PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT ………

RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……

2021

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

1
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Landasan Hukum

BAB II KEBIJAKAN PEDOMAN TATA NASKAH

BAB III TATA NASKAH REGULASI

A. Keputusan dan Peraturan Direktur
1. Format Pengisian
2. Prosedur Pengisian
B. Pedoman dan Panduan
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Pelayanan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Pelayanan
3. Format Pedoman Perorganisasian Unit Kerja Non Pelayanan
4. Format Pedoman Kerja Komite/ Tim/ Panitia
C. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. Manfaat
2. Format SPO
3. Petunjuk Pengisian Blangko SPO
4. Sistem Penomoran SPO
5. Kode Bagian, Unit dan SPO
D. Program
1. Format Program
2. Format TOR
3. Petunjuk Penulisan Program
E. Laporan Unit Kerja
1. Format Laporan
2. Petunjuk Penulisan Laporan
F. Uraian Tugas (UT)
G. Panduan Praktik Klinis (PPK)
1. Format Penulisan PPK
2. Contoh Penulisan PPK
H. Clinical Pathway (CP)
1. Format Penulisan CP

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

2
 2. Contoh Penulisan CP

I. Material Safety Data Sheet (MSDS)

1. Format Penulisan MSDS
2. Contoh Penulisan MSDS
J. Internal Memo
1. Format Penulisan Internal Memo
2. Contoh Penulisan Internal Memo
K. Disposisi Direktur
1. Format Penulisan Disposisi Direktur
2. Contoh Penulisan Disposisi Direktur

BAB IV TATA NASKAH RUMAH SAKIT NON REGULASI

A. Surat Biasa
1. Bentuk dan Susunan Surat Biasa
2. Kode Unit Kerja/Komite/Tim
3. Format Surat Biasa
B. Surat Undangan
1. Bentuk dan Susunan Surat Undangan
2. Format Surat Undangan
C. Berita Acara
1. Bentuk dan Susunan Berita Acara
2. Format Berita Acara
D. Bukti Rapat
1. Bentuk dan Susunan Undangan, Materi, Daftar Hadir dan Notulen
2. Format Undangan, Materi, Daftar Hadir dan Notulen

BAB V DAFTAR PUSTAKA

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

3
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……
NOMOR : /PERDIR/MHMT/VIII/2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …….

DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …..

Menimbang : a. Bahwa dalam pelaksanaan seluruh pekerjaan pelayanan di

rumah sakit, diperlukan pengaturan regulasi yang jelas yang
telah ditetapkan oleh Dirketur;
b. Bahwa dalam pembuatan regulasi sebagaimana dimaksud dalam
ayat (a) tersebut, diperlukan suatu pedoman tata naskah sebagai
acuan format pembuatannya;
c. Bahwa selain demi kepentingan pembuatan regulasi, pedoman
tata naskah juga diperlukan sebagai acuan format pembuatan
dokumen non regulasi;
d. Bahwa untuk implementasi ayat a sampai c di atas, Pedoman
Tata Naskah harus ditetapkan oleh penetapan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 tahun
2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 684
tahun 2006 tentang Pedoman Tata Kearsipan Dinamis
Departemen Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 14
tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan.
7. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …………………….

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

4
 Pasal 1

Kepala Bidang atau Kepala Bagian berperan serta secara kolaboratif dengan unit dan/atau
Instalasi dan/atau Komite/Tim/Panitia dalam menyusun regulasi di Rumah Sakit ……
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, agar Rumah Sakit dapat menjalankan misinya.

Pasal 2

Pendokumentasian regulasi RS Metro Hospitals… dilakukan terutama dengan cara digital dan
dicetak.
Pasal 3
Peninjauan dan Persetujuan Regulasi Awal

Diperlukan peninjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Bukti peninjauan dan persetujuan regulasi terdapat dalam lembar terpisah yang tidak
termasuk dalam regulasi itu sendiri.
2) Peninjauan dan Persetujuan regulasi terutama dilakukan oleh Kepala Bidang dan/atau
Komite/Tim/Panitia terkait

Pasal 4
Peninjauan Regulasi Berkelanjutan

Proses peninjauan regulasi berkelanjutan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. setiap 3 (tiga) tahun atau;
b. jika ada perubahan peraturan perundangan yang signifikan
c. jika ada perubahan dalam kinerja perumahsakitan yang signifikan

Paasl 5
Pengendalian Regulasi

1) Pengendalian regulasi diperlukan untuk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru dan
relevan yang tersedia
2) Penanggung jawab pengendalian regulasi terletak di tangan Kepala Bagian atau Kepala
Bidang atau Ketua Komite/Tim/Panitia terkait.
3) Penanggungjawab pengendali regulasi harus segera melakukan penarikan regulasi yang
telah dinyatakan dicabut dan tidak berlaku/obsolete. Penarikan dilakukan baik terhadap
regulasi yang berbentuk cetak maupun digital. Penarikan regulasi berbentuk digital
dilakukan dengan cara menghapus regulasi tersebut dari Data Center. Bukti tentang

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

5
 penarikan regulasi adalah adanya Berita Acara Penarikan Regulasi yang diketahui
Direktur

Pasal 6
Identifikasi Perubahan dalam Regulasi

Identifikasi perubahan dalam regulasi dapat dilakukan oleh:

a. Unit/bidang/bagian/komite/panita/tim terkait
b. Unit/bidang/bagian/komite/panitia/tim lain yang bukan penanggungjawab regulasi secara
langsung, namun memiliki keterkaitan dengan regulasi tersebut

Pasal 7

Pemeliharaan identitas dan keterbacaaan regulasi harus jelas, singkat dan tidak menimbulkan
persepsi ganda

Pasal 8

Regulasi yang telah dinyatakaan tidak berguna/obsolete harus dilakukan pemusnahan di

ncinerator

Pasal 9
Pengelolaan Regulasi dari Luar Rumah Sakit

Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari Luar RS adalah sebagai berikut:
1. Staf yang mengetahui ada perubahan dalam regulasi peraturan perundangan Republik
Indonesia, melaporkan kepada Keapal Bidang atau Kepala Bagian terkait.
2. Kepala Bidang dan atau Kepala Bagian terkait mempelajari regulasi tersebut dan
melakukan rapat dengan agenda review regulasi Rumah Sakit terkait perubahan regulasi
dari luar. Jika di Rumah Sakit belum ada regulasi tersebut, maka dilakukan rapat
pembuatan regulasi berdasarkan regulasi dari luar Rumah Sakit.
3. Regulasi diajukan kepada Direktur untuk ditetapkan
4. Kepala Bidang dan atau Kepala Bagian melakukan sosialisasi atas regulasi yang telah
ditetapkan dan melengapi bukti sosialisasi.

