahan, takipneu
 Bunyi nafas dan orthopneu
  Status Sirkulasi(Kode
tambahan  Lakukan terapi
NOC: 0401)
 Batuk relaksasi
 Penurunan indeks  Lindungi pasien dari
Status Hasil/Indikator:
jantung kecemasan dan
 Penurunan fraksi depresi
 Tekanan darah sistol
ejeksi  Tawarkan dukungan
 Tekanan darah diastol
 Penurunan left spiritual kepada
 Tekanan nadi pasien dan keluarga
ventricular stroke  Tekanan darah rata-rata
work index (LVSWI)
 Tekanan vena sentral Pengaturan
 Penurunan stroke
 Tekanan baji paru Hemodinamik
volume index (SVI)
 Ortopneu  Kekuatan nadi karotis (Kode NIC: 4150)
 Dispneu paroksismal kanan
nocturnal  Kekuatan nadi karotis kiri  Lakukan penilaian
 Ada bunyi S3  Kekuatan nadi brakialis komprehensif
 Ada bunyi S4 kanan terhadap status
 Kekuatan nadi brakialis hemodinamik (yaitu,
Perilaku kiri memeriksa tekanan
 Kekuatan nadi radialis darah, denyut
 Ansietas kanan jantung, denyut nadi,
 Gelisah  Kekuatan nadi radialis tekanan vena
kiri jugularis, tekanan
Kondisi Terkait  Kekuatan nadi femoralis vena sentral, atrium
 Perubahan afterload kanan kiri dan kanan,
 Perubahan  Kekuatan nadi femoralis tekanan ventrikel

17
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 kontraktilitas kiri
 Perubahan frekuensi  Kekuatan nadi dorsalis
jantung pedis kanan
 Perubahan irama  Kekuatan nadi dorsalis
jantung pedis kiri
 Perubagan preload  PaO2
 Perubahan volume  PaCO2
sekuncup  Saturasi oksigen
 Perbedaan oksigen arteri-
vena
 Urine output
 Capillary refill
 Hipotensi ortostatik
 Suara nafas tambhan
 Bising pembuluh darah
besar
 Distensi vena leher
 Edema perifer
 Asites
 Kelelahan
 Peningkatan berat bada
 Gangguan kognisi
 Wajah pucat
 Kemerahan pada kaki
akibat posisi kaki
tergantung/dependent
rubor
 Klaudikasi intermiten
 Penurunan suhu kulit
 Paresthesia
 Pingsan
 Pitting edema
 Luka ekstremitas bawah
 Luka ekstremitas bawah
 Mati rasa
  Status Jantung Paru
(Kode NOC: 0414)
Status Hasil/Indikator:
 Tekanan darah sistol
 Tekanan darah diastole
 Denyut nadi perifer
 Denyut jantung apical
18
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
dan tekanan arteri
pulmonalis), dengan
tepat
 Kurangi kecemasan
dengan memberikan
informasi yang
akurat dan perbaiki
setiap
kesalhfahaman
 Jelaskan tujuan
perawatan dan
bagaimana kemajuan
akan diukur
 Pertimbangkan
status volume
 Monitor adanya
tanda dan gejala
masalah status
volume (misalnya,
distensi vena,
peningkatan vena
jugularis interna
kanan, reflex vena
jugularis positif pada
abdomen, edema,
ascites, crackles,
dyspnea, ortopneu,
dyspnea paroxysmal
nocturnal)
 Tentukan status
perfusi (yaitu,
apakah pasien terasa
dingin, suam-suam
kuku, atau hangat?)
 Lakukan auskultasi
pada jantung
 Monitor dan catat
tekanan darah,
denyut jantung,
irama, dan denyut
nadi
 Monitor resistensi
sistemik pembuluh
darah dan paru
 Monitor curah
jantung, indesks
jantung dan indeks
kerja stroke
  Irama jantung ventrikuler, yang
 Tingkat pernafasan sesuai
 Irama pernafasan  Berikan obat-obat
 Kedalaman inspirasi inotropic positif dan
 Ekspulsi udara obat-obat
 Urin output kontraktilitas
 Indeks jantung  Berikan obat
 Saturasi oksigen antiaritmia
 Pergerakan sputum dari  Monitor efek obat
saluran nafas  Monitor denyut nadi
perifer, pengisian
 Intoleransi aktivitas kapiler, suhu dan
warna ekstremitas
 Gangguan kognisi
 Tinggikan kepala
 Pucat
tempat tidur
 Wajah kemerahan
 Tinggikan kaki
 Distensi vena leher
tempat tidur
 Retraksi dada
 Monitor apa ad
 Pernafsan lewat mulut edema perifer,
 Edema perifer distensi vena
 Edema paru jugularis, bunyi
 Dispneu pada saat istirahat jantung S3 dan S4,
 Dispneu dengan aktivitas dyspnea,
ringan penambahan berat
 Kelelahan badan, dan distensi
 Tidak bias beristtirahat organ, terutama di
 Somnolen paru-paru dan
 Peningkatan berat badan jantung
 Kehilangan berat badan  Monitor kadar
 Diaphoresis elektrolit
 Jaga keseimbangan
  Perfusi jaringan (Kode cairan dengan
NOC: 0422) pemberian cairan IV
atau diuretic
Status Hasil/Indikator:  Berkan obat
vasodilator dan
 Aliran darah melalui vasokonstriktor
pembuluh darah hepar  Monitor asupan dan
 Aliran darah melalui oengeluaran, output
pembuluh darah ginjal urine dan berat
 Aliran darah melalui badan
saluran pembuluh darah  Pasang kateter urine
gastrointestinal  Minimalkan stress
 Aliran darah melalui lingkungan
pembuluh darah limpa  Berkolaborasi
 Aliran darah melalui dengan dokter,
pembuluh darah pancreas sesuai indikasi.

