PERBUP NOMOR 8 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

BUPATI TULUNGAGUNG
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR 8 TAHUN 2021
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT U M U M DAERAH
Dr. I S K A K T U L U N G A G U N G
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TULUNGAGUNG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan pada R u m a h

Sakit U m u m Daerah (RSUD) Dr. Iskak Tulungagung m a k a
telah ditetapkan jenis dan tarif layanan yang tertuang dalam
Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 5 T a h u n 2013 tentang
T a r i p L a y a n a n Pada R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h dr. I s k a k
Tulungagung, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati Tulungagung Nomor 3 Tahun 2018;
b. bahwa dengan semakin berkembangnya jenis layanan baru
pada R u m a h Sakit U m u m Daerah (RSUD) Dr. Iskak
Tulungagung dan untuk mewujudkan pelayanan yang
transparan dan akuntabel, m a k a terhadap layanan baru
tersebut perlu dilakukan penetapan jenis dan besaran tarif
layanannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
h u r u f a d a n h u r u f b, m a k a P e r a t u r a n B u p a t i T u l u n g a g u n g
Nomor 5 T a h u n 2013 tentang Tarip Layanan Pada R u m a h
S a k i t U m u m D a e r a h dr. I s k a k T u l u n g a g u n g sebagaimana
telah dirubah dengan Peraturan Bupati Tulungagung Nomor
3 T a h u n 2018 perlu disesuaikan dan ditetapkan kembali
dalam Peraturan Bupati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 T a h u n 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor
144, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k Indonesia N o m o r
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 T a h u n 2009 tentang R u m a h Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor
153, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r
5072);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, T a m b a h a n Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
T a h u n 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
l
2
2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan U m u m (Lembaran
Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 48, T a m b a h a n
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 T a h u n 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
5. Peraturan Menteri D a l a m Negeri N o m o r 79 T a h u n 2018
tentang Badan Layanan U m u m Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia T a h u n 2018 N o m o r 1213);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
5 8 2 / M E N K E S / S K / V I / 1 9 9 7 tentang Pola Tarif R u m a h Sakit
Pemerintah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8 Tahun
2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan pada R u m a h Sakit
U m u m Daerah Dr. Iskak Tulungagung;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH

SAKIT U M U M D A E R A H Dr. ISKAK TULUNGAGUNG.
BABI
KETENTUAN U M U M
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati iniyang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Tulungagung.
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
4. Direktur adalah Direktur R u m a h Sakit U m u m Daerah Dr.
Iskak Kabupaten Tulungagung.
5. R u m a h Sakit U m u m Daerah Dr. Iskak yang selanjutnya
disebut R u m a h Sakit adalah R u m a h Sakit milik Pemerintah
Daerah yang s u d a h ditetapkan sebagai B a d a n Layanan
U m u m Daerah (BLUD) dengan status penuh.
6. Badan Layanan U m u m Daerah yang selanjutnya disingkat
B L U D adalah U n i t Organisasi Bersifat K h u s u s (OBK) R S U D
Dr. Iskak Tulungagung dilingkungan Pemerintah Daerah
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyediaan barang dan / atau jasa
yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan
d a l a m m e l a k u k a n kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi
dan produktivitas.
7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh
dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya
dibawah pengawasan dokter penanggung jawab pelayanan
3
pasien (DPJP) R u m a h Sakit U m u m Daerah D r . Iskak

Tulungagung baik di dalam m a u p u n di luar r u m a h sakit.
8. Tarif Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan
dan pelayanan lain yang dilakukan oleh R u m a h Sakit yang
dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin pemakai
j a s a l a y a n a n y a n g d i s u s u n b e r d a s a r k a n unit cost s e r t a
dengan mempertimbangkan daya saing d a n k e m a m p u a n
masyarakat.
9. Wajib Bayar Tarif Layanan adalah orang pribadi atau badan
y a n g m e n e r i m a p e l a y a n a n d iR u m a h S a k i t .
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien u n t u k
pemeriksaan, penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi
medik dan pelayanan lainnya tanpa rawat inap.
11. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan R u m a h Sakit
yang memberikan pelayanan pertama pada pasien dengan
a n c a m a n k e m a t i a n d a n a t a u kecacatan secara terpadu
dengan melibatkan multi disiplin.
12. Pelayanan Emergency adalah pelayanan yang bersifat
darurat d a ndapat mengancam n y a w a d a natau anggota
b a d a n j i k a tidak segera d i l a k u k a n t i n d a k a n .
13. P e l a y a n a n P r a - R u m a h S a k i t a t a u Pre-Hospital Care y a n g
selanjutnya disingkat P H C adalah pelayanan
k e g a w a t d a r u r a t a n y a n g d i l a k u k a n d il o k a s i k e j a d i a n , s e l a m a
perjalanan d a n segera setelah sampai d i r u m a h sakit baik
oleh petugas r u m a h sakit m a u p u n petugas Kesehatan diluar
r u m a h sakit.
14. P r i o r i t a s 1 (Red Zone) - K a s u s b e r a t a d a l a h p e n y a k i t / t r a u m a
yang mengancam jiwa yang masih bisa dipulihkan.
15. Prioritas 2 (Yellow Zone) - Kasus sedang adalah
penyakit/trauma sedang sampai berat yang tidak
m e m e r l u k a n p e n a n g a n a n A B C dengan segera.
16. P r i o r i t a s 3 (Green Zone) - K a s u s r i n g a n a d a l a h r u a n g
pemeriksaaan pasien dengan kriteria minor injuries d a n
seluruh kasus-kasus ambulans/jalan.
17. P e l a y a n a n P a s c a R u m a h S a k i t a t a u Post-Hospital Care
adalah pelayanan yang d i l a k u k a n diluar r u m a h sakit setelah
pasien menjalani perawatan d i R u m a h Sakit baik oleh
petugas r u m a h sakit m a u p u n petugas Kesehatan diluar
r u m a h sakit (Petugas Kesehatan yang tergabung dalam
sistem PSC).
18. P e l a y a n a n Home Care a d a l a h p e l a y a n a n K e s e h a t a n y a n g
dilakukan diluar r u m a h sakit baik oleh petugas Kesehatan
r u m a h sakit m a u p u n petugas Kesehatan diluar r u m a h sakit
(Petugas Kesehatan yang tergabung d a l a m sistem PSC).
19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan,
rehabilitasi medik d a n a t a u pelayanan lainnya definitif d a n
perlu m e n d a p a t t i n d a k a n d a n / a t a u p e r a w a t a n (observasi)
lebih dari 6 (enam) j a m .
4
20. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh

tenaga medis sesuai bidangnya, meliputi Dokter U m u m ,
Dokter Spesialis, Dokter S u b Spesialis, Dokter Gigi U m u m
d a n Dokter Gigi Spesialis d a l a m rangka observasi, diagnosa,
terapi, rehabilitasi m e d i k d a n pelayanan kesehatan lainnya,
baik yang dilakukan didalam dan diluar r u m a h sakit.
21. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, yang
mencakup biopsikososiospiritual yang komprehensif, baik
yang dilakukan didalam dan diluar r u m a h sakit di b awah
tanggung jawab DPJP.
22. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan
paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan
yang selaras dengan upaya pencegahan serta peningkatan
k e s e h a t a n gigi d a n m u l u t p a s i e n y a n g d i l a k u k a n d i d a l a m
dan di luar r u m a h sakit di bawah tanggung jawab DPJP.
23. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan
u n t u k penegakan diagnosa d a n terapi.
24. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang
diberikan di r u m a h sakit yang secara tidak langsung
berkaitan dengan pelayanan.
25. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang
d i b e r i k a n d a l a m b e n t u k k o n s u l t a s i psikiatri, gizi, dan
konsultasi lainnya.
26. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter
U m u m k e p a d a D o k t e r Spesialis, D o k t e r gigi, d a n a t a u
konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh Dokter
Spesialis u n t u k p e n y e m b u h a n pasien.
27. Konsultasi Dokter Spesialis adalah Konsultasi yang
dilakukan oleh D P J P kepada Dokter Spesialis lain yang
d i l a k u k a n s a t u kali d a l a m s a t u episode.
28. Konsultasi Dokter S u b Spesialis adalah Konsultasi yang
d i l a k u k a n oleh D P J P kepada Dokter S u b Spesialis yang
d i l a k u k a n s a t u kali d a l a m satu episode.
29. Pelayanan Konsultasi melalui telepon adalah konsultasi yang
dilakukan oleh Dokter U m u m kepada Dokter Spesialis/Sub
Spesialis, D o k t e r gigi, d a n a t a u k o n s u l t a s i a n t a r d i s i p l i n
i l m u yang d i l a k u k a n oleh Dokter Spesialis yang bersifat
segera a t a u mendesak a t a u diluar j a m kerja yang dapat
mengancam nyawa dan atau anggota badan yang apabila
dibiarkan dapat menimbulkan kecacatan dan atau
kematian.
30. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan rehabilitasi medik dalam
b e n t u k pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik prostetik
dan okupasi terapi.
31. Pelayanan Mediko-legal adalah pelayanan yang berkaitan
dengan kepentingan h u k u m .
32. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah pelayanan
transportasi pasien dengan mobil k h u s u s pengangkut pasien
5
(ambulans) baik dengan disertai petugas kesehatan m a u p u n

tanpa disertai petugas kesehatan.
33. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan
penghantaran jenazah yang meninggal d ir u m a h sakit atau
di luar r u m a h sakit dengan mobil k h u s u s pengangkut
jenazah.
34. Ruang Perawatan adalah ruang u n t u k merawat pasien rawat
inap yang terdiri dari r u a n g perawatan Presiden Suite, VVIP,
VIP, r u a n g perawatan kelas I , kelas I I ,kelas III, ruang
perawatan n o n kelas d a n r u a n g perawatan isolasi.
35. R u a n g Perawatan N o n Kelas adalah r u a n g perawatan
dikamar bersalin, perinatal, Gawat darurat dan perawatan
i n t e n s i f y a n g t e r d i r i d a r i Intensive Care Unit ( I C U ) , Intensive
Cardiac Care Unit ( I C C U ) , Neonatal Intensive Care Unit
( N I C U ) , Pediatric Intensive Care Unit ( P I C U ) , Respiratory
Intensive Care Unit ( R I C U ) , Hight Care Unit ( H C U ) , S t r o k e
Unit d a n Isolasi Intensif.
36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang
dilaksanakan oleh dokter u n t u k keperluan terapi dengan
cara pembedahan/operasi dan atau pertolongan persalinan
y a n g d i l a k u k a n d ir u a n g operasi a t a u d i l u a r k a m a r operasi.
37. Tindakan Medik n o nOperatif adalah tindakan kepada
pasien tanpa pembedahan, baik disertai tindakan anestesi
atau tanpa tindakan anestesi u n t u k m e m b a n t u penegakan
diagnosa d a n / atau terapi.
38. Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus
dilaksanakan segera pada s u a t u keadaan kegawatdaruratan
dalam rangka upaya penyelamatan jiwa dan atau anggota
badan pasien dalam rangka mencegah kecacatan dan atau
kematian.
39. Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik
yang dilakukan dengan persiapan maksimal.
40. Visite adalah k u n j u n g a n tenaga medis d i ruang perawatan
( o n site) d a l a m r a n g k a o b s e r v a s i , d i a g n o s a d a n t e r a p i b a i k
atas indikasi medik m a u p u n atas dasar permintaan
konsultasi pasien d a n/ atau tenaga medis lain dalam
r a n g k a visite bersama.
41. Intensive Care Unit y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t I C U a d a l a h
tempat perawatan k h u s u s yang dikelola u n t u k merawat
pasien sakit berat d a n kritis, cidera dengan penyulit yang
mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan
terlatih, serta d i d u k u n g dengan kelengkapan peralatan
khusus.
42. Intensive Cardiac Care Unit y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t I C C U
adalah tempat perawatan terhadap pasien intensif
kardiovaskuler yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan
kelengkapan peralatan khusus.
43. Neonatal Intensive Care Unit y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t
NICU adalah tempat perawatan k h u s u s bayi dibawah u m u r
6
1 (satu) b u l a n y a n g dikelola u n t u k m e r a w a t pasien sakit

berat d a n kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam
n y a w a dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta
didukung dengan kelengkapan peralatan khusus.
44. Pediatric Intensive Care Unit y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t P I C U
adalah tempat perawatan khusus anak-anak yang berumur
1 (satu) b u l a n s a m p a i 1 8 ( delapan belas ) t a h u n y a n g
dikelola u n t u k merawat pasien sakit berat d a n kritis, cidera
dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan
kelengkapan peralatan khusus.
45. Respiratory Intensive Care Unit s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t R I C U
adalah tempat perawatan terhadap pasien intensif paru yang
mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan
terlatih, serta d i d u k u n g dengan kelengkapan peralatan
khusus.
46. Stroke Unit a d a l a h t e m p a t p e r a w a t a n t e r h a d a p pasien
intensif neurologi yang mengancam nyawa m a u p u n anggota
badan dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta
didukung dengan kelengkapan peralatan khusus.
47. High Care Unit s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t H C U a d a l a h t e m p a t
perawatan terhadap pasien dengan kondisi stabil fungsi
respirasi h e m o d i n a m i k d a n kesadaran, namun masih
memerlukan pengobatan, perawatan d a n pemantauan
secara ketat/intensif.
48. General Check Up y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t G C U a d a l a h
pemeriksaan u n t u k mengetahui status kesehatan seseorang
yang digunakan u n t u k berbagai keperluan.
49. Pelayanan k e d o k t e r a n forensik d a n m e d i k o legal a d a l a h
pelayanan y a n g d i l a k u k a n dokter spesialis forensik y a n g
meliputi patologi forensik, sentra visum, konsultasi
medikolegal, pemulasaraan jenazah, D N A paternity,
embalming d a n laboratorium forensik.
50. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang
meliputi perawatan jenazah, konservasi, dan bedah mayat
yang d i l a k u k a n oleh r u m a h sakit.
51. Visum et repertum adalah surat keterangan hasil
pemeriksaan terhadap seseorang baik hidup maupun
meninggal yang digunakan untuk kepentingan h u k u m .
52. Otopsi a d a l a h k e g i a t a n b e d a h m a y a t o l e h d o k t e r u n t u k
menetapkan sebab kematian baik u n t u k kepentingan proses
h u k u m d a n / a t a u k e p e n t i n g a n Medico Legal l a i n n y a .
53. Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas k a m a r , m a k an dan
m i n u n pasien di ruang rawat inap r u m a h sakit.
54. Pelayanan Keperawatan Dasar adalah pelayanan kepada
pasien yang diberikan oleh tenaga perawatan baik sendiri
m a u p u n kelompok yang terdiri dari k e b u t u h a n dasar pasien
di b a w a h tanggung jawab DPJP.
55. Pelayanan Keperawatan p a r s i a l / Partial Care adalah
pelayanan yang diberikan oleh tenaga perawat baik sendiri
(
7
m a u p u n kelompok kepada pasien yang tidak mampu