Pasal 10
Proses Retensi Regulasi

Regulasi yang telah dinyatakan obsolete (tidak berlaku) lagi dilakukan proses retensi dengan cara
sebagai berikut:

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

6
 1. Proses penarikan regulasi tercetak dan soft copy adalah sesuai dengan pasal 5 ayat 3
(Tiga)
2. Rumah Sakit menyimpan regulasi tersebut dalam bentuk hard copy dan soft copy.
Regulas tercetak disimpan sebanyak 1 copy di lemari tersendiri. Regulasi si soft copy
disimpan sebanyak 1 softcopy
3. Data dari regulasi yang diretensi terebut dimasukkan ke dalam tempat dan atau folder
tersendri di bawah tanggung jawab kesekretariatan.

Pasal 11
Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar

Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar dilakukan oleh kesekretariatan dan
Kepala Bidang dan Kepala Bagian dan atau Komite/Panitia/Tim terkait. Laporan terkait hal ini
diberikan dalam bentuk laporan triwulan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari laporan
Kepala Bidang dan Kepala Bagian dan atau Komite/Panitia/Tim terkait kepada Direktur.

Pasal 12

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal ..

Direktur

(Nama Direktur)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

7
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT METRO HOSPITALS…
NO……..
TENTANG..

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tata Naskah sebagai satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambing rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Tata naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi informasi
kedinasan baik tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan (bisa
berupa kertas, file elektronik, dsb) yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
Pedoman Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi dalam
tatalaksana Metro Hospital ……... Pedoman Tata Naskah Dokumen ini mencakup
pengaturan tentang jenis, dan standarisasi tata naskah / isi dokumen di rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit

1. Tujuan Umum :
a. Tersedianya panduan bagi Rumah Sakit dalam menyusun dokumen yang berbentuk
regulasi rumah sakit.
b. Menjadi acuan pemahaman dokumen regulasi di Metro Hospitals ……….
2. Tujuan Khusus:
Memastikan dokumen regulasi yang standar digunakan di Metro Hospitals ……….

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan RS ……….
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

8
 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS ………. secara efisien dan
efektif.
5. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan RS ……….
6. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
7. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
8. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RS ………. secara efisien dan
efektif.

D. Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah ini menjelaskan tentang:
1. Dokumen Regulasi Metro Hospitals ……… yang terdiri dari:
a. Kebijakan Rumah Sakit
b. Pedoman Pengorganisasian
c. Pedoman Pelayanan
d. Pedoman Kerja
e. Panduan
f. Standar Prosedur Operasional
g. Program Kerja terdiri atas:
1) Rencana Jangka Panjang/Renstra
2) Program Kerja RS
3) Program Kerja Unit
2. Dokumen non regulasi terdiri atas:
a. Surat Biasa
b. Surat Undangan
c. Dokumen Berita Acara
d. Dokumen bukti rapat (Undangan, Absensi, Materi dan Notulen)
E. Landasan Hukum
1. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2021 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas
2. Permenkes RI nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan.
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

9
 BAB II
KEBIJAKAN PEDOMAN TATA NASKAH

1. Kebijakan Umum penulisan tata naskah:

a. Ukuran kertas
Paper Size / ukuran kertas : A4
Top Margin / garis tepi sebelah atas : 2 cm
Bottom margin / garis tepi sebelah bawah : 2 cm
Left margin / garis tepi sebelah kiri : 3 cm
Right margin / garis tepi sebelah kanan : 2 cm
b. Jenis dan ukuran huruf
Jenis Huruf : Times New roman
Ukuran Huruf : 12
Spasi : 1,15 Spasi
2. Cover berwarna dasar biru
3. Nomor halaman terletak di bawah kanan, di bawah footer
4. Pembuatan regulasi harus berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku dan referensi
yang terkait dengan isi regulasi
5. Pendokumentasian regulasi disimpan di Kepala Bagian SDM dan Umum dengan bentuk:
a. Cetak/hard copy (kertas, buku, dokumen); dan
b. Digital/soft copy (tersimpan di computer)
6. Peninjauan dan persetujuan regulasi dilakukan oleh Kepala Bidang terkait sebelum
diajukan kepada Direktur. Bukti peninjauan dan persetujuan adalah berupa tandatangan
Kepala Bidang terkait di halaman depan regulasi
7. Peninjauan regulasi dilakukan setiap 3 tahun, dan dilakukan 1 bulan sebelum tanggal
penetapan regulasi di tiga tahun yang lalu.
8. Hanya regulasi yang terbaru dan relevan yang tersedia di unit terkait. Pengendalian akan
hal ini dilakukan oleh Kepala Unit berkoordinasi dengan Kepala Bagian SDM dan Umum
9. Masa berlaku regulasi adalah selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal diterbitkan.
10. Regulasi harus direview minimal 1 (satu) bulan sebelum tanggal berlaku habis
11. Jika terdapat perubahan kebijakan atau tatalaksana yang bersifat umum, maka pedoman
dapat direview sebelum tanggal berlaku habis. Pedoman yang baru ditetapkan dengan
mencabut pedoman yang lama.
12. Perubahan dalam regulasi diidentifikasi oleh Kepala Unit dan/atau Kepala Bidang/Bagian
terkait dengan cara:
a. Memperhatikan usulan yang masuk terkait dengan perubahan regulasi
b. Mengusulkan rapat perubahan regulasi kepada Kepala Bidang terkait
c. Kepala Bidang/Bagian memimpin rapat perubahan dalam regulasi

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

10
 d. Kepala Bidang/Bagian meminta penetapan pada Direktur atas perubahan pada regulasi
tersebut
13. Regulasi harus terbaca jelas, singkat dan tidak menimbulkan persepsi ganda.
14. Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit:
a. Dilakukan peninjauan oleh Kepala Bidang/Bagian dan Kepala Unit terkait
b. Dilakukan pengkajian ulang dan disesuaikan dengan peraturan perundangan yang
berlaku
c. Jika diperlukan dapat dan sesuai dengan rumah sakit dapat diadopsi menjadi regulasi
di rumah sakit.
d. Kepala Bidang/Bagian memimpin rapat terkait pengelolaan regulasi yang berasal dari
luar rumah sakit
e. Kepala Bidang/Bagian meminta penetapan pada Direktur atas perubahan pada regulasi
tersebut
15. Penetapan regulasi dibuat dalam bentuk:
a. Peraturan Direktur; untuk regulasi yang bersifat mengatur sesuatu, contoh:
1) Pedoman
2) Panduan
b. Keputusan Direktur; untuk regulasi yang bersifat memutuskan sesuatu, contoh:
1) Pengangkatan Kepala unit
2) Pembentukan Tim/Panitia/Komite
c. Tanda tangan di bagian akhir, untuk Program Kerja
d. Tanda tangan di kotak atas (header), untuk SPO
16. Keputusan Direktur berupa pengangkatan seseorang atau penetapan jabatan, harus diberi
lampiran:
- Nama – nama staf yang diangkat (lampiran I)
- Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (lampiran II)
17. Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai (obsolete):
a. Direktur melakukan penetapan regulasi yang baru untuk mencabut regulasi yang lama
b. Dilakukan penarikan regulasi yang dicabut tersebut dari seluruh unit dengan diketahui
Kepala Unit terkait.
c. Kepala Bagian Umum dan SDM membuat Berita Acara Penarikan Regulasi yang
diketahui oleh Direktur
d. Regulasi yang dicabut disimpan dalam tempat tersendiri. Soft copy regulasi yang telah
dicabut tetap disimpan di bawah tanggung jawab Kepala Bagian Umum dan SDM
18. Kebijakan penomoran tata naskah
a. Peraturan Direktur
Contoh kebijakan Penomoran Peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
0001/PERDIR/MHMT/IX/2021
Keterangan:
 0001 adalah nomor urut peraturan direktur
 PERDIR adalah singkatan dari peraturan direktur
 MHMT adalah singkatan dari Metro Hospitals M. Toha

