Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS TELUK MELANO NOMOR REKAM MEDIS
Jl. Merdeka No. 01. Desa Teluk Melano Kode Pos 78853
Kode Puskesmas :
PSKMS.3

FORM. REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Nama : . BPJS / Umum


Umur : Th L / P NO. NIK

RT: RW:
Alamat :
NO. BPJS ...

KELUHAN / KET. PARA
TGL PENGOBATAN
DIAGNOSA B L K F

RM.ref.I.01. 01.04.17

UNTUK KOLOM KET. DIISI DENGAN DI CENTANG ()


MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM MENULIS DIAGNOSA & TINDAKAN, SERTA DITULIS LENGKAP
& RAPIH
KELUHAN / KET. PARA
TGL PENGOBATAN
DIAGNOSA B L K F

RM.ref.I.01. 01.04.17

UNTUK KOLOM KET. DIISI DENGAN DI CENTANG ()


MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM MENULIS DIAGNOSA & TINDAKAN, SERTA DITULIS LENGKAP
& RAPIH

FORM LAMA
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
KECAMATAN SIMPANG HILIR
Alamat : Jalan Merdeka No. 01. Desa Teluk Melano Kode Pos 78853

Nama : . BPJS / Umum


Umur : Th
NO. NIK
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
RT: RW:
. NO. BPJS ...
.

TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY


TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
KECAMATAN SIMPANG HILIR
Alamat : Jalan Merdeka No. 01. Desa Teluk Melano Kode Pos 78853

Nama : . BPJS / Umum


Umur : Th
NO. NIK
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
RT: RW:
. NO. BPJS ...
.

TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY


TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
KECAMATAN SIMPANG HILIR
Alamat : Jalan Merdeka No. 01. Desa Teluk Melano Kode Pos 78853

Nama : . BPJS / Umum


Umur : Th
NO. NIK
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
RT: RW:
NO. BPSJ ...
...

TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY


TGL ANAMNESE DIAGNOSA THERAPY

Anda mungkin juga menyukai