Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. PLTA Tes, Desa Turan Tiging,
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong- Bengkulu
....................................20......

BPJS / UMUM

N0. Kartu : ........................................

Ŕ/:

Nama : ............................................................

Umur : ............ Tahun

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Alamat : ............................................................

Dokter Pemeriksa : .............................................................


PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. PLTA Tes, Desa Turan Tiging,
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong- Bengkulu
....................................20......

BPJS / UMUM

N0. Kartu : ........................................

Ŕ/:

Nama : ............................................................

Umur : ............ Tahun

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Alamat : ............................................................

Dokter Pemeriksa : .............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. PLTA Tes, Desa Turan Tiging,
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong- Bengkulu
....................................20......

BPJS / UMUM

N0. Kartu : ........................................

Ŕ/:
Nama : ............................................................

Umur : ............ Tahun

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Alamat : ............................................................

Dokter Pemeriksa : .............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. PLTA Tes, Desa Turan Tiging,
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong- Bengkulu
....................................20......

BPJS / UMUM

N0. Kartu : ........................................

Ŕ/:
Nama : ............................................................

Umur : ............ Tahun

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Alamat : ............................................................

Dokter Pemeriksa : .............................................................

Anda mungkin juga menyukai