m e m e n u h i k e b u t u h a n dasar d i bawah tanggung jawab
DPJP.
56. P e l a y a n a n K e p e r a w a t a n T o t a l / Total Care a d a l a h p e l a y a n a n
yang diberikan oleh tenaga perawat baik sendiri m a u p u n
kelompok kepada pasien yang m e m e r l u k a n b a n t u a n secara
penuh atau tingkat ketergantungan pasien terhadap perawat
s a n g a t tinggi d ib a w a h t a n g g u n g j a w a b D P J P .
57. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat B M H P
adalah standar b a h a n k i m i a , b a h a n radiologi, b a h a n m e d i k
dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik d a n
Pelayanan Kesehatan lainnya.
58. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah
alat kesehatan yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik d a n
Pelayanan Kesehatan lainnya.
59. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima r u m a h sakit atas
p e m a k a i a n sarana, fasilitas r u m a h sakit yang d i g u n a k a n
langsung atau tidak langsung dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
60. Sewa Gedung d a n sarana, prasarana adalah biaya yang
dikenakan atas penggunaan sarana d a n prasarana yang
dimiliki oleh r u m a h sakit.
61. Jasa Layanan adalah imbalan jasa r u m a h sakit dan jasa
pelayanan atas pelayanan yang diberikan kepada pasien
d a l a m rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi,
visite, rehabilitasi medik, p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g m e d i k d a n
/ atau pelayanan lainnya.
62. Jasa R u m a h Sakit adalah imbalan jasa yang diterima oleh
r u m a h sakit atas pelayanan yang diberikan kepada pasien
d a l a m rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi,
63. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien
d a l a m r a n g k a observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi,
64. U n i t cost adalah besaran biaya s a t u a n dari setiap kegiatan
pelayanan yang diberikan r u m a h sakit.
65. Remunerasi adalah sistem pembagian jasa
pelayanan/insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi m e d i k
dan pelayanan lainnya.
66. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan dari seseorang yang menjadi
tanggungannya.
8
67. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

secara sistematis u n t u k mendapatkan informasi ilmiah
mengenai serentetan peristiwa dalam rangka pemecahan
suatu permasalahan dihidang Kesehatan d a n
perumahsakitan.
68. Ethical Clearance atau kelayakan etik adalah keterangan
tertulis yang diberikan oleh komite etik penelitian u n t u k
riset y a n g m e l i b a t k a n m a k h l u k h i d u p y a n g m e n y a t a k a n
b a h w a s u a t u proposal riset layak dilaksanakan setelah
memenuhi persyaratan tertentu.
69. Operasi Bedah Syaraf Tertentu adalah jenis operasi bedah
syaraf yang tidak termasuk dalam pengelompokan.
70. Operasi Bedah Plastik d a nRekonstruksi Tertentu adalah
jenis operasi bedah plastik d a nrekonstruksi yang tidak
termasuk dalam pengelompokan.
71. Operasi B e d a h Digesif Tertentu adalah jenis operasi bedah
d i g e s i f y a n g tidak t e r m a s u k d a l a m p e n g e l o m p o k a n .
72. Tindakan Kelompok Tertentu adalah jenis tindakan n o n
operatif/minimal invasif yang tidak termasuk dalam
pengelompokan.
B A B II
JENIS DAN SIFAT PELAYANAN
Pasal 2
(1) Jenis pelayanan pada r u m a h sakit terdiri dari :
a. P e l a y a n a n K e s e h a t a n ;
b. P e l a y a n a n P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n ;
c. P e l a y a n a n P e n e l i t i a n ;
d. P e l a y a n a n A d m i n i s t r a s i M a n a j e m e n ; d a n
e. P e l a y a n a n P e m a n f a a t a n A s e t .
(2) P e l a y a n a n K e s e h a t a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
h u r u f a, m e l i p u t i :
a. R a w a t J a l a n ;
b. G a w a t D a r u r a t ;
c. R a w a t I n a p ;
d. P e r a w a t a n Intensif;
e. P e l a y a n a n B e r s a l i n ;
f. Pelayanan Tindakan Medik;
g. P e l a y a n a n P e n u n j a n g M e d i k ;
h. B a n k Darah R u m a h Sakit (BDRS);
i. Pelayanan Forensik;
j. Ambulans;
k. Pengelolaan Limbah;
1. Sterilisasi Alat;
m. Gas Medik;
n. Pelayanan pra-rumah sakit / Pre-Hospital;
o. Pelayanan pasca-rumah sakit / Post-Hospital;
p. P e l a y a n a n d i r u m a h p a s i e n / Home Care
q. Pelayanan Tindakan Keperawatan; dan
9
r. Pelayanan Konsultasi langsung dan/atau melalui sarana

telemedicine.
(3) Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (1) h u r u f b, m e l i p u t i :
a. U j i k o m p e t e n s i c a l o n m a h a s i s w a p r a k t e k / M a h a s i s w a p e r
orang;
b. P e m b e k a l a n P r a k t e k Kerja L a p a n g a n (PKL) per orang;
c. P r a k t e k K e r j a L a p a n g a n (PKL) per o r a n g per m i n g g u ;
d. Ujian praktek;
e. Magang / fellowship;
f. D i k l a t di d a l a m r u m a h sakit (peserta eksternal RS);
g. Paket Diklat (Luar R u m a h Sakit);
h. Seminar/Workshop;
i. Orientasi/study banding/pendampingan; dan
j. Biaya narasumber.
(4) P e l a y a n a n P e n e l i t i a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
h u r u f c, m e l i p u t i :
a. P e n e l i t i a n / O b s e r v a s i / P e n g a m b i l a n K a s u s ;
b. P e m i n j a m a n B e r k a s R e k a m M e d i k ;
c . Ethical clearance; dan
d. P e m a n f a a t a n Hasil Kajian/Analisa Data/Produk
Kebijakan.
(5) Pelayanan Administrasi Manajemen sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (1) h u r u f d , m e l i p u t i :
a. B u k u c a t a t a n m e d i k p a s i e n ;
b . Visum et repertum;
c. S u r a t k e t e r a n g a n a s u r a n s i ;
d. Legalisasi surat;
e. P e m a n f a a t a n A s e t ;
f. K o n s u l t a n M a n a g e m e n ;
g. K a r t u P a s i e n ; d a n
h. K a r t u Penunggu Pasien a t a u K a r t u Pengunjung Pasien.
(6) Pelayanan Pemanfaatan Aset sebagaimana dimaksud pada
a y a t (1) h u r u f e, m e l i p u t i :
a. S e w a G e d u n g ;
b. S e w a T a n a h ; d a n
c. S e w a S a r a n a - P r a s a r a n a .
Pasal 3
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f a m e l i p u t i :
a. Pelayanan PoliklinikS u b Spesialistik;
b. Pelayanan Poliklinik Spesialistik;
c. Pelayanan PoliklinikGigi d a n Mulut;
d. Pelayanan Poliklinik Laktasi;
e. Pelayanan Konsultasi Gizi;
f. Pelayanan Hemodialisa;
g. Pelayanan Rehabilitasi Medik;
h. Pelayanan Paraklinik;
i
10
i. Pelayanan Estetik; dan

j. Pelayanan PoliklinikEksekutif.
(2) Pelayanan Paraklinik sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1)
huruf h meliputi:
a. T r e a d m i l l ;
b. Ultra Sonography (USG) 4D/Echocardiography;
c. Gymnasium;
d. V o l u n t a r y Counseling a n d Testing (VCT);
e. General CheckUp(GCU);
f. Tuberculose Directly Observed Treatment, Short-course
(TB-Dots); d a n
g. Tuberculose Multi Drug Resistant (TB-MDR).
Pasal 4
(1) Pelayanan kesehatan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud

P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f b m e r u p a k a n I n s t a l a s i G a w a t D a r u r a t
dengan jenis pelayanan y a n g digolongkan m e n u r u t tipe d a n
tingkat kegawatan kondisi pasien, y a k n i :
a. P r i o r i t a s 1 (Red Zone) - K a s u s B e r a t / m e n g a n c a m n y a w a
dan/atau anggota badan yang berakibat fatal jika tidak
ditangani pada saat i t u juga;
b. P r i o r i t a s 2 (Yellow Zone) - K a s u s S e d a n g / m e n g a n c a m
nyawa dan/atau anggota badan yang berakibat fatal jika
t i d a k d i t a n g a n i segera;
c. P r i o r i t a s 3 (Green Zone) - K a s u s R i n g a n / t i d a k
mengancam nyawa dan atau anggota badan.
(2) Tarif atas pelayanan kesehatan Gawat Darurat sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d a l a m b e n t u k biaya p e m e r i k s a a n
dan tindakan paket keperawatan yang berlaku untuk satu
kali k u n j u n g a n berdasarkan tingkatanjenis pelayanan.
(3) Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain
ditambah jasa konsultasi.
(4) Bagi pasien yang m e m e r l u k a n tindakan medik diluar paket
sesuai dengan kelompok dan penunjang medik lebih lanjut
pada pelayanan Gawat D a r u r a t dibayar secara terpisah oleh
penerima jasa.
(5) Bagi pasien d a l a m kondisi k h u s u s yang perlu observasi,
perawatan, diagnosa, pengobatan d a n a t a u pelayanan lain
yang dirawat lebih dari 6 (enam) j a m , dikenakan tarif sesuai
dengan hari rawat n o n kelas.
Pasal 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f c m e l i p u t i :
a. R a w a t I n a p Kelas III;
b. R a w a t I n a p Kelas I I ;
c. R a w a t I n a p K e l a s I ;
d. R a w a t I n a p Paviliun, m e l i p u t i :
1. V I P ;
11
2. VVIP;
3. President Suite.
e. R a w a t Inap Isolasi; d a n
f. R a w a t Inap N o n Kelas.
(2) Nama Ruangan pada pelayanan kesehatan rawat inap
sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) d i t e t a p k a n dengan
Keputusan Direktur.
(3) Biaya yang dikenakan kepada pasien d i ruang rawat inap
terdiri dari :
a. B i a y a k a m a r ;
b. B i a y a p e m e r i k s a a n d o k t e r ;
c. B i a y a p a k e t k e p e r a w a t a n ;
d. B i a y a Gizi Klinik;
e. B i a y a F a r m a s i K l i n i k ; d a n
f. Tindakan.
(4) Pengenaan Kelas Tarif dihitung pada saat pendaftaran rawat
Inap.
(5) D a l a m h a lkelas y a n g d i i n g i n k a n pada saat pendaftaran
tidak dapat dipenuhi, m a k a pengenaan tarifnya sesuai
dengan kelas rawat inap d i m a n a Pasien dirawat.
(6) Pengenaan tarif rawat inap apabila pindah kelas perawatan
dilakukan penyesuaian tarif kelas rawat inap yang baru
setelah d i l a k u k a n p e n u t u p a n episode pengenaan tarif kelas
rawat inap sebelumnya, kemudian dilakukan pengenaan
tarif sesuai dengan tarif kelas rawat inap yang baru.
(7) Kenaikan kelas pelayanan kesehatan rawat inap pada pasien
dengan penjamin ditetapkan oleh Bupati.
Pasal 6
(1) Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

a y a t (2) h u r u f d m e l i p u t i :
a . P e l a y a n a n d i Intensive Care Unit ( I C U ) ;
b . P e l a y a n a n d i Intensive Cardiac Care ( I C C U ) ;
c . P e l a y a n a n d i Neonal Intensive Care Unit ( N I C U ) ;
d . P e l a y a n a n d i Pediatric Intensive Care Unit ( P I C U ) ;
e . P e l a y a n a n d i Respiratory Intensive Care Unit ( R I C U ) ;
f. P e l a y a n a n d i Hight Care Unit ( H C U ) ;
g. P e l a y a n a n d i S t r o k e U n i t ; d a n
h . P e l a y a n a n d iIsolasi Intensif.
(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien d i ruang perawatan
intensif terdiri d a r i :
a. Biaya kamar;
b. Biaya pemeriksaan dokter;
c. Biaya paket perawatan;
d. Biaya Gizi Klinik;
e. Biaya Farmasi Klinik; dan
f. Tindakan.
{
12
Pasal 7
(1) Pelayanan Bersalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

a y a t (2) h u r u f e m e l i p u t i :
a. P e r s a l i n a n ;
b. Tindakan persalinan.
(2) Tarif persalinan yang ditetapkan merupakan paket Tarif
persalinan normal.
(3) Biaya pertolongan persalinan patologis ditetapkan sebesar
tarif paket persalinan patologis.
(4) Persalinan per vaginam yang memerlukan tindakan
intralabaour analgesia dikenakan tarif t a m b a h a n sebesar
tindakan regional anestesi di k a m a r operasi.
(5) Terhadap pasien yang m e m e r l u k a n pendampingan dokter
anak, m a k a a k a n dikenakan t a m b a h a n biaya dokter
pendamping.
Pasal 8
(1) Pelayanan Tindakan Medik sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f f m e l i p u t i :
a. T i n d a k a n M e d i k Operatif;
b. T i n d a k a n M e d i k N o n O p e r a t i f .
(2) Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) h u r u f a m e l i p u t i :
a. O p e r a s i K h u s u s , m e l i p u t i :
1. O p e r a s i B e d a h S y a r a f T e r t e n t u ;
2. Operasi B e d a h Plastik R e k o n t r u k s i T e r t e n t u ;
3. O p e r a s i B e d a h Digestif T e r t e n t u .
b. O p e r a s i U m u m , m e l i p u t i :
1. T i n d a k a n B e s a r K h u s u s A , B , d a n C ;
2. T i n d a k a n B e s a r A , B , d a n C ;
3. T i n d a k a n S e d a n g A, B ,d a n C ; d a n
4. T i n d a k a n Kecil A , B ,d a n C .
(3) Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana tersebut pada
a y a t (1) h u r u f b d i k e l o m p o k k a n y a n g t e r d i r i d a r i :
a. T i n d a k a n J a n t u n g Invasif;
b. T i n d a k a n Neurologi Invasif;
c. T i n d a k a n K e l o m p o k T e r t e n t u ;
d. K e l o m p o k 1 ;
e. K e l o m p o k 2 ;
f. K e l o m p o k 3 ;
g. K e l o m p o k 4 ;
h. Kelompok 5;
i. Kelompok 6;
j. Kelompok 7;
k. Kelompok 8;
(4) Penjabaran d a npengelompokan Tindakan Medik Operatif
dan Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud
p a d a ayat (2) d a n ayat (3) d i a t u r lebih l a n j u t dalam
Peraturan Direktur.
13
(5) D a l a m hal Pasien ketika dioperasi (durante operasi)