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

11
  IX adalah angka romawi bulan ditetapkan peraturan
 2021 adalah tahun ditetapkan peraruran

b. Keputusan Direktur
Contoh kebijakan Penomoran Keputusan Direktur adalah sebagai berikut
0001/KEPDIR/MHMT/IX/2021
 0001 adalah nomor urut keputusan direktur
 KEPDIR adalah singkatan dari peraturan direktur
 MHMT adalah singkatan dari Metro Hospitals M. Toha
 IX adalah angka romawi bulan ditetapkan peraturan
 2021 adalah tahun ditetapkan peraruran

c. SPO
Contoh kebijakan penomoran SPO tertulis di bagian penjelasan SPO

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

12
 BAB III
TATA NASKAH REGULASI

A. Peraturan dan Keputusan Direktur

1. Format Pengisian:
a. Peraturan Direktur

METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……

NOMOR : /PERDIR/MHMT/VIII/2021
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI FARMASI
DI RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …….

DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …..

Menimbang : a. bahwa …
b. bahwa ….
c. bahwa …...

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. …..
5. …..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ….. RUMAH SAKIT

METRO HOSPITALS

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

13
 Pasal 1

Pasal 2

Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal ..

Direktur

(Nama Direktur)

LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
METRO HOSPITALS MOH.TOHA
NOMOR /PERDIR/MHMT/VIII/2021
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALANSI

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

(Disesuaikan dengan format pedoman dan panduan)

Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal ...

Direktur

(Nama Direktur)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

14
 b. Keputusan Direktur
METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……

NOMOR : /PERDIR/MHMT/VIII/2021
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI FARMASI
DI RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …….

DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS …..

Menimbang : a. bahwa …
b. bahwa ….
c. bahwa …...

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. …..
5. …..

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG …… RUMAH SAKIT

METRO HOSPITALS
KESATU :
KEDUA :
Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal ..

Direktur

(Nama Direktur)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

15
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
METRO HOSPITALS ………
NOMOR /KEPDIR/MHMT/VIII/2021
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN…..

BAB I
PENDAHULUAN

1.2. Latar Belakang

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

(Disesuaikan dengan format pedoman dan panduan)

Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal ...

Direktur

(Nama Direktur)

2. Prosedur Pengisian format dokumen peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS

sebagai berikut:
a. Pembukaan
 Judul: Peraturan/Keputusan Direktur RS ……. tentang .........
 Nomor: sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma dan diletakkan di bagian kiri

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

16
 2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan
tersebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Dalam Menyusun Konsiderans Mengingat harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a. Urutan Peraturan Perundangan harus sesuai:
1. Undang – undang Dasar 1945
2. Undang-undang
3. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah pengganti Undang-
undang (Perppu)
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Peraturan Daerah
b. Peraturan diletakkan di atas Keputusan
c. Jika ada peraturan perundangan yang sama, maka dahulukan yang
tahunnya lebih awal
d. Jika ada peraturan perundangan yang sama dengan tahun yang
sama, maka penulisan dilakukan dengan mendahulukan peraturan
perundangan yang nomornya lebih kecil
4. Republik Indonesia menganut sistem hukum positif, sehingga jika ada norma
berbeda dalam peraturan perundangan, maka mengacu pada asas penafsiran
hukum berikut in:
1. Lex posterior derogat legi prior, ini adalah asas penafsiran hukum
yang menyatakan bahwa hukum yang terbaru (lex posterior)
mengesampingkan hukum yang lama
2. Lex superior derogat legi inferior, yaitu hukumn yang tinggi (lex
superiori) mengesampingkan hukum yang rendah (lex inferioir).
Asas ini disebut juga sebagai asas hirarki.
3. Peraturan perundanga-undangan yang masih baru dapat dihapus,
dicabut, atau diubah oleh peraturan perundangan yang sederrajat
atau lebih tinggi

b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

17
 3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh Peraturan Direktur memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam pasal-pasal, yaitu pasal 1, pasal 2, dan seterusnya
2. Batang tubuh Keputusan Direktur memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam item Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
3. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
4. Materi peraturan/ keputusan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

A. Pedoman Dan Panduan

Pedoman dan panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan, sebagai
berikut:
a. Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan pedoman dan panduan direktur
untuk pemberlakuan pedoman dan panduan tersebut. Bila direktur diganti, pedoman
dan panduan direktur untuk pemberlakuan tidak perlu diganti. Peraturan keputusan
direktur diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman panduan tersebut.
b. Bila Kementrian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman dan panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka rumah sakit dalam membuat pedoman dan panduan
wajib mengacu pada pedoman dan panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan tersebut.
c. Pedoman dan panduan dibuat dalam dua versi:
1. Versi Resmi untuk disimpan di kesekretariatan
Urutan peletakan halaman

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

18
 - Cover
- Daftar Isi
- Daftar Tabel (jika ada)
- Daftar Gambar (jika ada)
- Peraturan Direktur Rumah Sakit Metro Hospitals
- Lampiran Peraturan Direktur
(Selanjutnya Format Bab sesuai dengan isi pedoman)
2. Versi Buku untuk didistribusikan unit
Urutan peletakan halaman versi buku adalah:
- Cover
- Kata Pengantar
- Sambutan
- Daftar Isi
- Daftar Tabel (jika ada)
- Daftar Gambar (jika ada)
- Peraturan Direktur Rumah Sakit Metro Hospitals
- Lampiran Peraturan Direktur
- (Selanjutnya Format Bab sesuai dengan isi pedoman)
- Daftar Pustaka