19
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Aliran darah melalui
pembuluh darah jantung Monitor Tanda-
 Aliran darah melalui Tanda Vital Nafas
pembuluh darah (Kode NIC : 6680)
pulmonary
 Aliran darah melalui  Monitor tekanan
pembuluh darah cerebral darah, nadi, suhu,
 Aliran darah melalui dan status
pembuluh perifer pernafasan dengan
 Aliran darah melalui tepat
pembuluh darah pada  Monitor irama dan
tingkat sel tekanan jantung
 Monitor suara paru-
  Pefusi Jaringan : paru
Kardiak (Kode NOC: 0405)  Monitor irama dan
laju pernafasan
Status Hasil/Indikator: (misalnya,
kedadalan dan
 Denyut darah apical kesimetrisan)
 Denyut nadi radial  Monitor suara paru-
 Tekanan darah sistol paru
 Tekanan darah diastole  Monitor sianosis
 Nilai rata-rata tekanan sentral dan perifer
darah
 Ejeksi fraksi Manajemen Energi
 Tekanan baji pulmonal (Kode NIC : 0180)
 Indeks jantung
 Kaji status fisiologis
 Temuan EKG
pasien yang
 Enzim jantung
menyebabkan
 Hasil engiogram coroner kelelahan sesuia
 Hasil tes latihan stress dengan konteks usia
 Hasil pindaian thallium dan perkembangan
 Anjurkan psien
 Angina mengungkapkan
 Aritmia perasaan secara
 Takikardia verbal mengenai
 Bradikardia keterbatasan yang
 Banyak berkeringat dialami
 Mual  Tentukan jenis dan
 Muntah banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan
  Tanda-Tanda Vital untuk menjaga
(Kode NOC: 0802) ketahanan
 Monitor
Status Hasil/Indikator: intake/asupan nutrisi
untuk emngetahui

