PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No. 3, Prajurit Kulon Mojokerto 61327

Telp. ( 0321 ) 392624

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

NOMOR : 800/ /417.302.4/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS BLOOTO

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO,

Menimban : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
g yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan di UPT Puskesmas Blooto perlu dibentuk Tim
Manajemen Mutu

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang perlindungan
Konsumen;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116);
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 12);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/Menkes/SK/X/2013 tentang Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten Kota;

7. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2007 tentang

 Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 5
Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota
Mojokerto nomor 7 tahun 2007 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
8. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2015;
9. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengendalian Kegiatan
Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2015 ;
10. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 118 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Mojokerto Tahun Anggaran 2015 ;
11. Keputusan Walikota Mojokerto Nomor : 188.45/1/417.111/2015
tentang Pelimpahan sebagian Kewenangan Pemegang
Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Pengguna
Anggaran/Barang atau Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
Untuk Menunjuk Pejabat Penatausahaan Keuangan Satuan
Kerja Perangkat Daerah, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dan Pejabat Lainnya dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah;
12. Surat Sekretaris Daerah Kota Mojokerto nomor :
188.45/44/417.110/2015 tentang Pemberitahuan Keputusan
Walikota tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS
BLOOTO.
KESATU : Struktur Organisasi tim manajemen mutu UPT Puskesmas
Blooto sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini ;
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi tim manajemen mutu UPT Puskesmas
Blooto sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
 merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini ;
KETIGA : Segala Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Puskesmas Tahun Anggaran 2019 ;
KEEMPAT : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Blooto ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan dan dapat dilakukan perubahan
apabila diperlukan.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : November 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO,

FARIDA MARIANA
NIP. 19781104 200501 2 014

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

NOMOR : 800/ /417.302.4/2018
TANGGAL : November 2018
TENTANG : Pembentukan Tim Manajemen Mutu
 SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS BLOOTO TAHUN 2018

1. Penanggung Jawab : dr. Farida Mariana

2. Ketua : Endah Dwi Susanti, S.Si., Apt
3. Sekretaris : Rachmad Handri Yogi, Amd Farm
4. Penanggung Jawab Mutu Administrasi Manajemen :
drg Anitiyas Rosida

5. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat :

dr Nova Ika Nonanti

6. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Perorangan :

dr Shofi Kurniawati

7. Tim Manajemen Resiko :

1. dr. Nanang Qosim
(Koordinator)
2. Yayuk Ika N,Amd Kep
3. Nur Hadi,Amd Kep
4. Hana,Amd

8. Tim Keselamatan pasien dan puskesmas (KPP) DAN PPI :

1. dr. April
(Koordinator)
2. Dewi, Amd Kep
3. Sofi Tutimalina,Amd
4. Hadi Ismanto, Amd Farm
5. Yuli Kuswita,Amd Keb
6. Isnaini,Amd Kep
7. Marta,Amd Kep
8. Sunarno

9. Tim Penanganan Keluhan Dan Pengukuran Kepusasn Pelanggan :

1. Hari Subagio
(Koordinator)
2. Ismawati,Amd Kep
 3. Yunita,Amd Kep
4. Hertik
5. Dwi Fita Irianti,Amd

LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

NOMOR : 800/ /417.302.4/2018
TANGGAL : November 2018
TENTANG : Pembentukan Tim Manajemen Mutu

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS BLOOTO TAHUN 2019

Uraian Tugas Ketua Tim Manajemen Mutu

1. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas

2. Merencanakan kegiatan Mutu
3. Mengkoordinasikan Rapat Tinjauan Manajemen
4. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan ,diimplementasikan dan
dipelihara
5. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan Manajemen Mutu
6. Bersama tim membuat Pedoman Mutu Organisasi dan Kebijakan Mutu

Uraian Tugas Sekretaris Tim Manajemen Mutu

1. Memastikan bahwa pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen terencana dan
terdokumentasi dengan baik
2. Membuat jadwal kegiatan Tim Manajemen Mutu
3. Bersama Tim Manajemen Mutu membuat Pedoman Mutu Organisasi dan
Kebijakan Mutu
4. Membuat Surat Keputusan yang dibutuhkan

Uraian Tugas Penaggung jawab Manajemen Mutu Administrasi Manajemen

(Admen)
1. Menyusun indikator mutu bidang admen.
2. Monitoring Pelaksanaan indikator mutu bidang Admen
3. Membuat rencana tindak lanjut dari hasil Temuan Audit Internal.
4. Memonitoring dan Mengevaluasi Tindak Lanjut Rekomendasi Rapat Tinjauan
Manajemen.