m e m e r l u k a n t i n d a k a n operasi lain, m a k a dikenakan tarif
t a m b a h a n sebesar jasa Pelayanan t i n d a k a n operasi lain /
tambahan.
(6) D a l a m hal selama operasi m e m e r l u k a n dokter pendamping,
dikenakan tarif t a m b a h a n sebesar 1 0 % dari jasa pelayanan
tindakan operasi yang dilakukan.
(7) Pelayanan t i n d a k a n m e d i k operatif d a n n o n operatif, yang
b e r s i f a t emergency d i t a m b a h 2 5 % d a r i j a s a p e l a y a n a n .
(8) Pelayanan kemoterapi m e r u p a k a n satu periode pasien rawat
inap yang diberikan tindakan kemoterapi.
(9) T a r i f t i n d a k a n m e d i k s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1),
tidak termasuk biaya obat-obatan dan alat-alat kesehatan.
Pasal 9
(1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f g, m e l i p u t i :
a. L a b o r a t o r i u m Patologi Klinik;
b. L a b o r a t o r i u m Patologi Anatomi;
c. Laboratorium Mikrobiologi Klinik; dan
d. Radiologi.
(2) Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f a m e l i p u t i :
a. Kimia klinik;
b. Hematologi;
c. Faal Hemostatis;
d. Imunologi-serologi;
e. Serologi H o r m o n ;
f. Cairan tubuh;
g. Parasitologi;
h. Toxikologi; dan
i. Pelayanan patologi klinik lainnya.
(3) Pelayanan L a b o r a t o r i u m Patologi A n a t o m i sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f b m e l i p u t i :
a. Cytologi;
b. FNAB;
c. Histopatologi; d a n
d. Pelayanan patologi a n a t o m i lainnya.
(4) Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f c, m e l i p u t i :
a. bakteriologi;
b. virology;
c. parasitology; d a n
d. Pelayanan Mikrobiologi Klinik lainnya.
(5) P e l a y a n a n R a d i o l o g i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
h u r u f d, m e l i p u t i :
a. P e m e r i k s a a n r a d i o d i a g n o s t i k k o n v e n s i o n a l polos m a u p u n
kontras;
b. P e l a y a n a n C T S c a n polos d a n k o n t r a s ;
(
14
c. Pelayanan CT Scan Multi Slices;

d. Pelayanan U S G berbagai m a c a m pemeriksaan;
e. P e l a y a n a n Magnetic Resonance Imaging ( M R I ) ; d a n
f. Pelayanan Radiologi lainnya.
(6) Tarif pemeriksaan penunjang medik tidak termasuk biaya
obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan u n t u k
pemeriksaan penunjang diagnostik (kontras d a n bahan
lainnya).
(7) Pelayanan tindakan pemeriksaan penunjang medik oleh
d o k t e r y a n g b e r s i f a t emergency ditambah 2 5 % dari jasa
pelayanan.
Pasal 1 0
Pelayanan Bank Darah R u m a h Sakit (BDRS) sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f h , m e l i p u t i :
a. P e l a y a n a n p e r m i n t a a n d o n o r d a r a h ;
b. P e l a y a n a n p e n y i m p a n a n d o n o r d a r a h ; d a n
c . P e l a y a n a n Screening d a r a h d o n o r .
Pasal 1 1
Pelayanan Forensik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2) h u r u f i , m e l i p u t i :
a. Patologi F o r e n s i k ;
b . S e n t r a V i s u m ( P e l a y a n a n Visum et Repertum);
c. K o n s u l t a s i M e d i k o l e g a l ;
d. D N A P a t e r n i t y ;
e . Embalming/ P e n g a w e t a n J e n a s a h ;
f. Laboratorium Forensik Sederhana;
g. Wet Lab;
h. Rumah Duka;
i. Pemulasaraan Jenasah, meliputi:
1. P e l a y a n a n J e n a z a h ;
2. P e r a w a t a n J e n a z a h ;
3. P e n y i m p a n a n J e n a z a h ; d a n
4. S u r a t Keterangan V i s u m (Hidup),
j. Pelayanan forensik lainnya.
Pasal 1 2
(1) Pelayanan Ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
a y a t (2) h u r u f j , m e l i p u t i :
a. M o b i l A m b u l a n s ; d a n
b. M o b i l J e n a z a h .
(2) Pelayanan tindakan dalam A m b u l a n s dikenakan tarif sama
dengan tarif t i n d a k a n di ruangan.
(3) P e n g g u n a a n o k s i g e n (O2) d a l a m A m b u l a n s d i k e n a k a n tarif
s a m a d e n g a n t a r i f o k s i g e n (O2) d i r u a n g a n .
(
15
Pasal 13
Pengelolaan limbah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat

(2) h u r u f k , m e l i p u t i :
a. L i m b a h Padat; d a n
b. L i m b a h Cair.
Pasal 1 4
Pelayanan Sterilisasi Alat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
a y a t ( 2 ) h u r u f 1, m e l i p u t i :
a. A l a t L o g a m ;
b. A l a t k e d o k t e r a n ; d a n
c. L i n e n .
Pasal 15
Pelayanan pemakaian G a s Medik sebagaimana dimaksud dalam

P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f m , m e l i p u t i :
a. N 2 0 ; d a n
b. 0 2 .
Pasal 16
(1) P e l a y a n a n p r a - r u m a h s a k i t / P r e - H o s p i t a l Care sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 a y a t (2) h u r u f n , m e r u p a k a n
pelayanan kegawatdaruratan yang dilakukan sebelum
pasien s a m p a i d ir u m a h sakit b a i k oleh petugas r u m a h sakit
m a u p u n petugas kesehatan diluar r u m a h sakit.
(2) Tarif tindakan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) s a m a d e n g a n t a r i f t i n d a k a n y a n g s e r u p a d i R u m a h S a k i t
ditambah 2 5 % dari jasa pelayanan.
Pasal 17
(1) P e l a y a n a n p a s c a - r u m a h s a k i t / P o s t Hospital d a n p e l a y a n a n
d i r u m a h p a s i e n /Home Care s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m
Pasal 2 a y a t (2) h u r u f o d a nh u r u f p m e r u p a k a n p e l a y a n a n
yang dilakukan diluar r u m a h sakit baik oleh petugas r u m a h
sakit m a u p u n petugas Kesehatan diluar r u m a h sakit.
(2) Tarif tindakan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) s a m a d e n g a n t a r i f t i n d a k a n y a n g s e r u p a d i R u m a h S a k i t .
Pasal 18
Pelayanan Tindakan Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 2 a y a t (3) h u r u f q, m e l i p u t i :
a. Paket keperawatan; d a n
b. Non paket keperawatan.
Pasal 19
(1) Pelayanan konsultasi langsung dan/atau melalui sarana
telemedicine s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 a y a t (2)
h u r u f r, terdiri d a r i :
<
16
a. Konsultasi medik secara langsung; dan

b. Konsultasi medik melalui telepon dan sarana k o m u n i k a s i
lainnya.
(2) Tarif konsultasi melalui telepon sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (1) h u r u f b d i h i t u n g s a t u k a l i p e r h a r i p e r p a s i e n .
(3) Tarif konsultasi kepada Dokter Spesialis lain a t a u dokter
sub-spesialis yang d i l a k u k a n oleh Dokter D P J P dihitung
satu kali d a l a m s a t u episode.
Pasal 20
Sifat pelayanan di r u m a h sakit dibagi m e n j a d i :
a. P e l a y a n a n D a r u r a t ;
b. Pelayanan Terencana/Elektif;
c. Pelayanan Intensif.
B A B III
NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 21
Dengan n a m a Tarif Layanan dipungut biaya pelayanan sebagai
pembayaran atas layanan yang diberikan d i R u m a h Sakit
m a u p u n di luar R u m a h Sakit.
Pasal 2 2
Obyek Tarif Layanan adalah pelayanan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2.
Pasal 2 3
S u b y e k Tarif L a y a n a n adalah setiap orang pribadi a t a u badan
h u k u m y a n g m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n d iR u m a h S a k i t m a u p u n d i
luar R u m a h Sakit.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 2 4
Tingkat pengenaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi, sifat,
tempat, dan jenis pelayanan serta kelas perawatan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 2 5
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran
p e m u n g u t a n tarif layanan kesehatan d i m a k s u d k a n u n t u k
menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dengan
m e m p e r t i m b a n g k a n unit cost, d a y a b e l i m a s y a r a k a t d a n
praktek bisnis yang sehat.
(
17
(2) K o m p o n e n tarif yang berlaku u n t u k semua jenis pelayanan

meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan sesuai dengan
kebutuhan masing-masing jenis pelayanan.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 26
(1) Struktur dan besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 21 tercantum dalam Lampiran Peraturan
Bupati ini.
(2) Rincian penetapan jasa sarana yang merupakan komponen
tarif sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 25 ayat (2)
ditetapkan dengan Peraturan Direktur dengan
mempertimbangkan tingkat kesulitan tindakan dan
kecanggihan alat.
(3) Tarif layanan kesehatan bagi Peserta Asuransi atau
Perusahaan atau Badan H u k u m atau Pihak Penjamin
lainnya ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-ndangan yang berlaku dan diatur dalam
perjanjian kerjasama antara R u m a h Sakit dengan Pihak
Penjamin.
BAB VII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 27
(1) Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga

pasien ditempat pembayaran yang telah disediakan.
(2) Bagi wajib bayar tarif layanan yang tidak dapat m e m e n u h i
kewajibannya tepat pada w a k t u n y a , d i l a k u k a n m u s y a w a r a h
u n t u k memperoleh kesepakatan cara pembayaran.
(3) Terhadap wanprestasi/gagal bayar hasil musyawarah yang
d i l a k u k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) t e r s e b u t
diatas diberlakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(4) Pembayaran bagi peserta a s u r a n s i a t a u p e r u s a h a a n a t a u
badan h u k u m atau penjamin lainnya sebagaimana yang
diatur dalam perikatan kerjasama antara kedua belah pihak.
B A B VIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 28
(1) S u r a t teguran a t a u surat peringatan a t a u surat lain sejenis
sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Tarif Layanan
dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempo
pembayaran.
18
(2) D a l a m jangka w a k t u 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat

teguran a t a u surat lain y a n g sejenis d i s a m p a i k a n wajib
bayar layanan h a r u s melunasi tarif layanan yang terutang.
(3) Apabila setelah melalui tiga tahap penagihan hutang
pembayaran tidak dapat melunasi, akan dilakukan
mekanisme penagihan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaan
pemberian teguran dan format surat teguran atau surat
peringatan a t a u s u r a t lain sejenis diatur d a l a m P e r a t u r a n
Direktur.
BAB IX
SAAT TARIF LAYANAN TERUTANG
Pasal 29
Saat tarif layanan kesehatan terutang adalah pada saat wajib
bayar tidak m e m e n u h i ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 27.
BAB X
PENGURANGAN, KERINGANAN,
DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN
Pasal 30
(1) Bupati melalui Direktur dapat memberikan pengurangan,
keringanan dan pembebasan Tarip Layanan Kesehatan
terhadap pasien tidak m a m p u dan pasien lainnya.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan Tarip Layanan
sebagaimana dimaksud pada a y a t (1) memperhatikan
k e m a m p u a n Wajib Bayar u n t u k mengangsur.
(3) Pemberian pengurangan, keringanan atau pembebasan Tarif
L a y a n a n bagi masyarakat tidak m a m p u d i b u k t i k a n dengan
Surat Keterangan Tidak M a m p u (SKTM) dari Kepala
Desa/Lurah domisili Pasien yang bersangkutan.
(4) Ketentuan mengenai pemberian pengurangan, keringanan,
dan pembebasan tarif layanan kesehatan terhadap pasien
tidak m a m p u dan pasien lainnya sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (1) d i t e t a p k a n d a l a m K e p u t u s a n B u p a t i .
BAB XI
PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 31
(1) Penerimaan fungsional r u m a h sakit terdiri dari jasa sarana
dan jasa layanan.
(2) Penerimaan fungsional seluruhnya digunakan langsung oleh
R u m a h Sakit.
(3) Besarnya jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
yang dibayarkan kepada pegawai R u m a h Sakit paling tinggi
19
44% (empat puluh empat persen) dari pendapatan

fungsional r u m a h sakit.
(4) Besaran pembagian jasa layanan sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (3) u n t u k t i a p - t i a p j e n i s p e l a y a n a n ditetapkan
dengan Peraturan Direktur.
(5) Tata cara pengelolaan penerimaan rumah sakit
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-ndangan
yang berlaku.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 32
Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan oleh B u p a t i a t a u pejabat yang d i t u n j u k .
Pasal 33
Dalam rangka penertiban, pengawasan dan pengendalian
terhadap pelayanan kesehatan dibentuk Dewan Pengawas yang
ditetapkan oleh Bupati.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Pada saat Peraturan Bupati ini m u l a i berlaku:
1. P e r a t u r a n B u p a t i T u l u n g a g u n g N o m o r 5 T a h u n 2 0 1 3 t e n t a n g
Tarif Layanan pada R u m a h Sakit U m u m Daerah Dr. Iskak
Tulungagung (Berita Daerah Kabupaten Tulungagung T a h u n
2 0 1 3 N o m o r 5); d a n
2. Peraturan B u p a t i Tulungagung Nomor 3 T a h u n 2 0 1 8 (Berita
D a e r a h K a b u p a t e n T u l u n g a g u n g T a h u n 2 0 1 8 N o m o r 3),
dicabut d a n d i n y a t a k a n t i d a k b e r l a k u lagi.
Pasal 35
Ketentuan mengenai besaran tarif layanan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Bupati ini, diberlakukan paling lambat 90
(sembilan Puluh) hari sejak Peraturan B u p a t i i n i diundangkan.
Pasal 36
Peraturan Bupati i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.
<
20
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.
Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal 1 Maret 2 0 2 1
BUPATI TULUNGAGUNG,
(f MARYOTO BIROWO
Diundangkan di Tulilngagung
pada tanggal 1 Maret 2 0 2 1
SEKRETARIS DAER4 H,
Drs. SUKAJI, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 1 9 6 4 0 1 1 9 1 9 8 5 0 8 1 0 0 3
Berita Daerah Kabupaten Tulungagung

