PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU
Jl. AnjangsanadesaLesungBatukec. Lintangkanankab. Empatlawang 31592
Email: pkmlesungbatu@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU KABUPATEN EMPAT
LAWANG
NOMOR 445/ /SK/PKM-LB/2021

TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
LESUNG BATU

KEPALA UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan

publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang
baik, dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban
berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan,
setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan Standar
pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja
dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka
perlu ditetapkan Standar Pelayanan Kesehatan Puskesmas Lesung
Batu;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
3. Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten

Empat Lawang di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 3, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4677);
5. Peraturan Bupati Empat Lawang Nomor 53 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja
UPTD Puskesmas Lesung Batu Kabupaten Empat Lawang (Berita
Daerah Kabupaten Empat Lawang Tahun 2016 Nomor 53).
6. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN:

PERTAMA :
Standar pelayanan Kesehatan di Puskesmas Lesung Batu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar pelayanan pada Puskesmas Lesung Batu meliputi
1. Pelayanan pendaftaran
2…………………………dst

KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana
dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh
pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lesung
Batu
Pada tanggal : Maret
2021

Kepala UPTD Puskesmas

Lesung Batu
Kabupaten Empat Lawang

Titin Suryani, S.Kep.,Ners

Penata/III.c
NIP.
198508282010012024
 Lampiran :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lesung
Batu
Nomor : 445/ /SK/PKM-LB/2021
Tanggal : maret 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU

KABUPATEN EMPAT LAWANG TAHUN 2021

1. Jenis Pelayanan : Pendaftaran

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1) Fotokopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
Pelayanan 2) Fotokopi KK/KTP untuk pasien umum

2. Prosedur 1) Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran

2) Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas
Permohonan
3) Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk
berobat
4) Petugas rekam medik melakukan pemeriksaan tekanan
darah, Berat Badan dan melakukan anamnesa pada
pasien.
5) Pasien diarahkan keruangan sesuai dengan hasil
anamnesa.
DIBUATKAN ALURNYA PAKAI TANDA PANA &
DITAMBAH GAMBAR JUGA BOLEH
3. Waktu pelayanan Senin s.d Sabtu ( …..WIB s.d …..) sesuaikan dgn jam kerja kalau
hari libur masih bekerja masukkan saja

Jangka Waktu bisa menit/jam/hari/bulan/tahun, diuraikan

Penyelesaian
Pelayanan
4. Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
5. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan diinternal
organisasi (Manufacturung)
6. Sarana dan 14) Kursi Pelayanan dengan
Prasarana dan/ 1) Leaflet / Pamflet Spot Prioritas
atau Fasilitas 2) Formulir-formulir 15) Toilet Umum
3) Banner 16) Sound System
4) Komputer 17) Musholla
5) Printer 18) Ruang Menyusui
6) Mesin Antri 19) Tempat Bermain Anak
7) Informasi Digital
7. Kompetensi 1) Berpenampilan menarik dan berattitude
Pelaksana 2) Menguasai Standar Operasional Prosedur
3) Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang
kerjanya
4) Mampu berkomunikasi dengan baik
5) Mampu berkoordinasi dengan efisien
6) Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
7) Mampu mengoperasikan Komputer

8. Pengawasan 1) Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara

Internal periodik melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu
yang dianggap penting
2) Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag
TU yang dapat dipantau langsung .
3) Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
dokumen register pasien
kepada Kepala Puskesmas secara berjenjang

11. Jumlah Pelaksana 1) …..(…..) orang fron office

2) ….(….) back office
1(satu) orang kepala ruangan
4 (Empat) orang staf
12. Jaminan 1) Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2) Pakta Integritas
3) Motto Pelayanan
13. Jaminan 1) Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2) Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3) Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

14. Evaluasi Kinerja 1) Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2) Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

2. Jenis Pelayanan : KIA / KB

No. Komponen Uraian
1. Persyaratan 1) Fotokopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
Pelayanan 2) Fotokopi KK/KTP untuk pasien umum.
2. Prosedur 1) Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftaran
2) Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas
Permohonan
3) Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk
berobat
4) Petugas melakukan pemeriksaan pada pasien
5) Petugas memberikan blangko resep
6) Pasien mengambil resep obat di apotik
3. Waktu pelayanan 6 (enam) Hari Kerja
4. Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
5. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
6. Sarana dan 1) Ruang Pelayanan
Prasarana dan/ 2) Leaflet / Pamflet
atau Fasilitas 3) Formulir-formulir
4) Poster
5) Kursi Pelayanan
7. Kompetensi 1) Berpenampilan menarik dan berattitude
Pelaksana 2) Menguasai Standar Operasional Prosedur
 3) Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang
kerjanya
4) Mampu berkomunikasi dengan baik
5) Mampu berkoordinasi dengan efisien
6) Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

10. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara

Internal periodik melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu
yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag
TU yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas secara
berjenjang
11. Jumlah Pelaksana 1) 1 orang bidan koordinator
2) 3 orang staf
12. Jaminan 1) Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2) Pakta Integritas
3) Motto Pelayanan
13. Jaminan 1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2. Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3. Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

14. Evaluasi Kinerja 1) Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2) Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

3. Jenis Pelayanan : Poli UMUM

No. Komponen Uraian
1 Persyaratan 1) Fotokopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
Pelayanan 2) Fotokopi KK/KTP untuk pasien umum.
2 Prosedur 1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas
Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk
berobat
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas memberikan resep.
6. Pasien mengambil resep obat di apotik.
3 Waktu pelayanan Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja
6 Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
7 Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
8 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

9
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir
4. Kursi Pelayanan.

10
Kompetensi Pelaksana
1) Berpenampilan menarik dan berattitude
2) Menguasai Standar Operasional Prosedur
3) Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4) Mampu berkomunikasi dengan baik
5) Mampu berkoordinasi dengan efisien
6) Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi dan rapat
sewaktu-waktu yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala
Puskesmas secara berjenjang

12
Jumlah Pelaksana
1) 1 orang dokter
2) 3 orang staf

13
Jaminan Pelayanan
1) Maklumat Pelayanan
2) Pakta Integritas
3) Motto Pelayanan

14
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1) Data Pasien dijamin kerahasiannya
2) Petugas yang berkompeten
3) Peralatan Memenuhi Standar

15
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1) Apel Pagi / Sore setiap hari
2) Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

4. Jenis Pelayanan : Poli LANSIA

No.
Komponen
Uraian

1
Persyaratan Pelayanan
1. Fotokopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Fotokopi KK/KTP untuk pasien umum.

2
Prosedur
1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas memberikan blangko resep.
6. Pasien mengambil resep obat di apotik.

3
 Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

7
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

8
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

9
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas

1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir
4. Jalur triase
5. Kursi Roda

10
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi dan rapat
sewaktu-waktu yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU
yang dapat dipantau langsung .
3. 3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen
4. register pasien kepada Kepala Puskesmas secara berjenjang

12
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 3 orang staf

13
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

14
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar
15
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

5. Jenis Pelayanan : UGD

No.
Komponen
Uraian

1
Persyaratan Pelayanan
1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum

2
Prosedur
1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas memberikan blangko resep.
6. Pasien mengambil resep obat di apotik.

3
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

4
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

5
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

6
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

7
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir
4. Jalur triase
5. Kursi Roda
6. Kursi Pelayanan.
 10
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. 2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5.5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
11
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi dan rapat
sewaktu-waktu yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui
kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
3. 3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala
Puskesmas secara berjenjang
12
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 2 orang staf
13
Jaminan Pelayanan
3.1. Maklumat Pelayanan
3. Pakta Integritas
4. Motto Pelayanan
14
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3.3. Peralatan Memenuhi Standar

15
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

6. Jenis Pelayanan : RUANG OBAT

No.
Komponen
Uraian

1
Persyaratan Pelayanan
1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Foto kopi KK/KTP

2
Prosedur
3. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
4. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
5. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
6. Pasien memberikan blangko resep yang didapat dari ruangan pelayanan.
7. Petugas memberikan obat diapotik.

3
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja
 6
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

7
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

8
Dasar Hukum
1. 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

9
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
3.2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir

10
Kompetensi Pelaksana
. 1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik
melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu yang diangga
penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala
Puskesmas secara berjenjang

12
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 2 orang staf

13
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

14
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar
4. Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang dan dibubuhi
cap basah menjamin keaslian

15
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

7. Jenis Pelayanan : LABORATORIUM

No.
Komponen
Uraian

1
Persyaratan Pelayanan
1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.

2
Prosedur
2. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
3. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
4. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
5. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium.
6. Petugas memberikan blangko resep.
7. Pasien mengambil obat diapotik.