UraianTugas Penaggung jawab Manajemen Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM)

1. Menyusun indikator mutu UKM.

2. Monitoring Pelaksanaan indikator mutu UKM
3. Membuat rencana tindak lanjut dari hasil Temuan Audit Internal.
4. Memonitoring dan Mengevaluasi Tindak Lanjut Rekomendasi Rapat Tinjauan
Manajemen.

Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu Bidang Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Menyusun indikator mutu UKP.
2. Monitoring Pelaksanaan indikator mutu UKP
3. Membuat rencana tindak lanjut dari hasil Temuan Audit Internal.
4. Memonitoring dan Mengevaluasi Tindak Lanjut Rekomendasi Rapat Tinjauan
Manajemen.

Uraian Tugas Tim Manajemen Risiko

1. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden,
rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
 2. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan
terkait seperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan kontrol infeksi.
3. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen
risiko
4. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko
seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.

Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP) Dan P PI

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare
Associated Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan
dan pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan di puskesmas dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) si puskesmas
dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi di puskesmas, antara lain :
a. Koordinator unit pelayanan dan pemegang program yang berkaitan
dengan PPI di Pukesmas Blooto
b. Tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3) untuk menyusun kebijakan.
c. Tim keselamatan pasien dalam menyusun kebijakan clinical governance
and patient safety.
12. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan
alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI
13. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan infeksi.
14. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
daristandar prosedur / monitoring surveilans proses.

Uraian Tugas Tim Penanganan Keluhan Dan Pengukuran Kepuasan

Pelanggan

1. Menerima laporan pengaduan baik secara lisan maupun tertulis yang dapat
di pertanggung jawabkan dari masyrakat
2. Merekap setiap keluhan yang masuk ke dalam buku pelaporan keluhan
pelanggan
3. Mengidentifikasi masalah / pengaduan
4. Melakukan konfirmasi dan klarifikasi kepada pihak-pihak yang terkait
5. Melakukan rapat koordinasi setiap bulan
6. Membuat rekomendasi berdasarkan pemeriksaan keluhan kepada Ketua
Tim Mutu
 STURUKTUR ORGANISASI
TIM MANAJEMEN MUTU 2019
UPT PUSKESMAS BLOOTO
PJ Mutu UKM
PJKEPALA
Mutu UKP
PUSKESMAS

dr. Farida Mariana

TIM MANAJEMEN MUTU (TMM)

Ketua
Endah Dwi Susanti, S Si.,Apt
Sekretaris
Rachmad Handri Yogi,Amd Farm
Koordinator Mutu Admen
Drg Anitiyas Rosida
Koordinator Mutu UKM
Dr. Nova Ika Nonanti
Koordinator Mutu UKP
Dr Shofi Kurniawati
TIM AUDIT INTERNAL
Djureni, S Kep Ners (Koordinator)
Arif Rahman Hakim, S Kep Ners
Bhineka Kumalasari , SKM
Ainur Roufun,Amd
Purwanti Anggi E,Amd Farm
Wahyu Kusmawati, Amd Kep
Ilmi,SST
Isye olivia,SKM

TIM MANAJEMEN RISIKO TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS (KPP) TIM PENANGANAN KELUHAN DAN
dr. Nanang Qosim DAN PPI PENGUKURAN KEPUASAN PELANGGAN
(Koordinator) dr. April Ismawati,Amd Kep
Yayuk Ika N,Amd Kep (Koordinator) (Koordinator)
Nur Hadi,Amd Kep Dewi, Amd Kep Yunita, Amd Kep
Hana,Amd Sofi Tutimalina,Amd Suhertik, Amd
Hadi Ismanto, Amd Farm Vita Kurnia, Amd Keb
Yuli Kuswita,Amd Keb Elsa Amd Keb
Isnaini,Amd Kep
Marta,Amd Kep
Sunarno