Tahun 2021 Nomor 8
LAMPIRAN :PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR : 8TAHUN 2021
T A N G G A L : 1Maret 2021
TARIF LAYANAN
PADA RUMAH SAKIT U M U M DAERAH Dr.ISKAK TULUNGAGUNG
TARIF
VOLUME /
NO JENIS PELAYANAN £-> * rrvr T A TV T NON
SATUAN PAVILIUN
PAVILIUN
A. PELAYANAN KESEHATAN
I. Rawat Jalan
Poliklinik
1. Karcis /kunjungan 20,000 30,000
2. P e m e r i k s a a n Dokter /pemeriksaan 35,000 100,000
3. K o n s u l t a s i D o k t e r spesialis lain (rawat
/konsultasi 35,000 100,000
jalan)
4 TCnnsiiltasi G i z i / konsultasi Z5,UUU ot^ n n n
1 • IVUilO 111 LuOl VI UUX
II. H e m o d i a 1 i sa
X XVsXXXVXVXXCX.XXVXCX
X . X XVyXXXV/VXXCXXXvXCX /k u n i u n s a n oou.uuu ocn n n n
OOU.UUU
III Psikiatri
X vJXXYXCX UI X
/kuniunsran czr\ n n n
115U.UUU 1 87 crnn
L . X CXi l i l i V 1 XXV/X CXL/X
l o / .ouu
cor n n n
0 T-TiTYnn1~pr£iT>i /knniunpan ouu.uuu OZO.UUU
» x lx\Jli\J Lv_ 1 Cl yJx
3 MM9F / npmpnlcsppiTi A7A n n n Q / 37 crnn
/ UV. lliV_. 1 XXVVXCXCXXX
\J. 1V11V1 OI_y
4 Ppmprilf'intm W C T / npm e r i k s a a n onn n n n Q7c n n n
0/5.UUU
«J . i OJ-TVW I C I Cl L/l A W d i / tinHplcfln i Qnn n n

loU.UUU i fio c r n n
/ XJLXXvXCAXVCXXX
/ tindakan r\ c nnn i1 il o
o Tcn
. /50
U . 1 olXV U Lv, L cl pl lvCtllJ U i d l l .
95.uuu
l i o ^ r n
/ . .rSlKOiesl / j^icuid uvoddii 95.000
118.750
o. l e s iviivim z / jpcillCl U v o c l c l l l 190.000 237.500
9. Wawancara Kesehatan Jiwa / pemeriksaan 150.000 187.500
10. TestIQ /pemeriksaan 150.000 187.500
11. Test Bakat D a n M i n a t / pemeriksaan 150.000 187.500
12. TKMI /pemeriksaan 190.000 237.500
IV. GIGI
1. Insersi Crown/Brigde/Uplay /tindakan 500.000 650.000
2. Insersi G T L /tindakan 600.000 780.000

3. Insersi G T L Immediate /tindakan 500.000 650.000
Dekaputasi/ Ekstraksi
4. Insersi GTSL /tindakan 300.000 390.000
(t
2
5. Insersi GTSL Immediate /tindakan

Dekaputasi/ Ekstraksi 500.000 650.000
6. Insersi Obturator/Bottle Feeding / tindakan 2.000.000 2.600.000

7. Insersi Pasak & Built-Up /tindakan 400.000 520.000
8. Insersi Pasak Coping Logam /tindakan 300.000 390.000
9. Insersi Maryl and Bridge /tindakan 400.000 520.000
10. Insersi Veneer /tindakan 500.000 650.000
11. Insersi Mahkota Sementara /tindakan 200.000 260.000
12. MockUp /tindakan 300.000 390.000
13. Oklusal Equilibrium /tindakan 150.000 195.000
14. Pasang Coba S u s u n a n Gigi /tindakan 200.000 260.000
15. Pembongkaran GT Permanen / tindakan 300.000 390.000
16. Pembongkaran Veneer/ Crown/ / tindakan 350.000 455.000
R B C F P D / Bridge
17. Pencatatan Gigit /tindakan 300.000 390.000
18. Pencetakan Model Kerja Crown/ /tindakan
500.000 650.000
Bridge
19. Pencetakan Model Kerja G T L /tindakan 600.000 780.000
20. Pencetakan Model Kerja G T L / tindakan
800.000 1.040.000
DenganPenyulit
21. Pencetakan Model Kerja Ali G T S L /tindakan 400.000 520.000
22. Pencetakan Model Kerja /tindakan 2.000.000 2.600.000
Obturator/ Bottle Feeding/ PSO
L SU.
23. Pencetakan Model Kerja Uplay /tindakan 400.000 520.000

24. Pencetakan Model Kerja Veneer /tindakan 500.000 650.000
25. Pencetakan Model Awal /tindakan 100.000 130.000
26. Pencetakan Saluran Akar /tindakan 300.000 390.000
27. Penetapan Gigit /tindakan 200.000 260.000
28. Preparasi Crown/ Uplay /tindakan 300.000 390.000
29. Preparasi Gigi Penyangga /tindakan 400.000 520.000
Bridge/Splint C r o w n
30. Preparasi RBCFPD / tindakan 400.000 520.000
31. Preparasi Saluran Akar D a n Seat /tindakan 200.000 260.000
32. Preparasi Veneer / tindakan 400.000 520.000
33. Prepostetik Multiple Ekstraksi /tindakan 4.000.000 5.200.000
34. Preprostetik Alveolektomi /tindakan 1.500.000 1.950.000
35. Preprostetik C r o w n Lengthening /tindakan 1.500.000 1.950.000
36. Preprostetik Reposisi D a n Fiksasi /tindakan 4.000.000 5.200.000
Gigi
37. Reposisi Dislokasi T M J /tindakan 1.000.000 1.300.000
38. WAX UP / tindakan 200.000 260.000
39. Insersi Abutment Impian /tindakan 1.000.000 1.300.000
40. Insersi Endoseous Impian Body + /tindakan 5.000.000 6.500.000
Healing Cap Anterior
( k
3
41. Insersi Endoseous Impian Body + /tindakan

ncaniig vdp r u s i e n o r 4.000.000 5.200.000
42. Insersi Naso Alveolar Moulding /tindakan 1.000.000 1.300.000
43. Insersi Obturator/Bottle Feeding/ /tindakan
PSO l.UUU.UUU 1.300.000
44. Insersi Obturator Dengan Gigi /tindakan
Tiruan 2.000.000 2.500.000
45. Insersi Oklusal Splint/ J I G /tindakan 400.000 520.000

46. Insersi Protesa Maksilofasial E O & /tindakan 500.000 650.000
«Jdll
47. Pasang Coba M a l a m Protesa /tindakan OCA r\r\i~\
200.000
Maksilofasial E O& Jari 260.000
T-O. Pasang CobaProtesa Hidung/ /tindakan 300.000 390.000
Telinga
49. Pasang CobaProtesa Jari /tindakan 200.000 260.000
50. Pasang CobaProtesa Orbita /tindakan 500.000 650.000
51. Pasang CobaProtesa Sklera /tindakan 300.000 390.000
52. Pencetakan A b u t m e n t Level /tindakan 1 C\Af\ C\f\f\
oUU.UUU
Multiple
53. Pencetakan A b u t m e n t Level Single /tindakan 800.000 1.040.000
54. Pencetakan Model Kerja I m p i a n /tindakan 2.000.000 2.600.000
nevei iviuiLipie
55. Pencetakan Model Keija Impian /tindakan 2.000.000 2.600.000
Level Single
56. Pencetakan Model Kerja Impian / tindakan O.VKJU.KJVU 3.9UU.UUU
Open Tray
O / . Pencetakan Model Kerja /tindakan 500.000 650.000
Maksilofasial E O & Jari
58. Pencetakan Model Kerja NAM / tindakan 2.000.000 2.600.000
59. Restoration O fTooth B y Filling /tindakan 400.000 520.000
60. Bleaching Eksternal /tindakan 3.000.000 3.900.000
61. Bleaching Internal /tindakan 900.000 1.170.000
62. Dental X Ray /tindakan 75.000 97.500
63. Ekstraksi Gigi Permanen Ringan /tindakan 175.000 227.500
64. Ekstraksi Gigi Permanen Sedang / tindakan 200.000 260.000
65. E k s t r a k s i Gigi Permanen Berat /tindakan 225.000 292.500
CC
DO.
E k s t r a k s i Gigi Permanen /tindakan 250.000 325.000
Komplikasi
67. Skaling S e m u a Regio /tindakan 250.000 325.000
68. Skaling 1 Regio /tindakan 150.000 195.000
69. Sterilisasi / tindakan 175.000 227.500
70. Pengisiaan Post Devitalisasi /tindakan 250.000 325.000
71. Dental Relief O f Pain /tindakan 200.000 260.000
72. Open Bur/Devital Pulpa /tindakan 200.000 260.000
73. Endodontic Infection Treatment /tindakan 300.000 390.000
74. Endodontic Infection Retreatment /tindakan 400.000 520.000
75. Apeksifikasi/Regeneratif Endo /tindakan 200.000 260.000
(H
4
76. Aplikasi Bahan Kalsium /tindakan 1 U U . U Uc\f\f\

i n n
U 130.000
Hidroksida
77. Aplikasi Bahan M T A /tindakan 1.300.000 1.690.000
78. Apicoectomy W i t h Root Canal /tindakan 4.000.000 5.200.000
l i i v i d u y i jy oni
79. Apicoectomy With Root Canal /tindakan r> nnn nnn ^ onn nnn
Therapy Sedang
O\J. /\pii_.uccluiiiy w i i i i r c o o t v ^ a n a i /tindakan 2.500.000 3.250.000
Therapy Kecil
81. Apicoectomy Besar /tindakan 3.500.000 4.550.000
82. Apicoectomy Sedang /tindakan 2.500.000 3.250.000
83. Apicoectomy Kecil /tindakan 2.000.000 2.600.000
84. Reimplantasi Dental Kompleks/ /tindakan A. nnn nnn ^ onn nnn
Multiple Region
oo. rveimpieaniasi ijeniai oimpie/ /tindakan 2.000.000 2.600.000
Single Region
86. Kontrol Post Endo Surgery /tindakan 150.000 195.000
87. Prefabricated Post /tindakan 300.000 390.000
88. Fabricated Post /tindakan 400.000 520.000
89. Core Build U p /tindakan 200.000 260.000
90. Veneer Direct /tindakan 300.000 390.000
91. Tumpat Komposit Besar /tindakan 400.000 520.000
92. Tumpat Komposit Sedang /tindakan 300.000 390.000
93. T u m p a t Komposit Kecil / tindakan 200.000 260.000
94. Tumpat GIC Besar /tindakan 300.000 390.000
95. T u m p a t GIC Sedang /tindakan 150.000 195.000
96. T u m p a t GIC Kecil /tindakan 100.000 130.000
97. Insersi Restorasi Logam/Ali Metal /tindakan 700.000 910.000
98. Insersi Restorasi Ali Porcelain /tindakan 900.000 1.170.000

/ X-I__ J _ 1
99. Konseling Oral Medicine /tindakan
100.000 130.000
lul). Pemeriksaan Screemng /tindakan 200.000 260.000

IUI. i^ciigainuiiaii o a m p e i r i a p u s a n /tindakan 90.000 117.000
Mikroba
102. Pengambilan Sampel Sitologi /tindakan 100.000 130.000
1 0 3 . Pengukuran Flow Saliva /tindakan 90.000 117.000
104. Oklusal Grinding /tindakan 100.000 130.000
105. Dressing Luka /tindakan 100.000 130.000
106. Sanitasi Lesi /tindakan 200.000 260.000
107. Oral Health Care /tindakan 300.000 390.000
108. Kontrol Berkala Oral Medicine /tindakan 90.000 117.000
1 0 9 . Perawatan Berkala Oral Medicine /tindakan 150.000 195.000
110. Emergency Oral Medicine /tindakan 250.000 325.000
111. S r p Supragingiva P e r Regio /tindakan 175.000 227.500
112. S R P Subgingiva P e r Regio /tindakan 250.000 325.000
(i
5
113. Root Planning Per Gigi /tindakan 200.000 260.000