20
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Suhu tubuh sumber energy yang
 Denyut nadi apical adekuat
 Irama jantung apical  Konsultasikan
 Tingkat pernafasan dengan gizi
 Irama pernafasan mengenai cara
 Tekanan darah sistolik meningkatkan
 Tekanan darah diatolik asupan energy dari
makanan
 Tekanan nadi
 Meonitor sumber
 Kedalaman inspirasi
kegiatan olahraga
dan kelelahan
emosional yang
dialami pasien
 Bantu pasien
mengprioritaskan
kegiatan untuk
mengakomodasi
energy yang
diperlukan
 Batasi jumlah
pengunjung
 Lakukan ROM
aktif/pasif untuk
menghilangkan
ketegangan otot
 Anjurkan tisur siang
bila diperlukan
 Bantu pasien untuk
menjadwalkan
periode istirahat
 Anjurkan aktivitas
fisik (misalnya,
ambulasi, ADL)
sesuai dengan
kemampuan energy
pasien

4 Risiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Risiko

Perfusi Jaringan keperawatan selama ...x 24 Jantung (Kode NIC :
Kardiak (00200) jam masalah risiko penurunan 4050)
perfusi jaringan kardiak pada
Definisi: Rentan klien dapat diatasi dengan  Skrining pasien
terhadap penurunan kriteria hasil mengenai
sirkulasi jantung kebiasaannya yang
(coroner), yang dpat   Perfusi jaringan (Kode berisiko yang
mengganggu kesehatan NOC: 0422) berhubungan
  Pefusi Jaringan : dengan kejadian
21
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Faktor Resiko Kardiak (Kode NOC: 0405) yang tidak
  Hidrasi (Kode NOC: diharapkan pada
 Kurang pengetahuan 0602) jantung (misalnya,
tentang faktor yang   Status Sirkulasi (Kode merokok, obesitas,
dapat diubah NOC: 0401) gaya hidup yang
 Penyalahgunaan zat   Kontrol Risiko (Kode sering duduk,
NOC: 1902) tekanan darah
Populasi beresiko   Kontrol Risiko : tinggi, riwayat
Penyakit Kardiovaskuler serangan jantung,
 Riwayat penyakit (Kode NOC: 1914) riwayat keluarga
kardiovaskuler pada   Pengetahuan : Kontrol dengan serangan
keluarga Penyalahgunaan Zat (Kode jantung
NOC: 1804)  Identifikasi kesiapan
Kondisi terkait pasien untuk
  Perfusi jaringan (Kode mempelajari gaya
 Tamponade jantung NOC: 0422) hidup yang
 Pembedahan jantung dimodifikasi
 Spasme arteri coroner Status Hasil/Indikator:  Instruksikan kepada
 Diabetes mellitus pasien dan keluarga
 Hyperlipidemia  Aliran darah melalui mengenai tanda dan
 Hipertensi pembuluh darah hepar gejala penyakit
 Hipovolemia  Aliran darah melalui jantung dini dan
 Hipoksemia pembuluh darah ginjal perburukan penyakit
 Hipoksia  Aliran darah melalui jantung
 Peningkatan protein saluran pembuluh darah  Prioritaskan hal-hal
C-reaktif gastrointestinal yang mengurangi
 Agens farmaseutika  Aliran darah melalui risiko jantung
pembuluh darah limpa dengan kolaborasi
 Aliran darah melalui bersama pasien dan
pembuluh darah pancreas keluarga
 Aliran darah melalui  Berikan dukungan
pembuluh darah jantung olahragayang
 Aliran darah melalui diindikasikan untuk
pembuluh darah pasien yang
pulmonary memiliki faktor
 Aliran darah melalui risiko jantung
pembuluh darah cerebral  Berikan dukungan
 Aliran darah melalui (untuk melakukan)
pembuluh perifer olahraga rutin harian
 Aliran darah melalui selama 30 menit
pembuluh darah pada  Skrining pasien
tingkat sel mengenai
kemungkinan
  Pefusi Jaringan : adanya kecemasan,
Kardiak (Kode NOC: 0405) depresi
 Identifikais metode
Status Hasil/Indikator: pasien dalam
menghadapi stress
22
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Dukung teknik yang
 Denyut darah apical efektif untuk
 Denyut nadi radial mengurangi stress
 Tekanan darah sistol  Lakukan teknik
 Tekanan darah diastole relaksasi, jika tepat
 Nilai rata-rata tekanan  Monitor kemajuan
darah pasien dengan
 Ejeksi fraksi interval yang
 Tekanan baji pulmonal teratur.
 Indeks jantung
 Temuan EKG Manajemen Cairan
(Kode NIC : 4120)
 Enzim jantung
 Hasil engiogram coroner
 Timabng berat
 Hasil tes latihan stress
badan setiap haridna
 Hasil pindaian thallium monitor status
pasien
 Angina  Hitung/timbang
 Aritmia popok dengan baik
 Takikardia  Masukkan kateter
 Bradikardia urin
 Banyak berkeringat  Monitor tanda-tanda
 Mual vital
 Muntah  Kaji lokasi dan
luasnya edema jika
  Hidrasi (Kode NOC: ad
0602)  Monitor terapi IV,
seperti yang
Status Hasil/Indikator: ditentukan
 Berikan diuretic
 Turgor kulit yang diresepkan
 Membrane mukosa  Arahkan pasien
lembab mengenai status
 Intake cairan NPO
 Output urin  Distribusi asupan
 Serum sodium cairan selama 24
 Perfusi jaringan jam
 Fungsi kognisi  Monitor rekasi
 Haus pasien terhadap
 Warna urin keruh terpai elektrolit yang
 Bola mata cekung dan diresepkan
lunak  Konsultasikan
 Fontanel cekung dengan dokter jika
 Penurunan tekanan darah tanda-tanda dan
 Nadi cepat dan lemah gejala kelebihan
 Peningkatan hematocrit volume cairan
 Peningkatan nitrogen menetap atau