3
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

4
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

5
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

6
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

7
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
 3. Formulir-formulir
4. Banner

10
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi dan rapat
sewaktu-waktu yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU
yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen
register pasien kepada Kepala Puskesmas secara berjenjang

12
Jumlah Pelaksana
1.1 orang

13
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

14
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar

15
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

8. Jenis Pelayanan : IMUNISASI

No.
Komponen
Uraian

1
Persyaratan Pelayanan
 1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.

2
Prosedur
3. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
4. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
5. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
6. Petugas melakukan tindakan imunisasi.
7. Petugas memberikan blangko resep.
8. Pasien mengambil obat diapotik.

3
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (enam) Hari Kerja

4
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

5
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

6
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

7
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir

8
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

9
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi dan rapat
sewaktu-waktu yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas
secara berjenjang

10
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 2 orang staf

11.
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

12.
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar

13.
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

9. Jenis Pelayanan : Poli TB PARU

No.
Komponen
Uraian

1.
Persyaratan Pelayanan
1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.

2.
Prosedur
3. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
4. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
5. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
6. Petugas melakukan pemeriksaan.
7. Petugas memberikan obat sesuai hasil pemeriksaan.

3.
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6.
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

7.
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

8.
Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
9.
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir
4. Poster

10
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11.
Pengawasan Internal
1.Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik
melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu yang dianggap
penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala
Puskesmas secara berjenjang

12.
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 1 orang staf

13.
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

14.
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar

15.
Evaluasi Kinerja Pelayanan
1. Apel Pagi / Sore setiap hari
2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

10. Jenis Pelayanan : Ruang Gizi

No.
Komponen
Uraian

1.
Persyaratan Pelayanan
1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK.
2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.

2.
Prosedur
3. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
4. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
5. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
6. Petugas melakukan pemeriksaan.
7. Petugas memberikan obat sesuai hasil pemeriksaan.

3.
Waktu pelayanan
Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6.
Pengelolaan
pengaduan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

7.
Aduan, Saran dan
Masukan
Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan

8.
Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

9.
Sarana dan Prasarana dan/ atau Fasilitas
1. Ruang Pelayanan
2. Leaflet / Pamflet
3. Formulir-formulir
4. Poster

10
Kompetensi Pelaksana
1. Berpenampilan menarik dan berattitude
2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik Mampu berkoordinasi dengan efisien
5. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim

11.
Pengawasan Internal
1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara periodik
melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu yang dianggap
penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag TU yang dapat dipantau langsung .
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban dokumen register pasien kepada Kepala
Puskesmas secara berjenjang

12.
Jumlah Pelaksana
1. 1 orang koordinator ruangan
2. 1 orang staf

13.
Jaminan Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan
2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan

14.
Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
2. Petugas yang berkompeten
3. Peralatan Memenuhi Standar
 Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang dan dibubuhi
cap basah menjamin keaslian

15.
Evaluasi Kinerja Pelayanan
6. Apel Pagi / Sore setiap hari
7. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

11. Jenis Pelayanan : Ruang MTBS

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK
Pelayanan 2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.
2. Prosedur 1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
Petugas melakukan pemeriksaan.
4. Petugas memberikan obat sesuai hasil pemeriksaan.

3. Waktu pelayanan Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6. Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
7. Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
8. Dasar Hukum 1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
9. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan
Prasarana dan/ 2. Leaflet / Pamflet
atau Fasilitas 3. Formulir-formulir
4. Poster

10 Kompetensi 1) Berpenampilan menarik dan berattitude

Pelaksana 2) Menguasai Standar Operasional Prosedur
3) Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang
kerjanya
4) Mampu berkomunikasi dengan baik
5) Mampu berkoordinasi dengan efisien
6) Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
11. Pengawasan 1.Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
Internal periodik
melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu yang
dianggap
penting
4. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag
TU yang dapat dipantau langsung .
5. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas secara
berjenjang
12. Jumlah Pelaksana 1. 1 orang koordinator ruangan
 2. 1 orang staf
13. Jaminan 1. Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan
14. Jaminan 1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2. Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3. Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

15. Evaluasi Kinerja 1. Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
3. setiap 6 (enam) bulan sekali

12. Jenis Pelayanan : Ruang Promkes

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK
Pelayanan 2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.
2. Prosedur 1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas
Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
Petugas melakukan pemeriksaan.
4. Petugas memberikan obat sesuai hasil pemeriksaan.