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Pelayanan

BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM RS
BAB III. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V. STRUKTUR ORAGISASI UNIT KERJA
BAB VI. URAIAN JABATAN
A. Uraian Tugas
B. Tanggung Jawab
C. Wewenang
BAB VII. TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
1. Pola Ketenagaan dan Dasar Penghitungan
2. Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan Formal
b. Kualifikasi berupa keterampilan dan pengetahuan dari pelatihan
BAB IX. KEGIATAN ORIENTASI
BAB X. PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI. PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

19
 C. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Pelayanan

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Kebijakan Pelayanan Instalasi
B. Tata Laksana …….
BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP

3. Format Pedoman Perorganisasian Unit Kerja Non Pelayanan

BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM RS
BAB III. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V. STRUKTUR ORAGISASI UNIT KERJA
BAB VI. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB VII. URAIAN JABATAN
A. Uraian Tugas
B. Tanggung Jawab
C. Wewenang
BAB VIII. TATA HUBUNGAN KERJA

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

20
 BAB IX. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
1. Pola Ketenagaan dan Dasar Penghitungan
2. Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan Formal
b. Kualifikasi berupa keterampilan dan pengetahuan dari pelatihan
BAB X. KEGIATAN ORIENTASI
BAB XI. PERTEMUAN / RAPAT
BAB XII. MUTU, KESELAMATAN PASIEN, MANAJEMEN RISIKO, DAN
KESELAMATAN KERJA
BAB XI. PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

4. Format Pedoman Kerja Komite/Tim/Panitia

BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM RS
BAB III. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV. STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V. STRUKTUR ORGANISASI
BAB VI. URAIAN JABATAN
A. Persyaratan Jabatan
B. Uraian Tugas
C. Tanggung Jawab
D. Wewenang
BAB VII. TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII. PERTEMUAN / RAPAT
BAB IX. PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

5. Format Panduan
BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI

A. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatau kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

21
1. Manfaat
- Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS / Akreditasi RS
- Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
- Memastikan satf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya

2. Format SPO
JUDUL SPO
No. Dokumen : No. Revisi Halaman :
SPO/MHMT/KEP- …/…….
IGD/001/IX/2021
STANDART Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :
PROSEDUR Tgl/Bln/Tahun
OPERASIONAL
(SPO)
dr. ……
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1…………….
1.1………...
2…………….
3 Dst
UNIT TERKAIT 1……………..
2……………..
3……………..

2.1 Jenis dan ukuran huruf

No Tulisan Jenis Huruf Ukuran Ket

1 STANDAR Times New 12 Bold
PROSEDUR Roman
OPERASIONAL
2 JUDUL SPO Times New 12 Bold
Roman
3 No. Dokumen : Times New 11 Bold
Roman
4 No. Revisi : Times New 11 Bold
Roman
5 Halaman : Times New 11 Bold
Roman
6 Tanggal terbit : Times New 11 Bold

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

22
 Roman
7 Ditetapkan oleh : Times New 11 Bold
Direktur Roman
8 PENGERTIAN Times New 12 Bold Isi : Times new Roman
Roman 12
9 TUJUAN Times New 12 Bold Isi : Times new Roman
Roman 12
10 KEBIJAKAN Times New 12 Bold Isi : Times new Roman
Roman 12
11 PROSEDUR Times New 12 Bold Isi : Times new Roman
Roman 12
12 UNIT TERKAIT Times New 12 Bold Isi : Times new Roman
Roman 12

3. Petunjuk Pengisian Blanko SPO

No Nama Keterangan
1 Kotak Heading Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman (harus
lengkap)
2 Kotak RS Diisi dengan nama dan logo RS, logo dicetak bewarna
3 Judul Diisi dengan judul / nama SPO sesuai proses kerjanya
4 No. Dokumen Diisi sesuai dengan penomoran dokumen yang telah
ditentukan (lihat tentang nomor SPO)
5 No. Revisi Diisi dengan status revisi :
a. Dokumen baru, nomor revisi =00
b. Dokumen revisi pertama, nomor revisi =01, dst
6 Halaman Diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman
Contoh :
a. Halaman pertama dari 4 halaman : 1 / 4
b. Halaman kedua :2/4
c. Halaman terakhir :4/4
7 Tanggal terbit Diisi dengan tanggal sesuai tanggal terbit atau tanggal
diberlakukannya SPO
Contoh : 1 September 2014
8 Ditetapkan oleh : Diberi tanda Direktur Metro Hospitals … dan Nama Jelas
Direktur
ISI SPO
9 Pengertian - Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian
- Judul SPO ditulis ulang, lalu dikuti dengan kata
“adalah”

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

23
 10 Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
Kata Kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”
11 Kebijakan Berisi kebijakan Direktur / Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan / keputusan dari kebijakan terkait.
Peraturan/keputusan dari kebijakan tersebut
Contoh :
Surat Keputusan Direktur Metro Hospitals …
Nomor : ……………………
Tentang kebijakan Khusus Pelayanan Administrasi
Kepegawaian Point 2
12 Prosedur - Bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
- Ditulis dengan kalimat perintah
- Tidak menggunakan kalimat
majemuk
- Jika ada langkah yang dikerjakan
oleh petugas yang berbeda disebutkan dengan jelas
langkah tersebut dilakukan oleh siapa
13 Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait yang akan melaksanakan SPO
tersebut

4. Sistem Penomoran SPO

Sistem penomoran untuk SPO adalah sebagai berikut :
SPO/MHMT/1-01/MED-IGD/X/2021/001

 SPO = merupakan singkatan dari Standar Prosedur Operasional

 MHMT = merupakan singkatan dari Rumah sakit yang menandakan bahwa dokumen ini
berlaku rumah sakit
 1-01 = Merupakan nomor bagian dan nomor unit SPO
 MED-IGD = merupakan singkatan dari MEDIS dan IGD
 X = Merupakan bulan terbitnya SPO
 2021 = Merupakan tahun terbitnya SPO
 001 = Merupakan urutan nomer SPO

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

24
 5. Kode Bagian, Unit dan SPO

   
         