23
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 ureum darah/blood urea memburuk
nitrogen  Atur ketersedian
(BUN)\kehilangan berat darahuntuk tranfusi,
badan jika perlu
 Otot tegang
 Otot berkedut Terapi Oksigen (Kode
 Diare NIC : 3320)
 Peningkatan suhu tubuh.
 Bersihkan mulut,
  Status Sirkulasi(Kode hidung dan sekresi
NOC: 0401) trakea dengan tepat
 Batasi merokok
Status Hasil/Indikator:  Pertahankan
kepatenan jalan
 Tekanan darah sistol nafas
 Tekanan darah diastol  Siapkan peralatan
 Tekanan nadi oksigen dan berikan
 Tekanan darah rata-rata melaluisistem
 Tekanan vena sentral humidifier
 Tekanan baji paru  Berikan oksigen
 Kekuatan nadi karotis tambahan yang
kanan diinstruksikan
 Kekuatan nadi karotis kiri  Monitor aliran
 Kekuatan nadi brakialis oksigen
kanan  Monitor kerusakan
 Kekuatan nadi brakialis kulit terhadap
kiri adanya gesekan
perangkat oksigen
 Kekuatan nadi radialis
kanan  Konsultasikan
dengan tenaga
 Kekuatan nadi radialis
kesehatan lain
kiri
mengenai
 Kekuatan nadi femoralis
penggunakan
kanan
oksigen tambahan
 Kekuatan nadi femoralis selama kegiatan
kiri dan/atau tisur
 Kekuatan nadi dorsalis  Rubah kepada
pedis kanan pilihan peralatan
 Kekuatan nadi dorsalis pemberian oksigen
pedis kiri lainnya untuk
 PaO2 meningkatkan
 PaCO2 kenyamanan dengan
 Saturasi oksigen tepat
 Perbedaan oksigen arteri-
vena
 Urine output
 Capillary refill Monitor Tanda-