3. Waktu pelayanan Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6. Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
7. Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
8. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
9. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan
Prasarana dan/ 2. Leaflet / Pamflet
atau Fasilitas 3. Formulir-formulir
4. Poster

10 Kompetensi 1. Berpenampilan menarik dan berattitude

Pelaksana 2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait
bidang kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
11. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
Internal periodic melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu
yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui
kasubag TU yang dapat dipantau langsung
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas secara
 berjenjang
12. Jumlah Pelaksana 1. 1 orang koordinator ruangan
2. 1 orang staf
13. Jaminan 1. Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan
14. Jaminan 1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2. Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3. Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

15. Evaluasi Kinerja 1. Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

13. Jenis Pelayanan : Ruang KESLING

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan
Pelayanan KK
2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.
2. Prosedur 1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas
Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
Petugas melakukan pemeriksaan.
4. Petugas memberikan obat sesuai hasil pemeriksaan.

3. Waktu pelayanan Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6. Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
7. Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
8. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
9. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan
Prasarana dan/ 2. Leaflet / Pamflet
atau Fasilitas 3. Formulir-formulir
4. Poster

10 Kompetensi 1. Berpenampilan menarik dan berattitude

Pelaksana 2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang
kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
11. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
Internal periodic melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu
yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui kasubag
TU yang dapat dipantau langsung
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
 dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas secara
berjenjang
12. Jumlah Pelaksana 1. 1 orang koordinator ruangan
2. 1 orang staf
13. Jaminan 1. Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan
14. Jaminan 1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2. Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3. Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

15. Evaluasi Kinerja 1. Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali

14. Jenis Pelayanan : Ruang Rujukan

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto kopi atau menunjukkan Kutipan kartu bpjs , KTP dan KK
Pelayanan 2. Foto kopi KK/KTP untuk pasien umum.
2. Prosedur 1. Pasien membawa Persyaratan ke loket Pendaftran
2. Petugas melakukan verifikasi dan validasi Berkas Permohonan
3. Pasien menerima Bukti Berkas masuk/tanda untuk berobat
Petugas melakukan pemeriksaan.
4. Setelah pasien diperiksa petugas menyatakan kondisi medis,
apabila hasil pemeriksaan membutuhkan pelayanan lebih
lanjut dokter menerbitkan surat rujukan.
5. Pasien mendapatkan surat rujukan.

3. Waktu pelayanan Paling Lambat 6 (Enam) Hari Kerja

6. Pengelolaan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
pengaduan
7. Aduan, Saran dan Kotak Kritik dan Saran di Loket Pelayanan
Masukan
8. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
9. Sarana dan 1. Ruang Pelayanan
Prasarana dan/ 2. Leaflet / Pamflet
atau Fasilitas 3. Formulir-formulir

10 Kompetensi 1. Berpenampilan menarik dan berattitude

Pelaksana 2. Menguasai Standar Operasional Prosedur
3. Mengetahui peraturan Perundang-undangan terkait bidang
kerjanya
4. Mampu berkomunikasi dengan baik
5. Mampu berkoordinasi dengan efisien
6. Memiliki Kemampuan Kerjasama Tim
11. Pengawasan 1. Kepala UPTD Puskesmas melakukan pengawasan secara
Internal periodic melalui rapat evaluasi dan rapat sewaktu-waktu
yang dianggap penting
2. Dilakukan langsung oleh Kepala Puskesmas melalui
kasubag TU yang dapat dipantau langsung
3. Kepala Ruangan melakukan verifikasi dalam penertiban
dokumen register pasien kepada Kepala Puskesmas secara
berjenjang
12. Jumlah Pelaksana 1. 1 orang koordinator ruangan
2. 1 orang staf
13. Jaminan 1. Maklumat Pelayanan
Pelayanan 2. Pakta Integritas
3. Motto Pelayanan
14. Jaminan 1. Data Pasien dijamin kerahasiannya
Keamanan dan 2. Petugas yang berkompeten
Keselamatan 3. Peralatan Memenuhi Standar
Pelayanan

15. Evaluasi Kinerja 1. Apel Pagi / Sore setiap hari

Pelayanan 2. Survey Kepuasan dan IKM yang berkelanjutan minimal
setiap 6 (enam) bulan sekali