NO. NO. Nomor SPO
BAGIAN BAGIAN UNIT UNIT
MEDIS 1 -- 00 SPO/MHMT/1-00/MED/X/2021/001
MEDIS 1 IGD 01 SPO/MHMT/1-01/MED-IGD/X/2021/001
MEDIS 1 RAWAT JALAN 02 SPO/MHMT/1-02/MED-RWJ/X/2021/001
MEDIS 1 RAWAT INAP 03 SPO/MHMT/1-03/MED-RWI/X/2021/001
SPO/MHMT/1-04/MED-ICU-HCU/VII/
MEDIS 1 ICU - HCU 04
19/001
SPO/MHMT/1-05/MED-OK-ANEST/X/
MEDIS 1 KAMAR OPERASI 05
2021/001
SPO/MHMT/1-06/MED-PERINA/X/
MEDIS 1 PERINATOLOGI 06
2021/001
MEDIS 1 KAMAR BERSALIN 07 SPO/MHMT/1-07/MED-VK/X/2021/001
SPO/MHMT/1-08/MED-KM
MEDIS 1 KAMAR BAYI 08
BAYI/X/2021/001
MEDIS 1 HEMODIALISA 09 SPO/MHMT/1-09/MED-HD/X/2021/001
MEDIS 1 REKAM MEDIS 10 SPO/MHMT/1-10/MED-RM/X/2021/001
MEDIS 1 MCU 11 SPO/MHMT/1-11/MED-MCU/X/2021/001
SPO/MHMT/2-01/JANMED-FAR/X/
PENUNJANG 2 FARMASI 01
2021/001
SPO/MHMT/2-02/JANMED-LAB/X/
PENUNJANG 2 LABORATORIUM 02
2021/001
SPO/MHMT/2-03/JANMED-RAD/X/
PENUNJANG 2 RADIOLOGI 03
2021/001
SPO/MHMT/2-04/JANMED-GIZI/X/
PENUNJANG 2 GIZI 04
2021/001
SPO/MHMT/2-05/JANMED-REHAB/X/
PENUNJANG 2 REHAB MEDIK 05
2021/001
KEPERAWATAN 3 -- 00 SPO/MHMT/3-00/KEP/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 IGD 01 SPO/MHMT/3-01/KEP-IGD/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 RAWAT JALAN 02 SPO/MHMT/3-02/KEP-RWJ/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 RAWAT INAP 03 SPO/MHMT/3-03/KEP-RWI/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 ICU - HCU 04 SPO/MHMT/3-04/KEP-ICU-HCU/X/

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

25
 2021/001
SPO/MHMT/3-05/KEP-OK-ANEST/X/
KEPERAWATAN 3 KAMAR OPERASI 05
2021/001
SPO/MHMT/3-06/KEP-PERINA/X/
KEPERAWATAN 3 PERINATOLOGI 06
2021/001
KEPERAWATAN 3 KAMAR BERSALIN 07 SPO/MHMT/3-07/KEP-VK/X/2021/001
SPO/MHMT/3-08/KEP-KM
KEPERAWATAN 3 KAMAR BAYI 08
BAYI/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 FARMASI 09 SPO/MHMT/3-09/KEP-FAR/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 LABORATORIUM 10 SPO/MHMT/3-10/KEP-LAB/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 RADIOLOGI 11 SPO/MHMT/3-11/KEP-RAD/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 GIZI 12 SPO/MHMT/3-12/KEP-GIZI/X/2021/001
REHABILITASI SPO/MHMT/3-13/KEP-REHAB/X/
KEPERAWATAN 3 13
MEDIK 2021/001
KEPERAWATAN 3 CSSD 14 SPO/MHMT/3-14/KEP-CSSD/X/2021/001
KEPERAWATAN 3 HEMODIALISA 15 SPO/MHMT/3-15/KEP-HD/X/2021/001
MUTU 4 MUTU 00 SPO/MHMT/4-00/MUTU/X/2021/001
HRD – GA 5 SDM 01 SPO/MHMT/5-01/SDM-SDM/X/2021/001
HRD – GA 6 GA 01 SPO/MHMT/6-01/GA-GA/X/2021/001
HRD – GA 6 SECURITY 02 SPO/MHMT/6-02/GA-SEC/X/2021/001
HRD – GA 6 MAINTENANCE 03 SPO/MHMT/6-03/GA-MAINT/X/2021/001
CLEANING
HRD – GA 6 SERVICE (HOUSE 04 SPO/MHMT/6-04/GA-HK/X/2021/001
KEEPING)
HRD – GA 6 DRIVER 05 SPO/MHMT/6-05/GA-DRIV/X/2021/001
CORPORATE SPO/MHMT/7-01/MKT-MKT/X/2021/001
MARKETING 7 01
INSURANCE
CUSTOMER SPO/MHMT/7-02/MKT-CS/X/2021/001
MARKETING 7 02
SERVICE
OPERATOR SPO/MHMT/7-03/MKT-OPTEL/X/
MARKETING 7 03
TELEPON 2021/001
KEUANGAN 8 PENDAFTARAN 01 SPO/MHMT/8-01/KEU-ADM/X/2021/001
KEUANGAN 8 KASIR 02 SPO/MHMT/8-02/KEU-KASIR/X/2021/001
KEUANGAN 8 KEUANGAN 03 SPO/MHMT/8-03/KEU-KEU/X/2021/001
KEUANGAN 8 ACCOUNTING 04 SPO/MHMT/8-04/KEU-ACC/X/2021/001
SPO/MHMT/8-05/KEU-PURCH/X/
KEUANGAN 8 PURCHASING 05
2021/001
KEUANGAN 8 LOGISTIK 06 SPO/MHMT/8-06/KEU-LOG/X/2021/001
KEUANGAN 8 IT 07 SPO/MHMT/8-07/KEU-IT/X/2021/001
K3RS 9 K3 01 SPO/MHMT/9-01/KOM-K3/X/2021/001
PPI 10 PPI 01 SPO/MHMT/10-01/KOM-PPI/X/2021/001
KOMITE MEDIK 11   01 SPO/MHMT/11-01/KOM-DIK/X/2021/001

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

26
KOMITE ETIK 12   01 SPO/MHMT/12-01/KOM-TIK/X/2021/001
KOMITE
13   01 SPO/MHMT/13-01/KOM-KEP/X/2021/001
KEPERAWATAN

B. Program
Program merupakan berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
1. Format Program
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK, RINCIAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan
Kegiatan

V. SASARAN PROGRAM
VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
VIII. ANGGARAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

2. Format TOR (Term of Reference) / Kerangka Acuan

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. RINCIAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
No Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan

V. SASARAN
VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
VIII. ANGGARAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
3. Petunjuk Penulisan Program
Pendahuluan : Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal
yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program
Latar Belakang : Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alas an mengapa program tersebut disusun.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

27
 Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
Tujuan Umum dan : Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan Khusus Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan : Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
Rincian Kegiatan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
Cara melaksanakan : Cara melaksanakan kegiatan adalah untuk
Kegiatan melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
Sasaran : Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program. Sasaran program menunjukan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu:
a. Specific: Sasaran harus
menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategis dan kegiatan yang spesifik
pula.
b. Measurable : Sasaran harus
terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable :
Apabila sasaran harus dijadikan standard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak. umpannya kita bisa menetapkan sebagai
salah suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai tingkat tertentu”