24
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Tanda Vital Nafas
 Hipotensi ortostatik (Kode NIC : 6680)
 Suara nafas tambhan
 Bising pembuluh darah  Monitor tekanan
besar darah, nadi, suhu,
 Distensi vena leher dan status
 Edema perifer pernafasan dengan
 Asites tepat
 Kelelahan  Monitor irama dan
 Peningkatan berat bada tekanan jantung
 Gangguan kognisi  Monitor suara paru-
paru
 Wajah pucat
 Monitor irama dan
 Kemerahan pada kaki
laju pernafasan
akibat posisi kaki
(misalnya,
tergantung/dependent
kedadalan dan
rubor
kesimetrisan)
 Klaudikasi intermiten
 Monitor suara paru-
 Penurunan suhu kulit
paru
 Paresthesia
 Monitor sianosis
 Pingsan sentral dan perifer
 Pitting edema
 Luka ekstremitas bawah Pencegahan Emboli
 Luka ekstremitas bawah (Kode NIC : 411.)
 Mati rasa
 Bantu
  Kontrol Risiko (Kode pasiengerakan ROM
NOC: 1902) pasif atau aktif
dengan cara tepat
Status Hasil/Indikator:  Dorong fleksi dan
ekstensi kaki
 Mencari informasi tentang setidaknya sepuluh
risiko kesehatan kali setiap jam
 Mengidentifikasi faktor  Ganti posisi setiap 2
risiko jam, dorong
 Mengenali faktor risiko mobilisasi dini atau
individu ambulasi sesuai
 Mengenali kemampuan toleransi
untuk merubah perilaku  Cegah cedera
 Memonitor faktor risiko pembuluh lumen
infividu dengan mencegah
 Mengembangkan strategi tekanan local,
yang efektif dalam trauma, infeksi, atau
mengontrol risiko sepsis
 Berkomitmen akan strategi  Tahan diri untuk
control risiko memijit atau
 Menjalankan strategi menekan otot

25
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 control risiko yang sudah tungkai yang
ditetapkan terkena
 Memodifikasi gaya hidup  Anjurkan pasien
untuk mengurangi risiko untuk tidak
 Menghindari paparan menyilangkan kaki
ancaman kesehatan dan menghindari
 Berpartisifasi dalam duduk untuk waktu
skrining masalah yang lama dengan
kesehatan kaki tergantung
 Berpartisifasi dalam  Instruksikan pasien
skrining risiko untuk menghindari
 Melakukan imunisasi yang kegiatan yang
direkomendasikan menghasilkan
 Menggunakan system Valsava maneuver
dukungan personal unruk (misalnya, mengejan
mengurangi risiko saat buang air besar)
 Menggunakan fasilitas  Berikan obat yang
kesehatan yang sesuai akan mencegah
dengan kebutuhan episode valsava
 Mengenali perubahan maneuver
status kesehatan (misalnya, pelunak
 Memonitor perubahan feses, antiemetic),
status kesehatan yang sesuai
 Instruksikan pasien
  Kontrol Risiko : untuk memaki
Penyakit Kardiovaskuler gelang identitas
(Kode NOC: 1914)  Dukung kebiasaan
berhenti merokok
Status Hasil/Indikator:

 Mencari informasi terkait

penyakit kardiovaskuler
 Mengidentifikasi faktor
risiko penyakit
kardiovaskuler
 Mengenali faktor risiko
individu terkait penyakit
kardiovaskuler
 Mengenali kemampuan
untuk merubah perilaku
 Menghentikan konsumsi
merokok/tembakau
 Menghentikan
penyalahgunaan obat
 Memonitor tekanan darah
 Memonitor frekuensi nadi
 Memonitor perubahan
26
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 status kesehatan
 Menggunakan strategi
untuk mengurangi stress
 Menggunakan strategi
yang efektif untuk
mengontrol berat badan
 Mengikuti diet jantung
sehat
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang sesuai
kebutuhan
 Tidak mengkonsumsi obat
yang tidak diresepkan
 Mencari informasi terkait
strategi untuk
mempertahankan
kesehatan kardiovaskuler
 Memonitor efek stimulant
 Berpartisipasi dalam
skrining kolesterol
 Mempertahankan kadar
glukosa darah yang
terkontrol
 Minum obat yang
diresepkan
 Berpartisipasi dalam
olahraga secara teratur
 Berpartisifasi dalam
olahraga aerobic
 Memanfaatkan dukungan
personal untuk mngurangi
risiko kardiovaskuler
 Memanfaatkan fasilitas
dimasyarakat untuk
mengurangi risiko
kardiovaskuler