114. Perio Kuretase Per Gigi / tindakan 200.000 260.000
1 1 5 . B o n e S o u n d i n g (Per Gigi) / tindakan 50.000 65.000
116. S p l i n t i n g C o m p o s i t e W i r e (Per Gigi) /tindakan 300.000 390.000
117. S p l i n t i n g F i b e r (Per Gigi) /tindakan 350.000 455.000
1 1 8 . R e p a r a s i S p l i n t i n g (Per Gigi) /tindakan 250.000 325.000
1 1 9 . Perio F r e n e k t o m i Dengan / tindakan
1.000.000 1.300.000
Fiberotomi
1 / I I P**T*irt \ 7 f Q t i t v i 1 l/~»r^10 c f l 7 /Pc^T* P p n i n ) /tindakan i nnn nnn 1 ^nn nnn
i.£i\J. r c n u V C o U U U . l U p i i l o L y \trCl IvCglUj 1 .OUU.UUU
121. Perio Vestibuloplasty D e n g a n / tindakan
2.500.000 3.250.000
O s t e o t o m y (Per Regio)
122. P e r i o G i n g i v e c t o m y (Kecil) P e r /tindakan 800.000 1.040.000
Regio
123. Perio Gingivectomy (Sedang) /tindakan 1.250.000 1.625.000
1 2 4 . D e p i g m e n t a s i G i n g i v a (Per Regio) /tindakan 1.500.000 1.950.000
125. Eksisi Mucocele /tindakan 550.000 715.000
1 2 6 . Terapi Hipersensitif D e n t i n Per /tindakan
100.000 130.000
Gigi
127 Terani O k l u s a l Per G i ^ i /tindakan 75 000 Q 7 snn
/ m ivxmvmJ. ZJ 1 . \J\JKJ
128. Circumferential Supracrestal / tindakan 1.500.000 1.950.000
F i b e r o r o m y (CSF) Per Gigi
1 2 9 . Perio C r o w n Lenghtening (Tanpa / tindakan
1.200.000 1.560.000
Osteotomi)
1 3 0 . Perio C r o w n Lenghtening (Dengan /tindakan
1.500.000 1.950.000
Osteotomi)
131. Perio Gingivoplasti Per Regio Kecil /tindakan 1.600.000 2.080.000
1 3 2 . Perio Gingivoplasti Per Regio /tindakan
2.000.000 2.600.000
Sedang
1 -s "S G i i f c r i o o 1 T7* c i i TV» M A A ricfpAtAftlX7 /tindakan i 75n nnn 9 9 7 5 nnn
ioo. o u i g i c a i H'jv.puouic INUU woLCULUiiiy -C . zz 1 J . W U
134. Surgical Ekposure Dengan /tindakan 2.100.000 2.730.000
Osteotomy
135. Perio Socket Preservation D e n g a n /tindakan
1.500.000 1.950.000
Pencabutan Gigi
136. Perio Alveolar Preservation /tindakan 2.500.000 3.250.000
Dengan Pencabutan Gigi
137. Perio Alveoplasty Kecil /tindakan 1.200.000 1.560.000
138. Perio Alveoplasty Sedang /tindakan 2.000.000 2.600.000
139. Perio Alveoplasty Besar / tindakan 3.500.000 4.550.000

140. Perio Alveolar Ridge A u g m e n t a t i o n /tindakan 5.000.000 6.500.000
Dg Graft D a n M e m b r a n
141. Perio Connective Tissue Graft /tindakan 2.000.000 2.600.000
1 4 2 . Perio Gingival Graft /tindakan 3.000.000 3.900.000
1 4 3 . Perio G B R /tindakan 3.000.000 3.900.000
1 4 4 . Perio G B R D g M e m b r a n /tindakan 3.500.000 4.550.000

1 4 5 . Perio G B R D g M e m b r a n D a n Bone /tindakan 4.000.000 5.200.000
Graft
1 4 6 . Insersi Perio Miniscrew I m p l a n t /tindakan 2.500.000 3.250.000
1 4 7 . Lepas Perio Miniscrew I m p l a n t /tindakan 500.000 650.000

6
148. Insersi Endosseous Implant D a n /tindakan

Healing Screw Dengan G B R 6.000.000 7.800.000
Pergigi
149. Insersi Endosseous Implant D a n /tindakan
Healing Screw Dengan G B R 8.000.000 10.400.000
Membran
150. Insersi Ulang Endosseus Implant /tindakan 7.000.000 9.100.000
Dg GBR
1 5 1 . Pendalaman V e s t i b u l u m Per Regio /tindakan 1.600.000 2.080.000
152. Upperculectomy /tindakan 1.000.000 1.300.000
153. Pencetakan Abutment Implant /tindakan 750.000 975.000
154. Insersi Crown Implant /tindakan 1.000.000 1.300.000
155. Pasang Coba Fixed Splinting /tindakan 200.000 260.000
156. Preparasi Fixed Splinting Per Gigi /tindakan 250.000 325.000
157. Reposisi D a n Fiksasi T r a u m a /tindakan 1.000.000 1.300.000
Dentoalveolar Per Regio
158. Aplikasi PRF /tindakan 50.000 65.000
159. Perio F r e n e k t o m i Dengan GA /tindakan 1.500.000 1.950.000
160. Perio Gingivectomy Dengan G A /tindakan 2.000.000 2.600.000
Peregio
1 6 1 . Perio Vestibuloplasty Dengan GA /tindakan 3.000.000 3.900.000
162. Ekstraksi Multiple Dengan GA /tindakan 2.000.000 2.600.000
163. Lepas Protesa Disertai Ekstraksi /tindakan
dicTi A A i lili 11±1—'Cllgclll
OpTKYon VjrrV
C~\ A 3.750.000 4.875.000
d l g l lviLULipiC
164. Socket Preservation Dengan GA /tindakan 2.000.000 2.600.000
165. Socket Preservation Osteotomi /tindakan Z.oUU.UUU o.ZoU.UUU
Dengan GA
166. Surgical Exposure Dengan /tindakan 2.500.000 3.250.000
Osteotomi G A
167. Surgical Eksposure Dengan G A /tindakan 2.000.000 2.600.000
168. GBR Dengan GA /tindakan 6.000.000 7.800.000
169. GTR Dengan GA /tindakan 7.500.000 9.750.000
170. Endosseus Dental Implant D G G A /tindakan 6.000.000 7.800.000
PerGigi
171. Endosseus Dental Implant GTR /tindakan 7.500.000 9.750.000
D G G A Per Gigi
172. Reposisi D a n Fiksasi T r a u m a /tindakan
Dentoalveolar Multiple Per Regio 4.000.000 rr onn r\r\r\
DG GA
1 7 3 . Perio Alveoplasty D G G A /tindakan 3.500.000 4.550.000
174. TAF /tindakan 250.000 325.000
175. Fissure Sealant /tindakan 300.000 390.000
176. P R R /tindakan 300.000 390.000
177. DHE /tindakan 150.000 195.000
178. Pengisian Pulpotomi Gigi S u l u n g /tindakan 200.000 260.000
179. Pengisian Pulpektomi Gigi S u l u n g /tindakan 300.000 390.000
180. Pengisian Pulpektomi Gigi /tindakan 390.000
300.000
Permanen
fk
7
1 o 1. Insersi Fabncated Post /tindakan 400.000 520.000

182. Insersi Acrylic C r o w n / tindakan 300.000 390 000
183. E k s t r a k s i Gigi S u l u n g Dengan / tindakan 1 f\r\ nnn
Topikal Anastesi 1UU.UUU 130.000
IO*T. r>Kj>u.dKbi vjigi o u i u n g u e n g a n /tindakan
Anastesi Infiltrasi 150.000 195.000
185. Space Maintainer /tindakan 300.000 390.000

J 1
lob. Space Regainer
I a *
/ tindakan 450.000 585.000

187. Koreksi Bad Habbit /tindakan 400.000 520.000
1 8 8 . P e m a s a n g a n O r t h o L e p a s a n (Atas- /tindakan i ^nn nnn i o^n nnn
Bawah)
1 8 9 . P e m a s a n g a n O r t h o Cekat (Atas- /tindakan K nnn nnn nnn
c. cr\f\
o.UUU.UUU O.OUU.UUU
Bawah)
190. Kontrol Ortho /tindakan 150.000 195.000
penggantian /\iai u r t n o /tindakan 100.000 130.000
(Hilang/Rusak)
192. Debonding Ortho /tindakan 500.000 650.000
193. Insersi Retainer /tindakan 300.000 390.000
194. Frenektomi /Undakan 800.000 1.040.000
195. Pembuatan PSO /tindakan 1.000.000 1.300.000

1 9 6 . S p l i n t i n g C o m p o s i t W i r e (Per Gigi) /tindakan 900 000 9fin n n n
Post Avulsi
1 9 7 . S p l i n t i n g F i b e r (Per Gigi) P o s t /tindakan 250.000 325.000
Avulsi
VOLUME /
v. PARAKLINIK (GENERAL CHECK UP) TARIF
SATUAN
1. Surat Sehat /pemeriksaan 55.000
2. GCU Dasar /pemeriksaan 310.000
3. GCU Dasar Plus /pemeriksaan 415.000
4. GCU Standart /pemeriksaan 520.000
5. GCU Khusus /pemeriksaan 710.000
6. GCU Eksekutif /pemeriksaan 1.309.000
7. GCU CPMI /pemeriksaan 770.000
8. GCU Haji /pemeriksaan 345.000
VT GAWAT DARURAT
v 1.
VOLUME /
a. Prioritas 3 / Green Zone TARIF
SATUAN
1. K o n s u l Dokter Spesialis O n Call /konsultasi 75.000
2. K o n s u l D o k t e r Spesialis O n Site /konsultasi 100.000
3. Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan 50.000
4. P e m e r i k s a a n Pre Hospital /pemeriksaan 80.000
b. Prioritas 2 /Yellow Zone VOLUME / TARIF
(k
8
SATUAN
2. K o n s u l D o k t e r Spesialis O n Site /konsultasi 100.000
i_L P^*Tt*l A r l l / O Q O T"l T3fv* TJcio wiX-n 1 1 peiiiei l K s a a n 80.000
i• JTciiici I K S U U I I i re n o s p i t a i
VOTUM F /
c. Prioritas 1 / Red Zone V 1V1 l_j I
TARIF
SATUAN
2. K o n s u l Dokter Spesialis O n Site /konsultasi 100.000
4. Pemeriksaan Pre Hospital / pemeriksaan 80.000
d. P e l a y a n a n Hospital Without Walls

1. Pelayanan Pre-Hospital /kunjungan 500.000
z. x c i a y a i i c i i i rusi nuspiiui , nojiie
/kunjungan 250.000
Care
VTT
vu R A W AvTi Tn ' iNI YAJ TP
iv/vvv/
VOT TI M F /
a. Rawat Inap Kelas III V \_/l_/\_y 1 V X X _ C /
TARIF
SATUAN
1. Kamar Orang /perhari 50.000
2. Visite dokter Spesialis /visite 50.000
3. visite dokter u m u m /visite 35.000
4. Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000
5. Konsultasi dokter sub-spesialis /konsultasi 75.000
6. Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000
7. Perawatan Parsial Orang/perhari 40.000
ft
O. xP pCrlQd\Wx rdout ol lnl Tl Ua tl iol il Ovctria / T T p r h f i r i 50 000
vy x a n t i / u t x x xcxx x
VOLUME /
b. Rawat Inap Kelas II TARIF
SATUAN
2. Visite dokter spesialis /visite 50.000

6. Perawatan Dasar Orang/ perhari 30.000
7. Perawatan Parsial Orang/ perhari 40.000
8. Perawatan Total Orang/ perhari 50.000

9
c. Rawat Inap Kelas I VOLUME /

SATUAN TARIF

2. Visite dokter spesialis /visite 50.000
8. Perawatan Total O r a n s 1 n e r h a ri 50 000
V—' * U X X f c / UV/i 11CLJ X
Rawat Inap V I P VOLUME /

d. TARIF
SATUAN
2. visite dokter spesialis /visite 100.000
8 Pf*rfiw£i1"£in T n t i i l Oranp/ nerh^ri 60 000
K J . A L l a W a l a H 1 \J u l i
VOLUME /
e. Rawat Inap W I P TARIF
SATUAN
8 Perawatan Total O rang / perhari 60.000
VOLUME /
f. Rawat Inap President Suite TARIF
SATUAN
3. visite dokter u m u m / visite 60.000
(I
10

8. Perawatan Tntal vyieLug/ peinan a r\ r \ f \ r \
' • X V / l C* » » x x IXXX1 A v/ I C U
60.000
VOT TI M F /
g. Rawat Inap Perinatal TARIF
SATUAN
8. Perawatan Total Orang/perhari 50.000
Rawat InaD ICU /ICCU /PICU /NICU / VOLUME /

h. TARIF
SATUAN
x v*_x w w t x L- x x x x x v j x ^ y v./ / x x_y >»y v / / x x v-' / J. « x x_y v_y /
ROI/ H C U / Stroke Unit

1. Kamar O r a n g /perhari 250.000
o. i c i a w a i a n iuia± Orfinp /nerhari 80 000
V/l ( l l i ^ ^ [ A l l l a i i \_y vy * \ j v vy
VOLUME /
i. Rawat Inap Isolasi Intensif, Isolasi W I P TARIF
SATUAN
8. Perawatan Total Clra n cr / r»f»rVt

U l C U l g /
f> TH
p c i i i c u i 80 000
x y v y • v_/ v y vy
VOLUME /
j- R a w a t Inap Isolasi TARIF
SATUAN
(b
11

4. K o n s u l t a s i dokter spesialis /konsultasi 80.000
8. Perawatan Totnl 0"TPT1J7 / TV* ft"! £11*1 60.000
vy • X V X X*. T » X X v x x x x x vy LCll V y i a i l t / U L I l i d i i
VIII. KAMAR BERSALIN VOLUME / XT/-\XT
INUJN PAVILIUN
SATUAN
PAVILIUN
1. Partus Normal /tindakan 700.000 1.100.000
2. Curettage /tindakan 400.000 600.000
3. Curettage Molla Hydatidosa /tindakan 450.000 700.000
4. Heacting Perineum Totalis /tindakan 300.000 450.000
5. Heacting Porsio /tindakan 300.000 450.000
6. Induksi Persalinan /tindakan 500.000 750.000
7. Manual Aid /tindakan 500.000 750.000
8. M a n u a l Plasenta /tindakan 365.000 545.000
9. Partus Gemmely /tindakan 300.000 400.000
I A * J T
10. Partus Sungsang Bracht / tindakan 1.500.000 2.000.000

1 1. rdadllg Ldinindnd. /tindakan 140.000 210.000
12. Pendampingan persalinan oleh /tindakan
a o K i e r s p e s i a l i s /\naK 200.000 300.000
13. Tindakan Persalinan Spontan /tindakan
Yang Dilakukan Dokter 1.000.000 1.800.000
14. Tindakan Persalinan Spontan /tindakan
Yang Dilakukan Bidan 700.000 1.100.000
15. Vacum Extraksi/Forcep Extrasi/ /tindakan
Versi Extraksi/Embriotomi 850.000 1.300.000
IX PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

l / l x i — J i Jt i i i x x « L x x ™ x xx T J—y i XX X X XX 1 l ' * A—J A—* X X X .
VOLUME /
a. Jantung TARIF
SATUAN
I a . ' J 1
1. Aortografi / Angiografio Ventrikel /Undakan 4.900.000
2. Arteriografi /tindakan 3.490.000

3. Diagnostic Coroner Angiography /tindakan
(DCA) 3.490.000
4. Diagnostik J a n t u n g K a n a n - Kiri /tindakan 5.550.000
5. Efusi Perikard / tindakan 3.175.000