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

28
 namun “meniadakan kematian” merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
d. Result oriented : Sedapat
mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai, Misalnya : mengurangi
complain
e. Time bound : Sasaran
sebainya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari berapa minggu sampai ke
berapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau
ada program 5 (lima) tahun dibuat dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas rumah skait,
namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik itu hanya meningkatkan program
dan jasa pelayakan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
Skedul (Jadwal) : Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan
Pelaksanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
Kegiatan program. Lama tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka
jadwal yang dibuat harus adalah jadwal 5 tahun.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai
berikut :
NO KEGIATAN BULAN
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. Dst
Evaluasi : Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
Kegiatan dan kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
Pelaporan setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

29
 sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
Pencataatan : Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atu membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserakhan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
didalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

C. Laporan Unit kerja

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban seorang pejabat atau
pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Unit dan diserahkan kepada Kepala
Bidang untuk dirangkum menjadi satu laporan yang nantinya diserahkan kepada Direktur Rumah
Sakit.
1. Format Laporan
1. PENDAHULUAN
2. TUJUAN
3. KINERJA PRODUKTIFITAS
4. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
A. Pemenuhan pola ketenagaan unit Kerja
B. Kinerja Pegawai
C. Diklat bulan ini
D. Etika dan Disiplin

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

30
 5. FASILITAS
A. Kondisi alat
B. Optimalisasi Penggunaan Alat
6. PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
7. ANALISIS, PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
a. Analisis
b. Permasalahan Dan Rencana Tindak Lanjut
No Permasalahan Rencana Tindak Penanggung Tenggat
Lanjut Jawab Waktu
(PIC) (Due Date)

8. KESIMPULAN

1. Petunjuk Penulisan Laporan

Pendahuluan : Latar belakang pembuatan laporan
Tujuan : Tujuan umum dan khusus laporan
Pola : Diisi dengan pola ketenagaan di masing-masing unit kerja
Ketenagaan sesuai yang tercantum dalam Pedoman Pengorganisasian
Unit Kerja unit Kerja.
No Nama Kualifikasi Jumlah
Jabatan Formal Non Kebutuhan
Formal

Kondisi Saat : Diisi dengan kondisi ketenagaan yang ada saat ini (Tahun
Ini 201x) di masing-masing unit kerja
No Nama Kualifikasi Jumlah Tersedia
Jabata Forma Non kebutuhan
n l Forma
l

Evaluasi:
Diisi dengan hasil evaluasi tentang SDM tahun 201x
Contoh :
1. Untuk mengatasi kekurangan SDM
dilakukan upaya :
Kerja lembur :
Rekrutmen :

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

31
 2. Pendidikan dan pelatihan
Etika dan : Laporan mengacu kepada isi dari Peraturan Pokok
disiplin Kepegawaian Metro Hospitals …. dan ketentuan lain yang
telah diberlakukan.
Contoh :
1. Keterlambatan kehadiran
2. Pelanggaran disiplin kerja
Kinerja : Diisi dengan data kegiatan yang ada di masing-masing unit
Produktifitas kerja, misalnya data kunjungan pasian/jumlah
pemeriksaan/hasil produksi (bagi unit yang tidak melayani
pasien secara langsung) dibuat dalam bentuk tabel dab
grafik.
Data tabel dibuat perbandingan dengan bulan dan tahun
sebelumnya dan target per bulan sesuai dengan target yang
telah ditetapkan dalam KPI/BHP tahun tersebut.
Contoh :
Tabel 1 Kunjungan Pasien IGD Berdasarkan
Kegawatannya
No Kunjungan 2013 2014 Target
Pasien PB PL Jml
1 Gawat 29 10 23 23
Darurat
2 Gawat 40 20 9 29
Tidak
Darurat
3 Darurat 1320 475 722 1200
Tidak
Gawat
4 Tidak 2300 1900 295 2195
Gawat
Tidak
Darurat
Jumlah 3689 2405 1045 3457
Evaluasi
Contoh :
1. Kasus yang paling dominan pada
bulan … adalah kasus -kasus yang tidak gawat tidak
darurat
2. …
Grafik 1 Kunjungan Pasien IGD Berdasarkan
Kegawatannya
Pada grafik dimunculkan hasil kunjungan dari bulan

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

32
 Januari-bulan dibuatnya laporan.
Fasilitas : Diisi dengan data kondisi dan atau optimalisasi
penggunaan alat di masing-masing unit
1. Kondisi alat medis/non medis dan
sarana prasarana (catatan : alat medis/non medis dan sarana
prasarana yang dimasukkan ke laporan adalah yang besar-
besar, bukan alat/sarana rutin
No Nama Alat Jumla Kondisi Keterangan
h
1 USG- 2 1 baik 
Toshiba 1 rusak tidak dapat
dipergunakan
karena tidak
ada printer

dipergunakan
oleh dokter

2. Optimalisasi Penggunaan alat

No Nama 2012 2013 Target
Alat 2014/bln
1 USG 13 10 14
Analisis dan Evaluasi
Dibawah analisis tampilkan Grafiknya (grafik batang)
Misalnya :
Penggunaan Alat Penunjang Medis pada bulan … banyak
yang mengalami penurunan dibandingkan pada bulan …
tetapi ada juga yang mengalami kenaikan.
Peningkatan : Diisi dengan indikator mutu dimasing-masing unit kerja/
Mutu, sesuai dengan ketentuan dari Komite Mutu/Standar
Keselamatan Pelayanan Minimum RS
Pasien Dan 1. Indikator Mutu Pelayanan
Manajemen 2. Insiden Keselamatan Pasien
Risiko No Indikator Unit Kerja Ke
KN Stand KT Stand t
C ar D ar
1 Insiden pasien - Nihil - Nihil
jatuh
2 Insiden - Nihil - Nihil
keslahan
pemberian obat
3 Insiden - Nihil - Nihil

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

33
 keslahan cara
pemberian obat
4 Insiden - Nihil - Nihil
kesalahan
pencampuran
obat
5 Insiden - Nihil - Nihil
keslahan
sampling
6 Insiden - Nihil - Nihil
kesalahan
identifikais
pasien pada saat
pengambilan
sample
7 Insiden - Nihil - Nihil
kesalahan
pemberian
informasi
3. Manajemen Risiko
Diisi dengan hasil mitigasi factor risiko prioritas
Analisis, : Analisis, Permasalahan dan Tindak Lanjut dibuat dengan
Permasalahan mempertimbangkan kontinuitas/hubungan perencanaan
dan Tindak tahun lalu dengan hasil kegiatan yang dicapai tahun ini
Lanjut
Kesimpulan : Kesimpulan dari laporan

