PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS UBUNG KECAMATAN JONGGAT

jl. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah

Kartu Rawat Jalan

No. RM :................................................ Riwayatalergi :..................................

Nama :.................................................... Jeniskelamin : L/P
NamaKK :.................................................... Umur/ TglLahir :.....thn/...........................

Pekerjaan :............................................... Agama :...................................

Pendidikan :.................................................... Status Perkawinan :......................................

Alamat:..........................................................

N Tanggal Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Tindakan/ Terapi Paraf

o (ICDX)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS UBUNG KECAMATAN JONGGAT

Jl. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah

No. RekamMedik

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

Nama :........................................... Riwayat Alergi :............................................

Nama KK :........................................... Tanggal Lahir :............................................

Pendidikan :........................................... Pekerjaan :............................................

Alamat :.......................................... Agama/ Suku :............................................

Jaminan Kesehatan :Umum/ PBI/ Non PBI

Odontogram

Tgl/Bln/ Thn Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Tindakan/ Terapi paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS UBUNG KECAMATAN JONGGAT

jl. Raya Ubung, Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah

No RM :...........................................

No BPJS :...........................................

Status BPJS :Akes/ Mandiri/ Jamkesmas

LEMBAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nama :................................................. Agama :............................................

Nama KK :................................................. Pekerjaan :............................................

Tanggal Lahir/ Umur :................................................. Alamat :............................................

Pendidikan :.................................................. No. HP :...........................................

Tgl/ Jam Pengkajian/ Data DX. Keperawatan Intervensi Evaluasi Paraf