6. IABP /tindakan 27.500.000
7. Pasang TPM /tindakan 3.375.000
8. Percutaneous Transluminal /tindakan
Coronary Angioplasty (PTCA) 11.500.000
9. P e r m a n e n t Pace M a k e r /tindakan
(PPM)/Permanent Pace M a k e r
Single C h a m b e r Verity 25.000.000
12
10. PCI 1 D E S /tindakan

45.000.000
11. PCI 2 D E S /tindakan
53.000.000
12. PCI 3 D E S /tindakan 60.000.000
13. Reposisi PPM /tindakan
12.500.000
14. Reposisi TPM f LLliUcIiYcUl 2.925.000
VOLUME / NON
b. Tindakan Medik Non Operasi PAVILIUN
SATUAN PAVILIUN
1. Kelompok 1 / tindakan 15.000 22.500
2. Kelompok 2 /tindakan 25.000 37.500
4. Kelompok 4 /tindakan 60 000
X PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF

VOLUME / NON
a. Bedah Digestif PAVILIUN
SATUAN PAVILIUN
». " . X X W i XX '
1. Ablative T r e a t m e n t (Eg Rfa) F o r /tindakan

Liver T u m o u r 10.680.000 13.350.000
z. Anastomosis Oi Small Intestine To /tindakan
Rectal S t u m p (Pancolectomy) 10.680.000 13.350.000
3. Bilio-Enteric By Pass /tindakan 10.680.000 13.350.000
4. Central Pancreatectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
5. Choledochojejunustomy Roux N Y / tindakan 10.680.000 13.350.000
6. Choledochoscopy (Exploration Of /tindakan
CBD) 10.680.000 13.350.000
7. Colonoscopic Decompression Of /tindakan
Volvulus Or Pseudobstruction 10.680.000 13.350.000
8. Colonoscopic Dilatation And/ Or /tindakan
Metal Stent Isertion 10.680.000 13.350.000
9. Colonoscopic Endomucosal /tindakan
Resection U I l u m o u r 10.680.000 13.350.000
10. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada /tindakan
Kista Empedu 8.900.000 11.125.000
11. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada /tindakan
Kista Pankreas 8.900.000 11.125.000
12. Distal Gastrectomy ( D I Node /tindakan
Dissection ) 10.680.000 13.350.000
13. Distal Gastrectomy ( D2 Node /tindakan
Dissection) 10.680.000 13.350.000
L
14. Distal Pancreatectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000

15. Duodenal Exclusion /tindakan
Procedures/Ruptur Perforasi
Duodenum 17.800.000 22.250.000
16. Duodenal Preserving /tindakan 10.680.000 13.350.000
i t
13
P a n c r e a t e c t o m y (Begers)
17. Enucleation O f Pancreatic /tindakan
Endocrine R u m o u r 10.680.000 13.350.000
18. Epiphrenic Diverticulectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
* L > x \ . v ^ i ^iiiiiuuscupic rvetrograue /tindakan
Cholaneopancreatography) 10.680.000 13.350.000
20. External Drainage Pseudocyst /tindakan 10.680.000 13.350.000
21. Freys Procedure /tindakan 10.680.000 13.350.000
2 2. Fundoplication /tindakan 10.680.000 13.350.000
23. Gastric B a n d (Laparoscopic) /tindakan 13.350.000 16.687.500
24. Gastric B a n d (Removal) /tindakan 13.350.000 16.687.500
25. Gastric B a n d (Revision) /Undakan 13.350.000 16.687.500
I A * J 1
26. Gastric T u m o u r , Local Excision /Undakan 10.680.000 13.350.000

27. Hand Sewn To Anal Canal + /- /tindakan
Colonic Pouch 10.680.000 13.350.000
28. H a r t m a m T S Resection /tindakan 10.680.000 13.350.000
29. Heller Procedur ( Oesophageal /tindakan
Myotomy ) + Achlasia Esophagus 10.680.000 13.350.000
30. Ileocolic Resection /tindakan 10.680.000 13.350.000
I A * J 1
31. Laparoscopic Cholecystectomy /Undakan 10.680.000 13.350.000

oz. jLaparoscopic cmoiecysiecioiny T /Undakan
CBD Exploration 10.680.000 13.350.000
33. Laparoscopic Hepatectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
34. Laparoscopic Pancreatectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
35. Laparoscopy Cholesistectomy / tindakan 10.680.000 13.350.000
36. Liver Transplantation /tindakan 10.680.000 13.350.000
37. Local Excision Duodenal T u m o u r /Undakan 10.680.000 13.350.000
38. Oesophageal M y o t o m y + /tindakan
Fundoplasty 10.680.000 13.350.000
oy. vjesopnagectomy /tindakan 1n 6KO nnn 13 35n nnn
40. Oesophagectomy Gastric /tindakan
Interposition 1 n f\Rn n n n 1 q ^ s n nnn
41. Oesophagectomy, Colonic /tindakan
interposiLion i n ftRo n n n 1 R RRC) 0 0 0
42. Oesophagectomy, Free J e j u n a l /tindakan
pc j.rr ao i Lr+ 1 n fiRCi n n n 13 350 000
43. Oesophagectomy, Gastric /tindakan
m terpo siuon i n f\Rci n n n 1 3 350 000
44. O p e n A n d O t h e r Left /tindakan
Hemicolectomy 1n f\RC\ n n n 13 350 nnn
1u.00u.uuu 10.00u.uuu
45. Open And Other Right /tindakan
Hemicolectomy 10.680.000 13.350.000
46. Open Cholecystectomy + Cbd /tindakan
Exploration 10.680.000 13.350.000
47. Open Cholecystectomy + IOC /tindakan 10.680.000 13.350.000
48. Pancreatectomy Roux N Y / tindakan 10.680.000 13.350.000
49. Pancreatic D u e t Sphincteroplasty /tindakan 10.680.000 13.350.000
50. Pancreatic Necrosectomy /tindakan
(Open / Percutaneous) 10.680.000 13.350.000
14
51. Pancreaticoduodenectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000

52. Pancreaticojejunostomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
oo. Para-Oesophageal Hernia Repair /tindakan 10.680.000
/ v-* * i v 4 . m v a . i i 13.350.000
54. Perineal Repair O f Rectal Prolapse /tindakan
(Delorme, Altemeier) 10.680.000 13.350.000
55. Proximal Gastrectomy ( D I Node / tindakan
Dissection) 10.680.000 13.350.000
56. Proximal Gastrectomy ( D2 Node / tindakan
Dissection ) / LIA tVAvLIVlU X
10.680.000 13.350.000
57. Pseudocyst /tindakan
Gastrostomy / Enterostomy 10.680.000 13.350.000
58. Pyloric Stenosis /tindakan 8.900.000 11.125.000
59. Resection O f Choledocal Cyst /tindakan 10.680.000 13.350.000
60. Retroperitoneal Node Dissection /tindakan 10.680.000 13.350.000
61. Right Hepatectomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
62. R o u x E N Y Gastric By Pass / tindakan
(Laparoscopic) 10.680.000 13.350.000
63. R o n x E N Y G a s t n c B y Pass (Open) / tindakan 10.680.000 13.350.000
64. Roux E N Y Gastric By Pass 1 L.I l X V A C X X V C X X X
(Revisional) 10.680.000 13.350.000

65. R u p t u r Gaster Gastrojejunustomy / tindakan
+ J e j u n u s t o m y Feeding / U M xvxvx.xxcx.xx
10.680.000 13.350.000
66. Sigmoid Colectomy / tindakan 10.680.000 13.350.000
67. S t a p l e d T o A n a l C a n a l +/- Colomc /tindakan
Pouch 10.680.000 13.350.000
68. Thoracotomy For G u t Interposition /tindakan 10.680.000 13.350.000
69. Total / Sub Total Colectomy / tindakan 10.680.000 13.350.000
70. Total Gastrectomy ( D I Node / tindakan
Dissection ) / V-xx xvxcx.xv.cxxx
10.680.000 13.350.000
71. Total Gastrectomy ( D2 Node / tindakan
•J v 10.680.000 13.350.000
Dissection )
72. Total Pancreatectomy / tindakan 10.680.000 13.350.000
73. Transabdominal Resection Or / tindakan
Fixation O f Rectal Prolapse 10.680.000 13.350.000
74. Transduodenal Resection /tindakan 10.680.000 13.350.000
75. Transduodenal Sphincteroplasty / tindakan i A /" o A r\f\t\ 1 3 . 3 5 0 . 0 0 0
10.680.000
76. Tube Gastrectomy (Laparoscopic / tindakan
Or Open) 10.680.000 13.350.000
77. Wedge Excision Or Segmentectomy /tindakan
(Hepar) 10.680.000 13.350.000
78. Zenker'S Diverticulectomy ( Open ) /tindakan 10.680.000 13.350.000
79. Achlasia Aesophagus /tindakan 10.680.000 13.350.000

80. Anoplasty PSA ( Postero Sagital /tindakan
Anoplasty ) 10.680.000 13.350.000
81. LAR And To E n d Anastomose /tindakan 10.680.000 13.350.000
82. LAR Dengan Colostomy /tindakan 10.680.000 13.350.000
83. Milles Prosedur /tindakan 10.680.000 13.350.000
84. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy /tindakan
+ Jejunustomy Feeding 10.680.000 13.350.000
0
15
85. Soave /tindakan

10.680.000 13.350.000
86. Sternotomy Pada T u m o r /tindakan
Mediastinum 10.680.000 13.350.000
V O T TI M F / W/~IM
b. Bedah Plastik Rekontruksi PAVILIUN
SATUAN PAVILIUN
1. B e d a h Mikro, GA /tindakan
71.200.000 85.440.000
2. Commissuroplasty / tindakan l~t /~v i y v y v y v y \

6.675.000
8.010.000
3. Debridement + S k i n Flap D a n /tindakan
y y r—r r- yv y \ 4 y v y \ y \ yv
Nekrotomi Dekubitus, G A
A A A
6.675.000 8.010.000
4. Debridement + S k i n Graft L u k a /tindakan
"Dyvlyyv-** D n ^ A A L n 4 y 1 C O / A 1 ' T r ? A r yv yv yv
11.570.000
t J a K a r r a s e A K u t < i b/o, G A 13.795.000
5. Debridement + S k i n Graft L u k a / tindakan
B a k a r Fase Akut> 3 0 % , GA 19.580.000 24.030.000
o. Debridement + S k m Graft L u k a /tindakan
Bakar Fase Akut 15-30%, GA 16.020.000 19.135.000
7. Distant Flap, G A /tindakan

6.675.000 8.010.000
8. Eksisi Tragus Asesorius / tindakan

11.570.000 14.240.000
9. Faciotomy B u r n Compartment / tindakan
Syndrome, GA 16.020.000 19.135.000
10. Fasciocutaneous Flap, GA / tindakan 6.675.000

yv yv i yv yv yv yv
8.010.000
11. Mandibular Atau Maxillary / tindakan
Reconstruction 22.250.000 26.700.000
1 O A A 1 " 1 — - _ 1 T~V — "X K ' 1 1 _
12. Mandibular D a n Maxillary /tindakan

40.050.000 47.170.000
Reconstruction
13. Orif + Orbital Wall Reconstruction /tindakan 13.350.000 16.465.000
/ tinrifikfln
14. Skin Flap, GA j K 11 W A Cl l \ < 1 1 1 6.675.000 8.010.000
VOLUME / NON
c D C U d l l tjy c l l c l l PAVTT ,TT I N
SATUAN PAVILIUN
/tindakan 14.240.000 15.130.000

1. Craniotomi
2. Dekompresi Saraf Tepi / Release / tindakan
Carpal Tunnel Syndrome 8.010.000 8.900.000
/ tindakan lo. 14U.UUU o/i non nnn
24.y2U.UUU
3. Disektomi Fusi
4. E k s i s i Meningocele / /tindakan
E n c e p h a l o c e l e / Myelocele i o n n i ; r\r\r\ i14.24U.UUU
/L O / i n n n n
5. Eksplorasi Spinal Canal / Open /tindakan

Biopsi 112.UUo.UUU
o nnc nnn 114.24U.UUU
A O/i n nnn
6. I n j e k s i F a c e t / Nerve R o o t D e n g a n / tindakan
Analgetik + Steroid 8.010.000 8.900.000
7. Laminektomi E k s i s i Tumor Spine /tindakan
(Tanpa Stabilisasi) 18.690.000 20.470.000
i r /
/tindakan 18.690.000 20.470.000
8. Laminoplasti
9. Laminotomi Disektomi / /tindakan
Mikrodisektomi HNP / Dekompresi
Stenosis > 1 Level 18.690.000 20.470.000
10. Laminotomi Disektomi / /tindakan
'k M ' l J * 1 J • T T 1 V T T V 1 T ~ \ 1 "
Mikrodisektomi HNP / Dekompresi

15.130.000 16.020.000
Stenosis 1 Level
/tindakan 4.005.000 6.007.500
11. S t a b i l i s a s i Posterior
/tindakan 14.240.000 15.130.000
12. Trepanasi CVA Bleeding
fk
16
13. Trepanasi T u m o r Otak /tindakan 16.910.000 18.690.000

14. VAShunt /tindakan 12.905.000 14.240.000
15. Ventriculostomi / E V D /tindakan 12.905.000 14.240.000
io. v ronuni / tindakan 12.905.000 14.240.000
17. Cerebral Digital Subtraction / tindakan
f\ f~i r t i y\ yr Y"*T •~v KV « r 11 • CJ A\ i u / A A r \ r \ r \
20.470.000
AC nr ag ni oi og tr oa mp ni /y T (Uo/\j 18.690.000
18. r e p a n a s i T r a u m a (> 1 /tindakan
TD yv m/r l 20.470.000 o y y\ n n n
y\ 1
21.360.000
19. VK ee gn itorji k u l o s t o m i ( E V D / V A /tindakan
S h u n t / V P S h u n t ) (> 1 R e g i o ) 18.690.000 20.470.000
zu. v^ranioLomi/ i r e p a n a s i i r a u m a + /tindakan
Ventrikulostomi 18.690.000 20.470.000
21. Eksisi Tumor +Ventrikulostomi /tindakan 21.360.000 22.250.000
z 2. Cranioplasty /tindakan 14.240.000 15.130.000
VOLUME / NON
d. Operasi U m u m PAVILIUN
SATUAN PAVILIUN
1. Besar Khusus A /tindakan 8.010.000 10.235.000
2. Besar Khusus B /tindakan 5.562.500 7.120.000
3. Besar Khusus C / tindakan 5.117.500 6.452.500
4. Besar A /tindakan 4.500.000 6.007.500
5. Besar B /tindakan 3.500.000 4.672.500
6. Besar C /tindakan 2.800.000 4.200.000
7. Sedang A /tindakan 2.300.000 3.450.000
8. Sedang B /tindakan 1.800.000 2.700.000
9. Sedang C /tindakan 1.300.000 1.950.000
10. Kecil A /tindakan 700.000 1.050.000
11. Kecil B /tindakan 500.000 750.000
1 9 F > H I p /tindakan 300.000 ar~ y\ yv y\ s\
1 Z. JtVCCll c^ 450.000
VOLUME / NON
XI TINDAKAN KEPERAWATAN PAVILIUN
SATUAN PAVILIUN
1. Melakukan Bladder Training /tindakan 35.000 52.500