D. Uraian Tugas (UT)

1. Format UT (Nama Pelaksana Klinis)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

34
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
35
E. Panduan Praktik Klinis (PPK)
Panduan Praktik Klinik adalah pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan hingga
penatalaksanaan penyakit tersebut. PPK disusun berdasarkan pedoman yang berlaku secara
global yang dirumuskan bersama perhimpunan profesi dan Kementerian Kesehatan.
1. Format Penulisan PPK
a. Judul Penyakit
Berdasarkan daftar penyakit terpilih di SKDI 2012, namun beberapa penyakit dengan
karakterisitik yang hampir sama dikelompokkan menjadi satu judul penyakit.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

36
  Kode Penyakit, dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut:
1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2:
Kodifikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer. Kode disusun
berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan
dapat berupa keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.
2. Kode International Classification of Diseases (ICD) 10:
Merupakan kodifikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodifikasi dalam bentuk
nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain. • Tingkat kompetensi
berdasarkan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 tahun 2012 tentang
Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
b. Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit di Indonesia. Substansi
dari bagian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan awal serta gambaran kondisi yang
mengarah kepada penegakan diagnosis penyakit tersebut.
c. Hasil Anamnesis (Subjective)
Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan
oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini,
penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat
alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat
informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang spesifik, mengarah
kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat rangkaian pemeriksaan
fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus
dilakukan oleh dokter layanan primer untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan
diagnosis banding.
e. Penegakan Diagnosis (Assessment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan anamnesis, dan
pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis atau karena telah menjadi standar algoritma penegakkan diagnosis.
Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi
penyakit.
f. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien (patient
centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan
farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan
keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokter
perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time-Age-
Complication-Comorbidity) berikut:

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

37
 Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati
Golden Time Standard.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko
komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi
pasien. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi
dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan
persetujuan pasien.
g. Edukasi
h. Prognosis Kategori prognosis sebagai berikut:
1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi
manusia dalam melakukan tugasnya.
3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat
beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut:
1. Sanam: sembuh
2. Bonam: baik
3. Malam: buruk/jelek
4. Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
• Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
• Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek Untuk penentuan
prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat diagnosis ditegakkan.
i. Kriteria Pulang
j. Kepustakan

2. Contoh Penulisan PPK

PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Tuberkulosis (TB) Paru
ICPC II : A70
ICD X : A15

a. Masalah Kesehatan: ……………..

b. Anamnesis: ……………..
c. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang: ……………..
d. Diagnosis: ……………..
e. Penatalaksanaan: ……………..
f. Edukasi: ……………..
g. Prognosis: ……………..
h. Kriteria Pulang: ……………..
i. Kepustakaan: ……………….

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

38
h. Clinical pathway (CP)
Clinical Pathway atau Jalur Klinis adalah pemetaan mengenai tindakan klinis untuk diagnosis
tertentu dalam waktu tertentu, sekarang sehingga menjadi alat kendali mutu dan alat kendali
biaya pada pelayanan kesehatan RS.
i. Format Clinical Pathway, sebagai berikut:
a. Judul Clinical Pathway
b. Identitas Pasien
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir
4. No. Rekam Medik
5. Diagnosa Masuk, Tanggal Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
6. Penyakit Utama
7. Penyakit Penyerta
8. Komplikasi
9. Tindakan
10. Berat Badan
11. Tinggi Badan
12. Tanggal & Jam Keluar Rumah Sakit
13. Lama Rawat
14. Rencana Rawat
15. Ruang Rawat/Kelas
16. Rujukan
c. Isi Clinical Pathway
A. Baris
1. Asesmen awal
a. Asesmen Awal Medis
b. Asesmen Awal Keperawatan
2. Laboratorium
3. Radiologi/imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

39
 7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/Informasi Medis
b. Edukasi Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
e. Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9. Terapi/Medikamentosa
a. Injeksi
b. Cairan Infus
c. Obat Oral
d. Obat anestesi.
10. Tata Laksana/Intervensi
a. Tata Laksana/Intervensi Medis
b. Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
c. Tata Laksana/Intervensi Gizi d. Tata Laksana/Intervensi Farmasi
11. Monitoring dan Evaluasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome/Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
14. Kriteria Pulang
15. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan
16. Variant
B. Kolom
1. Kegiatan
2. Uraian Kegiatan
3. Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4. Keterangan
IV. Penanggung Jawab
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2. Perawat Penanggung Jawab
3. Pelaksana Verivikasi

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

40
 V. Keterangan:
Arsir kotak : Wajib dilaksanakan,
Arsir lurus : Boleh dilakukan/Boleh tidak dilakukan
(√) : Checklist
2. Contoh Clinical Pathway

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

41
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
42
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
43
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
44
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
45
I. Material Safety Data Sheet (MSDS)
Material Safety Data Sheet (MSDS) adalah lembar petunjuk yang berisi informasi bahan
kimia meliputi sifat fisika, kimia, jenis bahaya yang ditimbulkan, cara penanganan,
tindakkan khusus dalam keadaan darurat, pembuangan dan informasi lain yang diperlukan.
1. Isi Format:
Lembar data keselamatan bahan meliputi keterangan tentang:
a. Identitas bahan dan perusahaan;
b. Komposisi bahan;
c. Identifikasi bahaya;
d. Tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K);
e. Tindakan penanggulangan kebakaran;
f. Tindakan mengatasi kebocoran dan tumpahan;
g. Penyimpanan dan penanganan bahan;
h. Pengendalian pemajanan dan alat pelindung diri;
i. Sifat fisika dan kimia;
j. Stabilitas dan reaktifitas bahan;
k. Informasi toksikologi;
l. Informasi ekologi;
m. Pembuangan limbah;
n. Pengangkutan bahan;
o. Informasi peraturan perundang-undangan yang berlaku;
p. Informasi lain yang diperlukan

2. Contoh Format:

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

46
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
47
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
48
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
49
J. Internal Memo
Internal memo adalah pesan singkat dan jelas biasanya dilakukan oleh kepala departemen
atau kepala divisi suatu perusahaan untuk menulis pesan kepada bawahan atau departemen atau
divisi lain.
1. Isi Format
a. Judul memo
b. Nomor Urut Memo
c. Penerima Memo
d. Pengirim Memo
e. Tanggal Dikeluarkan Memo
f. Perihal Memo
g. Isi Memo
h. Tanda Tangan, Nama Jelas serta jabatan pengirim memo

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

50
 2. Contoh Format

3. Disposisi Direktur
Disposisi Direktur adalah lembar isian untuk mencatat instruksi dari direktur dengan
proses tindak lanjut mengenai urusan yang termuat dalam surat dinas dengan tujuan
agar melaksanakan perintah.
1. Isi Format
a. Judul Disposisi
b. Nama Rumah Sakit yang mengeluarkan Disposisi

