PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU
Jl. Raya Bulu No. 10 - Bulu 62193
Telp. (0353) 331465 Email : Bulupuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU

KABUPATEN TUBAN
NOMOR : 440/001/KPTS/414.103.034/2017

TENTANG
TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS BULU

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU KABUPATEN TUBAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pendekatan manajemen yang

merupakan sistem yang terstruktur guna menciptakan
partisipasi menyeluruh di jajaran Puskesmas dalam
merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar
sesuai dengan standart yang ada di lingkup UPTD
PUSKESMAS BULU, Dinas Kesehatan KABUPATEN
TUBAN;
b. bahwa untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu
puskesmas maka perlu dibentuknya Tim Manajemen Mutu
yang berkedudukan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD PUSKESMAS BULU;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok

kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 304) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
1999 (Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 53);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
pembentukan peraturan perundang-undangan (Lembaran
Negara RI Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Nomor
53);
 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara RI
Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4741)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
57 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Tehnik Penataan
Organisasi Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
tahun 2019 tentang penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi di Lingkungan kementrian Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU

TENTANG PENETAPAN TIM MANAJEMEN MUTU UPTD
PUSKESMAS JATIROGO.

KESATU : Tim manajemen Mutu tercantum dalam lampiran.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila

terjadi kekeliruan didalamnya maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di JATIROGO
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO,

Dr. JAMIAH
 NIP. 19650712 200212 2 003

LAMPIRAN : TIM MANAJEMEN MUTU

NOMOR :440/ / /SK/201
TANGGAL :

TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS BULU

PENANGGUNG JAWAB : dr. ABDULLAH KHAMDI

KETUA : NINIK SUGIANTI, Amd. Kep
ANGGOTA :
1. TIM MUTU ADMEN
a. HERU CAHYADI, S.kep
b. PUPUT DWI S. Kom
c. APRILIA EKA SAPUTRI
d. SISKA FEBRIYANTI
e. RIRIN

2. TIM MUTU UKM

a. YUYUN SOEHARTINI, Amd. Kep
b. SRI PUJI RAHAYU, Amd . Kep
c. ENDANG SRI W, Amd, Kep
d. MAULIA P, Amd. Kep
3. TIM MUTU UKP
a. Dr. NELLI NUR INDAHSARI
b. AMA FIKHI , Amd. Kep
c. DARWADI, S. Kep
d. NUR KHARIS A, S. Farm

4. TIM MANAJEMEN RESIKO

a. BUDI SETYOWATI, Amd. Kep
b. SETYO HASTUTIK, Amd. Kep

5. TIM PPI
a. Drg. DWI SRILESTARI
b. TUTIK HANDAYANI, Amd. Kep
c. DWI AGUSTIN R, Amd. Kes
 d. AMBAR AKTIATUN, S.ST
e. DWI PUJI PRISTIOWATI, Amd. Kep
6. KESELAMATAN PASIEN
a. MAHMUD SALIM, Amd. Kep
b. NELLIS SETIANA, Amd. RM
c. RISKA NUR PRAMESTI, Amd. Kep
d. NOVITASARI, S. Farm. Apt
e. DESI PUTRI RAHAYU, Amd. Kep
7. TIM SURVEY DAN KELUHAN PELANGGAN
a. LILIS MUNDRI JANNAH, S. KM
b. FADILLA TIARA NISA, Amd. KL
c. ANIS ALFINA, S. Kep. Ns
d. HENI SUMARTONO
e. JONI
f. SUYANTO
8. TIM AUDIT INTERNA
a. SUWARTI, Amd. Kep
b. TITIEK PURWANDARI, Amd. Gz

LAMPIRAN : TIM MANAJEMEN MUTU

NOMOR :440/ / /SK/201
TANGGAL :

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

a) Uraian dalam melaksanakan tugas peningkatan mutu di Puskesmas
antara lain sebagai berikut:
o Menyusun program kerja
 o Melakukan koordinasi pemilihan prioritas program
o Melakukan kompilasi data dan informasi mutu pelayanan
o Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu
o Melakukan analisis capaian, validasi, dan pelaporan data
indikator prioritas Puskesmas, INM serta indikator seluruh unit
o Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator
mutu
o Memberikan masukan dan pertimbangan terkait aspek mutu
pelayanan di Puskesmas
o Mengusulkan peningkatan kapasitas mutu layanan dan
manajemen data
o Mendukung implementasi budaya mutu di Puskesmas
o Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan
b) Uraian dalam melaksanakan tugas meningkatkan keselamatan pasien
di Puskesmas antara lain:
o Menyusun pedoman dan atau program kerja terkait dengan
keselamatan pasien
o Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien
o Mengusulkan peningkatan kapasitas keselamatan pasien
o Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA)
o Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan
pasien
o Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting
sesuai dengan ketentan peraturan perundang-undangan
o Menyusun laporan kegiatan kepada kepala Puskesmas
c) Uraian dalam melaksanakan tugas dalam pelaksanaan Manajemen
Risiko di Puskesmas antara lain:
o Menyusun pedoman dan atau program kerja manajemen risiko
Puskesmas
o Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerja lainnya yang
terkait mengenai program manajemen risiko
o Melakukan pendampingan penyusunan daftar risiko unit kerja
o Membuat daftar risiko Puskesmas
o Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan
terkait daftar risiko
o Menyusun failure mode effect analysis (fmea);
 o Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen
risiko
o Mengusulkan peningkatan kapasitas manajemen risiko
d) Uraian dalam melaksanakan tugas dalam pelaksanaan PPI di
Puskesmas antara lain:
o Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI Puskesmas
o Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan lainnya yang
terkait mengenai program PPI
o Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan PPI di Puskesmas
o Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pelaksanaan PPI di
Puskesmas
o Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program ppi bersama
pj/tim PPI
o Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait PPI
e) Uraian dalam melaksanakan tugas dalam pelaksanaan Audit Internal
di Puskesmas antara lain:
o Menyusun Program Kerja Audit Internal Bersama Tim Audit
Internal Puskesmas
o Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Audit Internal
o Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan Audit Internal
o Melakukan Pendampingan Penyusunan Tindaklanjut Hasil Audit
Internal Bersama Tim Audit Internal
o Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan Audit Internal
o Mengusulkan peningkatan kapasitai terkait Audit Internal
f) Uraian dalam melaksanakan tugas dalam pelaksanaan K3 di
Puskesmas antara lain:
o Menyusun Program Kerja K3 bersama tim K3 Puskesmas
o Melakukan Koordinasi Pelaksanaan K3 di Puskesmas
o Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan K3 di Puskesmas
o Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan K3 di Puskesmas
o Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait K3 di Puskesmas

Mengetahui
Kepala PUSKESMAS
JATIROGO,

Dr. JAMI’AH
PENATA
NIP.19650712 200212 2 003