/ T "» M 1 1 1 T*V 1 •*—
z. Melakukan Pengkajian /kunjungan

Keperawatan Rawat Inap f \ C \ nnn on nnn
(Assesment Perawat)
3. Melakukan Perawatan CVC D a n /tindakan
Port A Cath 35.000 C 2T . 5cUnUn
3
4. Melakukan Perawatan Luka Berat /tindakan
/rr\ 4 x 1 1~*V 1 V 9O.000 A T cor»
i14Z.5UU
5. ( Tee lramk auskuakn LPue kr aa w aB taakna r )L u k a
M /tindakan
Ringan 35.000 52.500
6. Melakukan Perawatan Luka / tindakan
Sedang 60.000 90.000
7. Memberikan Nutrisi Parenteral /tindakan 35.000 52.500
8. Persiapan Peri Operatif /tindakan 60.000 90.000
17
/VI1
VOLUME / T A DTT?
SATUAN
1. Ambulans - Transportasi Jenazah /5 kilo mpter 80.000
5 K m Pertama
2. S e l a n j u t n y a (per K M ) j Kiiu m e t e r 2 X harga B B M Pertamax
3. Ambulans - Transportasi Pasien 5 / o KIIU meter 60.000
k m Pertama
4. S e l a n j u t n y a (per K M ) /kilo meter 1,5 X h a r g a B B M
Pertamax
5. Perawat Pendamping Dalam Kota /kegiatan 150.000
6. Perawat Pendamping Luar Kota /kegiatan 250.000
7. Dokter Pendamping Dalam Kota /kegiatan 250.000
8. Dokter Pendamping Luar Kota / Kegiatan 350.000
VOLUME /
XIII LIMBAH TARIF
oQA ATT
l U T AAIN
M
1. Pengolahan Limbah - Pembakaran
/Kg
S a m p a h M e d i s (Per Kg) - C a i r 15.000
2. Pengolahan Limbah - Pembakaran
/Kg
S a m p a h M e d i s (Per Kg) - P a d a t 30.000
v n i TIMF /
XIV KIMIA KLINIK TARIF
SATUAN
1. AFP/Alfa Feto Protein /Pemeriksaan 217.000

2. ALB/Albumin /Pemeriksaan 22.000
3. Alkohol Tiup /Pemeriksaan 52.000
4. ALP/Alkali Phospatase /Pemeriksaan 40.000
5. Amilase /Pemeriksaan 94.000
6. Analisa Cairan Acites /Pemeriksaan 192.000
7. Analisa Cairan Pericard /Pemeriksaan 192.000
8. Analisa Cairan Pleura /Pemeriksaan 192.000
9. Analisa Cairan Sendi /Pemeriksaan 192.000
10. Aso/Asto / Pemeriksaan 92.000
11. BCR ABL Atau HBV DNA Atau /Pemeriksaan
HCV RNA 1.852.000
12. Berat Jenis Plasma /Pemeriksaan 32.000
13. Bil Direk /Pemeriksaan 26.000

14. Bill Total /Pemeriksaan 22.000
15. BSN/Glukosa Puasa / Pemeriksaan 24.000
16. BUN/Urea /Pemeriksaan 23.000
17. CA/KALSIUM /Pemeriksaan 21.000
18. CK/Cretinin Kinase /Pemeriksaan 43.000
19. CKMB/Creatinin Kinase Myoglo /Pemeriksaan 58.000
20. Cortisol S /Pemeriksaan 282.000
18
21. Creatinin /Pemeriksaan 28.000

22. Creatinin Urine /Pemeriksaan 20.000
23. CRP /Pemeriksaan 115.000
24. Elektroforesis Protein /Pemeriksaan 322.000
25. Estradiol /Pemeriksaan 302.000
26. Evaluasi Cadangan Besi /Pemeriksaan 44.000
27. Feritin /Pemeriksaan 170.000
28. GGT/Gamma GT /Pemeriksaan 42.000
29. Glukosa 2 JPP /Pemeriksaan 20.000
30. Gula Darah Acak (GDA) /Pemeriksaan 20.000
31. HBA1C /Pemeriksaan 207.000
32. H D L Kolesterol /Pemeriksaan 36.000
33. Serum Iron /Pemeriksaan 31.000
34. Kolesterol /Pemeriksaan 35.000
35. Lactat / Pemeriksaan 77.000
36. LDH/Lactat Dehidrogenase /Pemeriksaan 38.000
37. L D L Kolesterol /Pemeriksaan 36.000
38. LH /Pemeriksaan 262.000
39. LIPASE /Pemeriksaan 95.000
40. Analisa Liquor Cerebra Spinalis /Pemeriksaan
(LCS) 170.000
41. S e r u m E l e k t r o l i t (NA, K, CL) /Pemeriksaan 67.000
S - - l
42. N A , K, C L U r i n e /Pemeriksaan 67.000

43. N A , K, C L , C A U r i n e /Pemeriksaan 88.000
44. NT PRO BNP /Pemeriksaan 403.000
45. Phospor /Pemeriksaan 80.000
46. Procalcitonin /Pemeriksaan 372.000
47. P r o&
gesteron /Pemeriksaan 250.000
48. Prolactin /Pemeriksaan 312.000
49. SGOT /Pemeriksaan 27.000
50. SGPT /Pemeriksaan 27.000
51. Sperma Analisa /Pemeriksaan 154.000
JZ
52. Washing Sperma /Pemeriksaan 1.500.000

53. Testosteron /Pemeriksaan 312.000
54. TP/ Total Protein /Pemeriksaan 31.000
55. Trigliserida / Pemeriksaan 30.000
56. Troponin T /Pemeriksaan 207.000
57. Troponin-I /Pemeriksaan 207.000
58. UA/Uric Acid /Pemeriksaan 26.000
59. UIBC /Pemeriksaan 60.000
( k
19
60. Analisa Batu Ginjal /Pemeriksaan 105.000

61. CD4 /Pemeriksaan 197.000
62. Kreatinin Klirens /Pemeriksaan 67.000
63. Urine Kimia /Pemeriksaan 39.000
64. Urine Bence Jones /Pemeriksaan 102.000
65. Urine Sedimen /Pemeriksaan 26.000
66. Magnesium (Mg) /Pemeriksaan 143.000
67. Inter Leukin 6 /Pemeriksaan 202.000
68. Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan 210.000
69. Anti DS-DNA /Pemeriksaan 552.000
70. FL/ Analisa Batu E m p e d u /Pemeriksaan 42.000
71. FOBT /Pemeriksaan 124.000
72. Malaria Tetes Tebal / Pemeriksaan 51.000
VOLUME /
XVI HEMATOLOGY TARIF
SATUAN
1 Analisis D a r a h Rutin /Pemeriksaan 65.000

2 BMP /Pemeriksaan 700.000
3 C O O M B S Tes /Pemeriksaan 94.000
4 D-Dimer /Pemeriksaan 297.000
5 Elektroforesis H B /Pemeriksaan 382.000
6 ESBACH /Pemeriksaan 65.000
7 Golongan Darah /Pemeriksaan 15.000
8 H A M Test /Pemeriksaan 191.000
9 H B / Hemoglobin /Pemeriksaan 44.000
10. HBF /Pemeriksaan 80.000
1 1. HDT/Hapusan Darah Tepi /Pemeriksaan 99.000
12. Hematokrit Manual /Pemeriksaan 16.000
13. ICT Malaria /Pemeriksaan 103.000
14. LED/Laju Endap Darah /Pemeriksaan 20.000
15. Retikulosit /Pemeriksaan 28.000
16. Sezari Cell A t a u L E Sel/Lupus / Pemeriksaan 50.000
VOLUME /
XVII SEROLOGY / IMUNOLOGY TARIF
SATUAN
1 ANATes / Pemeriksaan 312.000

2. Anti HBC /Pemeriksaan 282.000
3. Anti H B E /Pemeriksaan 282.000
4 Anti HBS /Pemeriksaan 197.000
5 Beta HCG /Pemeriksaan 211.000
20
6. C3 /Pemeriksaan 180.000
7. C M V IGG /Pemeriksaan 187.000
8. CMVIGM /Pemeriksaan 187.000
9. FSH /Pemeriksaan 262.000
10. FT3 / Pemeriksaan 118.000
11. FT4 /Pemeriksaan 118.000
12. HAV IGM Atau HAV Total /Pemeriksaan 282.000
13. HBEAG /Pemeriksaan 282.000
14. HBSAG Kuantitatif /Pemeriksaan 125.000
15. H B S A G Rapid /Pemeriksaan 54.000
16. HBV DNA Kuanti /Pemeriksaan 1.800.000
17. HCG/Plano Test /Pemeriksaan 23.000
18. HCV /Pemeriksaan 151.000
19. HIV-Kuantitatif /Pemeriksaan 114.000
20. HIV-Rapid/ H u m a n /Pemeriksaan
Imunodefisiensi Virus 117.000
21. HSCRP /Pemeriksaan 125.000
22. ICTTB /Pemeriksaan 190.000
23. IGA /Pemeriksaan 200.000
24. IGE /Pemeriksaan 200.000
25. IGG-IGM Dengue /Pemeriksaan 135.000
26. IGM Salmonella /Pemeriksaan 187.000
27. Leptospira /Pemeriksaan 150.000
28. NS 1 AG /Pemeriksaan 217.000
29. NSE /Pemeriksaan 432.000
30. PSA/ Prostat Spesifik Antigen /Pemeriksaan 247.000
/ t^ O /Pemeriksaan
31. Rapid Test Covid-19 Antibody 150.000
c. _ d
/Pemeriksaan
32. RF/Rematoid Faktor 198.000
33. Rubella IGG /Pemeriksaan 164.000
34. Rubella I G M /Pemeriksaan 228.000
35. T3 / Pemeriksaan 130.000
36. T4 /Pemeriksaan 130.000
37. Toxo IGG /Pemeriksaan 190.000
38. Toxo IGM /Pemeriksaan 190.000
oy. l r n n / 11 c p o i i c i i i d .reLLi.ua n a c i i i /Pemeriksaan
Aglutinasi 150.000
40. TSHS /Pemeriksaan 130.000
41. VDRL/Veneral Disease Riset / Pemeriksaan
Laboratorium 60.000
42. Widal /Pemeriksaan 48.000
43. BGA/Blood Gas Analysis /Pemeriksaan 130.000
21
44. BGA Vena /Pemeriksaan 130.000

45. Amphetamine /Pemeriksaan 250.000
46. Metamphetamin /Pemeriksaan 62.000
47. Benzodiazepin /Pemeriksaan 62.000
48. Cocain /Pemeriksaan 62.000

49. Mariyuana /Pemeriksaan 62.000
50. Opiate /Pemeriksaan 62.000
51. APTT/Activated Partial Trombo /Pemeriksaan
Time 45.000
52. O F T / O s m o t i k Fragility Tes /Pemeriksaan 112.000
53. PT/ Protrombin Time /Pemeriksaan 60.000
54. CA 125 /Pemeriksaan 277.000
55. CA 153 /Pemeriksaan 352.000
56. CA199 /Pemeriksaan 350.000
57. CEA/Chorio Embrionik Antigen / Pemeriksaan 222.000
VOLUME /
XVIII MIKROBIOLOGI TARIF
SATUAN
1. BTA SPS /Pemeriksaan 49.000

2. Diphteri /Pemeriksaan 104.000
3. Genxpert SPS /Pemeriksaan 35.000
4. Kultur Bahan Lain /Pemeriksaan 320.000
5. Kultur Cairan Pleura /Pemeriksaan 320.000
6. Kultur Darah /Pemeriksaan 320.000
7. Kultur Feses /Pemeriksaan 320.000
8. Kultur Gali /Pemeriksaan 320.000
9. Kultur LCS /Pemeriksaan 320.000
10. Kultur Pus /Pemeriksaan 320.000
11. Kultur Kualitas Udara Ruang /Pemeriksaan
Kerja 320.000
12. Kultur Sputum /Pemeriksaan 320.000
13. Kultur Swab Tenggorok /Pemeriksaan 320.000
14. Kultur Urine /Pemeriksaan 320.000
15. M H (Morbus Hansen) /Pemeriksaan 40.000
16. Micro Albumin /Pemeriksaan 125.000
17. Secret V a g i n a / W P / G r a m /Pemeriksaan 69.000
18. Seramoeba /Pemeriksaan 95.000
19. Pewarnaan G r a m / W P /Pemeriksaan 75.000
20. Pewarnaan Z N / W P /Pemeriksaan 75.000
21. Rectal Swab /Pemeriksaan 250.000
22. Pengambilan Swab Nasofaring dan /Pemeriksaan
Sejenis 300.000
22
23. Pemeriksaan Rapid Test Antigen /Pemeriksaan

Covid-19 250.000
24. P e m e r i k s a a n P C R (Poly c h a i n / T j y v XV"l <IV T*1 l y O O O f"l
Reaction) / remeriKsaan 900.000

25. Pemeriksaan Udara Lingkungan /Pemeriksaan
Kerja 500.000
26. Pemeriksaan MRSA / Pemeriksaan 250.000
VTV Or AA 1T fUl LT U u l AIN