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

51
 c. Sifat surat
d. Nomor dan Tanggal Agenda
e. Nomor Surat
f. Tanggal Surat
g. Perihal
h. Asal Surat
i. Penerima Disposisi
j. Isi Disposisi
2. Contoh Format
LEMBAR DISPOSISI
DIREKTUR RS METRO HOSPITALS M. TOHA
Penting/ Biasa/ Segera
Nomor Agenda: ………………….. Tanggal Agenda: …………………………

Nomor Surat :
Tanggal Surat :
Perihal :

Asal Surat :

Disposisi Kepada :
Isi Disposisi :

Tingkat kan lagi kepatuhan cuci tangan

Jika disposisi ini ditujukan untuk beberapa orang/unit, mohon orang/unit terkait
mengisi kolom di bawah ini:
Hari/Tanggal/ Orang/unit Isi Pesan Tandatangan dan
Jam Nama Jelas

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

52
 BAB IV
TATA NASKAH RUMAH SAKIT NON REGULASI

B. Surat Biasa
1. Bentuk dan susunan surat biasa
1.1 Kepala
1.1.1 Kop surat dinas terdiri atas logo
1.1.2 Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas
1.1.3 Nomor, lampiran dan perihal ditulis disebelah kiri
1.1.4 Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah tanggal penulisan surat
1.2 Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup
1.3 Kaki
Bagian kaki terdiri atas
C. Nama jabatan;
D. Tanda tangan;
E. Nama lengkap;
F. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
G. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

2. Format Surat Biasa

METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

Jakarta, .....................................

Nomor : .................................... Kepada Yth.

Lamp
: ..................................... ..................................
....
Hal : Undangan Jakarta Utara -
14330

Dengan Hormat,

Bersama ini mengundang Dokter/Saudara/Saudari utnuk dapat hadir pada pertemuan

yang akan dilaksanakan pada :

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

53
 Hari / Tanggal : ................................................
Waktu : ................................................
Tempat : ................................................
Topik / Acara : ................................................

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan Kepada Yth,

B. Surat Undangan
3. Bentuk dan susunan surat undangan
1.1 Kepala
1.1.1 Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit
1.1.2 Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan
1.1.3 Nomor, lampiran dan perihal ditulis disebelah kiri undangan
1.1.4 Alamat tujuan diletakkan disebelah kanan nomor, lampiran dan perihal

1.2 Batang tubuh

1.2.1 Batang tubuh undangan terdiri atas kalimat pembuka
1.2.2 Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara serta kalimat
penutup
1.3 Kaki
Bagian kaki terdiri dari :
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Stempel jabatan/instansi dan
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

54
Format Surat Undangan

METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

Jakarta, .....................................

Nomor : .................................... Kepada Yth.

Lamp
: ..................................... ..................................
....
Hal : Undangan Jakarta Utara -
14330

Dengan Hormat,

Bersama ini mengundang Dokter/Saudara/Saudari utnuk dapat hadir pada pertemuan

yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : ................................................
Waktu : ................................................
Tempat : ................................................
Topik / Acara : ................................................

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nama Jabatan

Nama Jelas

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

55
Tembusan Kepada Yth,

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

56
C. Berita Acara
1. Bentuk dan susunan berita acara
1.1 Kepala
I.1.1. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah sakit
I.1.2. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin
1.2 Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c. Kegiatan yang dilaksanakan
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat, Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1.3 Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, tahun
c. Nama jelas penanda tangan
d. Nama jelas penanda tangan
e. Stempel jabatan/instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

57
2. Format Berita Acara

METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal………………bulan………..tahun………..bertempat di………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Jakarta
Tanggal :……

Yang menerima Yang menyerahkan

Nama jelas Nama jelas

Saksi

Nama Jelas

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

58
 BERITA ACARA
PEMUSNAHAN (Obat/Alat Kesehatan Kadaluarsa/Arsip)
No. : ………………..

Pada hari ini tanggal …………………, sesuai dengan

Peraturan………….. tentang ……………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bagian :
Keterangan :

Dengan disaksikan oleh :

Nama :
Jabatan :
Bagian :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pukul ……., bertempat di

……………, kami telah memusnahkan …………………
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara ……………..
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :

(…………………..)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

59
D. Bukti Rapat
Bukti Rapat terdiri atas:
A. Undangan
B. Materi
C. Absensi
D. Notulen

4. Bentuk dan Susunan Undangan, Materi, Daftar Hadir dan Notulen

1.1 Undangan
- Tuliskan nama dan jabatan terundang
- Isi judul rapat, kapan rapat diadakan (Hari, Tanggal, Pukul, Tempat/ Link), dan
agenda rapat
- Pimpinan rapat menandatangani rapat tersebut
1.2 Materi Rapat
- Berisikan materi apa saja yang akan dibawa/ disiapkan untuk didiskusikan saat
rapat
1.3 Daftar Hadir
- Berisikan Nomer, Nama, Jabatan (Sesuai terundang saat rapat) dan paraf
- Jika seseorang memiliki dua jabatan berbeda, maka yang ditulis adalah jabatan
yang berlaku saat rapat. Misalkan: Seorang bidang kepala keperawatan menjabat
sebagai Sekretaris Komite PPI. Maka pada saat rapat PPI, jabatan yang ditulis
adalah Sekretaris Komite PPI.
1.4 Notulen
Dituliskan notulen hasil pertemuan/rapat dengan menyertakan:
a. Masalah/ Topik yang dibahas
b. Diskusi dan rencana tindak lanjut
c. Batas Waktu Penyelesaian Rencana Tindak Lanjut
d. Penanggung Jawab
1.5 Kaki
- Sebelah kiri nama dan tanda tangan pemimpin rapat
- Sebelah kanan, nama dan tanda tangan notulis

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

60
5. Format Undangan Rapat, Materi, Daftar Hadir dan Notulen
METRO HOSPITALS …
(alamat)
(Telepon) (Email) (Website )

Kepada Yth
1. …………….. selaku…………..
2. …………….. selaku …………
3. …………….. selaku …………

Dengan Hormat,
Mohon kehadirannya pada RAPAT ………………………………… yang
akan diadakan pada:
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat/Link :
Agenda rapat :

Demikian undangan ini disampaikan. Atas perhatiannya terimakasih.

Jakarta, …………………
Pemimpin Rapat

(……………………….)

MATERI RAPAT
1. ……………
2. ……………
3. ……………
DAFTAR HADIR
NO NAMA JABATAN PARAF
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….
61
 7.
8.
9.
10.
11.
12.

NOTULEN PERTEMUAN/RAPAT…..
MASALAH / DISKUSI DAN BATAS PENANGGUNG
TOPIK RENCANA WAKTU JAWAB (PIC)
BAB V
TINDAK
DAFTAR PUSTAKA
LANJUT

Dokumen yang mendukung dalam Panduan Tata Naskah adalah

1. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1

Pimpinan Rapat Notulis

(…………………………….) (……………………………….)

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT METRO HOSPITALS ……….

62