PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBOAN
JL . RAYA BRANTAS 111 NGUSIKAN JOMBANG
Telp. 0321 888850, email : puskesamskeboan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBOAN

NOMOR: 188.4 / ../ 415.25 / 2015
TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBOAN
TAHUN ANGGARAN 2015
KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBOAN
Menimbang : 1. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
20l4 tentang puskesmas, setiap Puskesmas wajib terakreditasi
2. bahwa agar proses akreditasi puskesmas dapat berjalan dengan
efektif, efisien serta tepat sasaran perlu di bentuk Tim Akreditasi
Puskesmas
3. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan Tim Akreditasi Tingkat Puskesmas dalam keputusan
Kepala UPTD Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O03 Nomor
47,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan dan
Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Iembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
244,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Irmbaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741;
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 182
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5462);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 20l4 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor HK.02.02/
Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
Tahun 2015-2019 ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 5 Tahun 2008
tentang organisasi perangkat Daerah Kabupaten Jombang
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2008 Nomor 5/D);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2008
tentang organisasi dan tata kerja dinas Daerah Kabupaten Jombang
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2008 Nomor
7/d)sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Jombang Nomor 9 Tahun 2011(Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2011 Nomor 9/D);
14. Peraturan bupati nomor 17 tahun 2009 tentang tugas pokok dan
fungsi dinas kesehatan jombang (berita daerah kabupaten jombang
tahun2009 nomor / d) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati nomor 21 Tahun 2012 (berita Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2012 Nomor21/D)
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga

Keempat

:
: Keputusan Kepala Puskesmas Keboan Tentang Tim Akreditasi
Tingkat Puskesmas
: Tim Akreditasi tingkat puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum kesatu tercamtum dalam lampiran 1 dari keputusan ini.
: Tugas Tim Akreditasi tingkat puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam diktum kesatu tercamtum dalam lampiran 2 dari keputusan ini.

: Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan surat keputusan ini

dibebankan pada belanja APBD kabupaten jombang.

Kelima

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :
Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBOAN

Dr. Effendi
NIP 19560501 198802 1 001

Tembusan :
1.
2.
3.
4.

Koordinator UKM.
Koordinator UKP
Kepala Tata Usaha.
Yang bersangkutan

Lampiran 1 : Keputusan
Puskesmas Keboan
Nomor: 188.4 / ../ 415.25 / 2015
Tanggal : 3 Desember 2015

SUSUNAN TIM AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KEBOAN

Penasehat

: Dr Effendi

Ketua

: Hj. Tutik RN

Sekretaris

: Fuji Anjastutik

Bendahara

: Hj. Maruti

Kesekretariatan : 1. Siti Mahmudah

2. Septa Wahyu Irhamni
3. Andri Kuncahyono
I.

POKJA 1. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

SEKRETARIAT POKJA 1
NO

JABATAN DALAM TIM

NAMA

Ketua

Fuji Anjastutik

Sekretaris

Septa Wahyu I

Bab 1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (Ppp)

Koordinator

Fuji Anjastutik

Anggota

Septa Wahyu I
Adik Kurniawan
Udi Astuti

Bab 2 . Kepemimpinan Dan Manejemen Puskesmas

Koordinator

Hinul Miningsih

Anggota

Siti Mahmudah
Ika Pratita
Erwan

Bab 3. Peningkatan Mutu Puskesmas

Koordinator

Widodo Setyo Utomo

Anggota

Supardan
Darmawan
Purni S

II.

POKJA 2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SEKRETARIAT POKJA 2
NO

JABATAN DALAM TIM

NAMA

KETUA

HJ. MARUTI R

SEKRETARIS

AVIOLITA

Bab 4. Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi

Sasaran
Koordinator

Hj. Maruti R

Anggota

Wiwin
Aviolita
Sri Anovia
Muji S

Bab 5 Kepemimpinan Dan Manajemen UKM

Koordinator

Erni P

Anggota

Dwi Muntia
Dewi M
Ifa Fauzi
Lilik

Bab 6 Sasaran Kinerja Dan MDGS (SKM)

Koordinator

Dartik W

Anggota

Dwi Retno
Sri Budi
Suparni
Yuana

III.

POKJA 3. PELAYANAN KLINIS

SEKRETARIAT POKJA 3

NO

JABATAN DALAM TIM

NAMA

Ketua

Dr. Tita R

Sekretaris

Andri K

Bab 7 Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien

Koordinator

Lilis S

Anggota

Danarti
Aang P
Indah P
Aminatiningsih
Suwanto

Bab 8 Manejemen Penunjang Layanan Klinis

Koordinator

Andri K

Anggota

Miftahurda
Hinul M
Wiwin R
Arista A
Dyah S

Bab 9 Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

Koordinator

Dr Tita R

Anggota

Drg Fitri
Anik Rahayu
Susianah

Lampiran 2 : Keputusan
Puskesmas Keboan
Nomor: 188.4 / ../ 415.25 / 2015
Tanggal : 3 Desember 2015

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS

UPTD PKM KEBOAN

I.TUGAS UMUM TIM AKREDITASI

1. Mempelajari dan mengusai standar pelayanan puskesmas dan elemen akreditasi
2. Mendorong dan memonitor pemenuhan standar
3. Motor/ fasilitator pelaksanan survei akreditasi
4. Koordinator persiapan akreditasi
5. Motor proses pdca (plan do- cek- action)
II.

TUGAS KETUA TIM AKREDITASI

1.

Merencanakan, menggerakkan, memantau, dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan

pokja akreditasi

2.

melaporkan hasil kegiatan kepada kepla puskesmas

3.

bertanggungjawab terhadap pelaksanaan akreditasi

III.

TUGAS BENDAHARA AKREDITASI

1. Mengendalikan biaya akreditasi yang telah ditetapkan puskesmas
2. Memberikan persetujuan pengadaaan peralatan, sarana, dan prasarana kebutuhan
akreditasi
3. Mempertanggungjawabkan biaya akreditasi

IV.

Tugas sekretaris / sekretariat akreditasi

1. Melaksanankan pencatatan dan pendokumentasian kegiatan akreditasi
2. Mengatur jadwal pelaksanaan pertemuan semua pokja
3. Mengkoordinir kegiatan pokja kepada ketua tim akreditasi

V.

Tugas kelompok kerja

A. Ketua kelompok kerja
1. Memimpin rapat pokja akreditasi
2. Merencanakan, menggerakkan, mengawasi, dan mengevaluasi kegiatan akreditasi
kelompok kerja minimal satu minggu sekali
B. Sekretaris kelompok kerja (pokja)
1. Melakukan pengendalian, pencatatan, dan pendokumentasian kelompok kerja
2. Melakukan pendampingan kegiatan akreditasi kelompok kerja

C. Anggota kelompok kerja

1. Sebagai fasilitator untuk persiapan akreditasi
2. Penyusunan konsep kebijakan, pedoman, kerangka acuan, sop, dan program kerja
3. Anggota pokja memahami dan melaksanakan parameter yang tercantum pada
instrumen penilaian akreditasi