5 Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema

Ketidakefektifan keperawatan selama ...x 24 Serebral (Kode NIC :
Perfusi Jaringan jam masalah Resiko 2540)
Cerebral (00201) Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Cerebral pada klien  Monitor adanya
Definisi: rentan dapat diatasi dengan kriteria kebingungan,
mengalami penurunan hasil perubahan pikiran,
sirkulasi jaringan otak keluhan pusing,
yang dapat mengganggu   Perfusi jaringan (Kode pingsan
kesehatan NOC: 0422)  Monitor status
27
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim

Faktor Resiko
 Penyalahgunaan zat
Populasi beresiko
 Baru terjadi infark
miocardium
Kondisi terkait
 Masa tromboplastin
parsial (PTT)
 Masa protombin (PT)
abnormal
 Segmen dinding
ventrikel kiri akinetik
 Aterosklerosis aortic
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium
 Miksoma atrium
 Cedera otak
 Neoplasma otak
 Stenosis carotid
 Aneurisma serebral
 Koagulopati
 Kardiomiopati
dilatasi
 Koagulasi
intravascular
diseminata
 Embolisme
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Endocarditis infektif
 Katup prostetik
mekanis
 Stenosis mitral
 Agenst farmaseutika
 Sindrom sick sinus
 Program pengobatan
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
  Pefusi Jaringan : neurologi dengan
Serebral (Kode NOC: ketat dan
0406) bandingkan dengan
  Koagulasi Darah (Kode nilai normal
NOC: 0409)  Monitor tanda-tanda
  Status Neurologi (Kode vital
NOC: 0909)  Monitor
  Kontrol Risiko : Stroke karakteristik cairan
(Kode NOC: 0909) serebrospinal :
warna, kejernihan,
  Perfusi jaringan (Kode konsistensi
NOC: 0422)  Catat cairan
serebrospinal
Status Hasil/Indikator:  Monitor TIK dan
CPP
 Aliran darah melalui  Analisa pola TIK
pembuluh darah hepar  Monitor status
 Aliran darah melalui pernafasan
pembuluh darah ginjal  Monitor TIK pasien
 Aliran darah melalui dan rspon neurologi
saluran pembuluh darah terhadap aktivitas
gastrointestinal perawatan
 Aliran darah melalui  Kurangi stimulus
pembuluh darah limpa dalam lingkungan
 Aliran darah melalui pasien
pembuluh darah pancreas
 Rencanakan asuhan
 Aliran darah melalui keperaeatan untuk
pembuluh darah jantung
memberikan periode
 Aliran darah melalui istrirahat
pembuluh darah  Berikan sedai jika
pulmonary diperlukan
 Aliran darah melalui  Sesuai kebutuhan
pembuluh darah cerebral  Posisikan tinggi
 Aliran darah melalui kepala tempat tidur
pembuluh perifer 30 derajat atau lebih
 Aliran darah melalui  Hindari penggunaan
pembuluh darah pada PEEP
tingkat sel  Batasi cairan
 Hindari cairan
IVhipotonik
 Lakukan latihan
  Koagulasi Darah (Kode ROM pasif
NOC: 0409)
 Monitor intake
output
Status Hasil/Indikator:
 Pertahankan suhu
 Pembentukan bekuan
normal
 Waktu protombin
 Berikan diuretic
28
  Ratio kenormalan waktu osmotic atau active
protombin (PT-INR) loop
 Waktu Parsial  Lakukan tindakan
tromboplatin (PTT) pencegahan kejang
 Hemoglobin
 Hitung platelet Monitor Tekanan
 Fibrinogen plasma Intra Kranial (Kode
 Perdarahan NIC : 2590)
 Memar
 Ptekie  Bantu menyisipkan
pernagkat
 Ekimosis
pemantauan TIK
 Purpura
 Berikan informasi
 Hematuria
kepada pasien dan
 BAB darah keluarga / orang
 Hemoptysis oenting lainnya
 Hematemesis  Monitor status
 Gusi berdarah neurologis
 Monitor pasien TIK
  Status Neurologi (Kode dan rekasi perawatan
NOC: 0909) neurologis serta
rangsang lingkungan
Status Hasil/Indikator:  Monitor jumlah ,
nilai, dan
 Kesadaran karakteristik
 Control motor sentral penegluaran CSF
 Fungsi sensorik dan  Monitor intake dan
motoric kranial output
 Fungsi sensorik dan  Berikan antibiotic
motoric spinal  Letakkan kepala dan
 Fungsi otonom leher pasien dalam
 Tekanan intracranial posisi netral, hindari
 Komunikasi yang tepat fleksi pinggang yang
dengan situasi berlebihan
 Ukuran pupil  Sesuaikan kepala
 Rekativitas pupil tempat todur untuk
 Pola gerakan mata mengoptimalkan
 Pola bernafas perfusi serebral
 Pola istirahat-tidur  Monitor efek
 Tekanan darah rangsangan
 Tekanan nadi lingkungan pada
 Laju pernafasan TIK
 Hipertermia  Berikan ruang untuk
 Denyut jantung apical perawatan agar
 Denyut nadi radial meminimalkan
elevasi TIK
 Orientasi kognitif
 Status kognitif
29
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Monitor Neurologi
  Kontrol Risiko : Stroke (Kode NIC : 2620)
(Kode NOC: 0909)
 Pantau ukuran pupil,
Status Hasil/Indikator: bentuk,
kesimetrisan, dan
 Mencari informasi terkait reaktivitas
pencegahan stroke  Monitor tingkat
 Mengidentifikasi faktor kesadaran
risiko stroke  Monitor tingkat
 Mengenali faktor risiko orientasi
stroke pada diri  Monitor
 Mengenali kemampuan kecendrungan
untuk merubah perilaku SkalaComa Glasgow
 Memiliki kemampuan  Monitor tanda-tanda
untuk memodifikasi faktor vital
risiko  Monitor status
 Mengembangkan strategi penafasan
yang efektif dalam  Monitor reflex
mengontrol risiko kornea
 Memonitor tekanan darah  Monitor reflex batuk
 Berpartisifasi dalam dan muntah
olahraga yang teratur  Monitor kekuatan
 Menggunakan strategi pegangan
yang efektif untuk  Monitor
mengontrol berat badan kesimentrisan wajah
 Mengikuti diet yang  Meonitor respon
dianjurkan cara berjalan
 Mengurangi asupan  Monitor gangguan
makanan tinggi lemak dan visual
kolesterol  Monitor tonjolan
 Mengurangi asupan garam lidah
 Ikut serta dalam skrining  Catat keluhan sakit
dyslipidemia kepala
 Ikut serta dalam skirining  Monitor
fungsi vaskuler karakteristik
 Mempertahankan glukosa berbicara:
darah terkontrol kelancaran, adanya
 Meminum obat yang aphasia, atau
diresepkan kesulitan
 Mematuhi rejimen terapi emenmukan kata
untuk penyakit penyerta  Monitor terhadap
 Menghentikan konsumsi stimuli : verbal,
rokok/tembakau taktil, dan respon
 Mengikuti pembatasan bahaya
konsumsi alcohol  Monitor perbedaan
 Menggunkan strategi tajam/tumpul, atau
30
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 untuk mengurangi stress panas/dingin
 Menggunakan fasilitas  Monitoe
kesehatan yang sesuai paresthesia : mati
dengan kebutuhan rasa dan kesemutan
 Mengenali perubahan  Monitor indera
status kesehtan penciuman
 Memonitor perubahan  Monitor pola
status kesehatan. berkeringat
 Monitor respon
Babinski
 Monitor respon
cushing
 Monitor respon
terhadap obat
 Beritahu dokter
mengenai perubahan
kondisi pasien

31
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (………………………………)

32
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim
 33
Buku Pedoman Praktek Kgd Profesi Ners Stikim