4 MAA1T AUTMT T1 VOLUME / T1AAP rTvTl7r
AIA SATUAN
1. Tissue processing /Pemeriksaan 50.000

2. Pengecatan khusus ( ZN, DQ, WF, /Pemeriksaan
PAS, MT, DLL) 75.000
3. Pap Smear /Pemeriksaan 175.000
4. K e r o k a n e n d o m e t r i u m /cervix /Pemeriksaan 300.000
5. Biopsi 1 bahan /Pemeriksaan 300.000
6. Tumor payudara 1 bahan /Pemeriksaan 300.000
7. Sitologi Cairan 1 b a h a n /Pemeriksaan 350000
8. B i o p s i o r g a n d a l a m (ginjal, hepar, /Pemeriksaan
lambung) 500.000
9. Biopsi p e r m u k a a n 1 b a h a n (kulit) /Pemeriksaan 500.000
10. Biopsi lebih 1 bahan (THT) /Pemeriksaan 500.000
11. Biopsi + kerokan /Pemeriksaan 500.000
12. Kerokan prostat /Pemeriksaan 500.000
13. Tumor kandungan 1 bahan /Pemeriksaan 500.000
14. T u m o r thypoid 1 lobus / /Pemeriksaan
uninodosa 500.000
15. Prostatektomi /Pemeriksaan 500.000
16. T u m o r kelenjar /Pemeriksaan 500.000
17. Appendix /Pemeriksaan 500.000
18. T u m o r bola m a t a /Pemeriksaan 500.000
19. Kista ovarium kanan / kiri /Pemeriksaan 500.000
20. F N A B (1 l o k a s i p e n g a m b i l a n ) /Pemeriksaan 650.000
21. F N A B G u i d i n g (1 l o k a s i /Pemeriksaan
pengambilan) 70.0000
X w 1 • • - • -••
22. Imunohistokimia /Pemeriksaan 650.000

23. Bahan TAH-BSO /Pemeriksaan 700.000
24. Mastektomi + kelenjar /Pemeriksaan 700.000
25. Reseksi Usus + kelenjar /Pemeriksaan 700.000
26. Tumor Thyroid Multinodosa /Pemeriksaan 700.000
27. Neprektomi /Pemeriksaan 700.000
28. Prostatektomi /Pemeriksaan 700.000
29. T u m o r dengan radikalitas /Pemeriksaan 700.000
30. T u m o r bola m a t a dengan otot /Pemeriksaan
jaringan sekitar 700.000
23
31. Frozen section /Pemeriksaan 1500000
Histopatologi
1. Histopatologi Kecil /Pemeriksaan 300.000
2. Histopatologi Sedang /Pemeriksaan 500.000
3. Histopatologi Besar /Pemeriksaan 700.000
4. Histopatologi K h u s u s (Tulang) f/i Pv pi nmcpi rlJvoclct.il
iWci a n f " ? y \ f~\ y\ yv y\
700.000
V V - / J - / V 2 1 V 1 J__/ /
XX RADIOLOGI TARIF
SATUAN
1. Ankle A PD a n Lateral /Pemeriksaan 85.000
2. Ankle Mortis View Unilateral /Pemeriksaan 120.000
3. Antebrachii AP/Lateral /Pemeriksaan 80.000
4. Axial Projection F o r a m e n /Pemeriksaan 80.000
5. Baby Gram /Pemeriksaan 150.000
6. Barium Follow Trough /Pemeriksaan 547.000
7. Barium Oesophagus /Pemeriksaan 480.000
8. Basis Cranii AP/Submentovertical /Pemeriksaan 60.000
9. Basis Cranii Pa/Verticosubmental /Pemeriksaan 60.000
10. Bipolar Voidmg uretro /Pemeriksaan 850.000
cystography(BVCUG)
11. B O F 1/2 D u d u k /Pemeriksaan 70.000
12. BOF AP /Pemeriksaan 70.000
13. B O F Lateral /Pemeriksaan 70.000
14. B O F L L (Latero Lateral) /Pemeriksaan 70.000
15. BOF LLD /Pemeriksaan 70.000
16. B O F T a m p a k Penis /Pemeriksaan 105.000
17. Bone Age /Pemeriksaan 114.000
T O T—v . _ j __ TTft r \ _ ._ . / ~ t f—x T T — _ /N T~\
18. B u r n m g F i l m D e n g a n C D Per C D /Pemeriksaan 50.000

M u l t i Slice
19. Calcaneus AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000
20. Cervical 4 Posisi /Pemeriksaan 300.000
21. Cervical A P /Pemeriksaan 60.000
22. Cervical Lateral /Pemeriksaan 60.000
23. Cervical Oblique /Pemeriksaan 65.000
24. Clavicula PA/AP /Pemeriksaan 70.000
25. Colon Inloop /Pemeriksaan 680.000
26. Columna Femoris A P /Pemeriksaan 70.000
27. Coxae A P /Pemeriksaan 70.000
28. Coxae Oblique /Pemeriksaan 70.000
. . . . .- -
29. Cranium AP /Pemeriksaan 60.000

24
30. Cranium Lateral /Pemeriksaan 60.000

31. Cruris AP D a n Lateral /Pemeriksaan 85.000
32. CT Scan Abdomen Atas 3 Phase
/Pemeriksaan 3.750.000
M u l t i Slice D e n g a n K o n t r a s
33. C T S c a n A b d o m e n A t a s M u l t i Slice /Pemeriksaan
/ A b d o m e n B a w a h M u l t i Slice + 3.500.000
Kontras
34. CT Scan Abdomen Total Multi /Pemeriksaan 5.000.000
Slice 3 Phase D e n g a n K o n t r a s
35. CT Scan Abdomen Total Multi /Pemeriksaan
Slirp Dpnpfln K o n t r a s 4.750.000
36. CT Scan Abdomen Total Multi /Pemeriksaan
Slice T a n p a K o n t r a s / C T 3 000 000
\_/ i V / u v / . v y vy vy
Stonografy
37. C T A b d o m e n Angiografi M u l t i Slice /Pemeriksaan 6.000.000
3 * 1. C T Angiografi Ferifer Vascular /Pemeriksaan 6.500.000
M u l t i Slice
3 ^ ). C T Angiografi Kepala M u l t i Slice /Pemeriksaan 3.500.000
40. C T Angiografi M u l t i Slice /Pemeriksaan 5.000.000
41. C T Cardiac M u l t i Slice /Pemeriksaan 7.500.000
42. C T G a i d i n g B i o p s i M u l t i Slice /Pemeriksaan 1.500.000
43. C T Kepala Perfusi M u l t i Slice /Pemeriksaan 5.350.000
44. C T Myelo M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 2.750.000
45. C r Scan Abdomen Total Dengan /Pemeriksaan 2.500.000
Kontras 2 Fase
46. C T Scan Angio Abdomen /Pemeriksaan 2.000.000
47. C T S c a n A n g i o E x t r e m i t a s (Perifer) /Pemeriksaan 2.000.000
48. C T Scan Angio Kepala /Pemeriksaan 2.000.000
49. C T Scan Angio Kepala Leher /Pemeriksaan 2.000.000
50. C T Scan Angio Thorax /Pemeriksaan 2.000.000
51. C T Scan Cardiac /Pemeriksaan 2.000.000
52. CT Scan Colonoscopi /Pemeriksaan 1.500.000
53. CT Scan Extremitas / Pemeriksaan A
745.000
y yv yv yv
54. CT Scan Extremitas Unilateral / Pemeriksaan 1.000.000

Dengan Kontras
55. CT Scan Extremitas Unilateral /Pemeriksaan 850.000
Tanpa Kontras
56. CT Scan Guiding /Pemeriksaan 2.000.000
/Pemeriksaan
yv / \ y» y\ y \ y\
57. C T Scan Kepala Kontras 890.000
58. CT Scan Kepala Leher Dengan /Pemeriksaan 1.200.000
Kontras
59. CT Scan Kepala Leher Tanpa /Pemeriksaan 830.000
Kontras
60. CT Scan Kepala Tanpa Kontras / Pemeriksaan 725.000
61. CT Scan Laryng Dengan Kontras /Pemeriksaan 2.000.000
62. CT Scan Laryng Tanpa Kontras /Pemeriksaan 1.500.000
63. CT Scan Mastoid Dengan Kontras /Pemeriksaan 680.000
64. CT Scan Mastoid Tanpa Kontras /Pemeriksaan 425.000
25
65. C T S c a n Maxilo F a c i a l 3 D T a n p a /Pemeriksaan 1.500.000

Kontras
66. C T S c a n Panoramic /Pemeriksaan 1.500.000
67. C T S c a n Myelo ( 3 C o r p u s ) / Pemeriksaan i . y /u.uuu

68. C T S c a n Nasopharyux Dengan f JremeriKsaan 890.000
Kontras
69. C T Scan Nasophaiynx Tanpa /Pemeriksaan 765.000
Kontras
70. C T S c a n Orbita Dengan Kontras /Pemeriksaan 930.000
71. C T S c a n Orbita T a n p a Kontras /Pemeriksaan 830.000
72. C T S c a n Pelvic D e n g a n K o n t r a s /Pemeriksaan 2.000.000

<—y »"> / l ' P O .• T ) , x 1 T .,' , , 'P/N**--,-, T " ,. 4 , , .
/ remeriKsaan i crnn n n n
i.oUU.UUU
73. C T S c a n Pelvic l a n p a K o n t r a s
74 C T S c a n Sinus Paranasalis / Pemeriksaan 1.090.000
Dengan Kontras
75. C T S c a n Sinus Paranasalis Tanpa /Pemeriksaan 955.000
Kontras
76. C T S c a n Thorax Dengan Kontras /Pemeriksaan 1.870.000
77. C T S c a n Thorax Tanpa Kontras / Pemeriksaan 1.290.000
78. C T S c a n V e r t e b r a e (3 C o r p u s ) / Pemeriksaan n
y v/nU.UUU
nnn
79. C T S c a n Vertebrae 3 D Per /Pemeriksaan 800.000

Segment
80. C T S c a n Vertebrae 3 D R e k o n t r u k s i j r C U 1 C 1 l l v o c t c t l l
800.000
Per C o r p u s
81. C T Temporal Bone / Mastoid Multi /Pemeriksaan 2.000.000
Slice
82. C T Urografi Multi Slice /Pemeriksaan 3.750.000
83. CubitiAP/Lateral /Pemeriksaan 80.000
84. Cystografi /Pemeriksaan 415.000
85. Dental X Ray /Pemeriksaan 80.000
86. Digiti M a n u s A P / L a t e r a l /Pemeriksaan 75.000
87. Digiti P e d i s A P / L a t e r a l /Pemeriksaan 75.000
88. Eisler Dextra /Pemeriksaan 65.000
89. Eisler Sinistra /Pemeriksaan 65.000
90. E x t r e m i t a s Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000
91. Extremitas Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000
92. FemurAP D a n Lateral /Pemeriksaan 115.000
93. Fistulografi /Pemeriksaan 380.000
94. Foramen Opticum AP /Pemeriksaan 60.000
95. Foramen Opticum Lateral /Pemeriksaan 60.000
96. F o r a m e n Opticum Oblique /Pemeriksaan 60.000
97. F o t o D y n a m i c (Flexi E x t e n s i o n ) /Pemeriksaan 240.000
98. G e n u AP D a n Lateral /Pemeriksaan 85.000
99. Genu AP Sky Line /Pemeriksaan 100.000
100. HIPAP /Pemeriksaan 90.000
101. HIPAxial /Pemeriksaan 90.000

26
102. H R C T T h o r a x M u l t i Slice /Pemeriksaan 4.000.000

103. H S G (Hysterosal Phyngography) / Pemeriksaan 530.000
104. Humeri AP/ Lateral /Pemeriksaan 85.000
105. IVP /Pemeriksaan 550.000
106. Kepalaleher M u l t i Slice /Pemeriksaan 2.500.000
107. Kepala M u l t i Slice /Pemeriksaan 900.000
108. Kepala M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 1.550.000
109. Knee Chest /Pemeriksaan 115.000
110. L a r y n x M u l t i Slice / Pemeriksaan 1.600.000
111. L a r y n x M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 2.300.000
112. Lopografi /Pemeriksaan 750.000
113. LumbalAP /Pemeriksaan 70.000
114. L u m b a l Lateral /Pemeriksaan 70.000
115. Lumbosacral 4 Posisi /Pemeriksaan 320.000
116. Lumbosacral AP /Pemeriksaan 70.000
117. Lumbosacral Lateral /Pemeriksaan 70.000
118. MandibulaAP /Pemeriksaan 60.000
119. Mandibula Lateral /Pemeriksaan 60.000
120. M a n u s Bilateral /Pemeriksaan 70.000
121. M a n u s Multilateral /Pemeriksaan 100.000
122. Mastoid Dextra /Pemeriksaan 60.000
123. Mastoid Sinistra /Pemeriksaan 60.000
124. Muskuloskeletal /Pemeriksaan 285.000
125. Myelografi/ Caudografi /Pemeriksaan 605.000
126. Nasal Lateral /Pemeriksaan 60.000
127. N a s o p h a r y n x M u l t i Slice /Pemeriksaan 1.600.000
128. N a s o p h a r y n x M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 2.300.000
129. Oesophagogram /Pemeriksaan 700.000
130. Orbita Lateral /Pemeriksaan 60.000
131. O r b i t a M u l t i Slice /Pemeriksaan 1.600.000
132. O r b i t a M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 2.300.000
133. Orbita Oblique /Pemeriksaan 60.000
134. Orbita PA /Pemeriksaan 60.000
135. Panoramic /Pemeriksaan 125.000
136. Pedis Bilateral /Pemeriksaan 85.000
137. Pedis Multilateral /Pemeriksaan 100.000
138. Pelvis A P /Pemeriksaan 70.000
139. Pelvis Frog Position / Pemeriksaan 90.000
140. Pelvis M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 3.500.000
27
141. Pemakaian C Arm / Pemeriksaan ^fl f \ C \ f \
142. P r i n t U l a n g F i l m C R(20 X 25), /Pemeriksaan 15 0 0 0

Tanpa Bacaan x v y • v y vy vy
143 P r i n t U l a n e F i l m C R (26 X 361 / Pemeriksaan

X \ yJ. X X XX X V V/ U U l g X XXXXX V_ 1 X y «_ v ' .v « / \/ < y 25.000
Tanpa Bacaan
144. P r i n t U l a n g F i l m C R (35 X 43), /Pemeriksaan 35.000
Tanpa Bacaan
X-
145. Reflux Study /Pemeriksaan 600.000

146. Rontgen Photo Gigi /Pemeriksaan 25.000
147. Sacrum A P /Pemeriksaan 70.000
148. S a c r u m Lateral /Pemeriksaan 70.000
149. Scapula PA/AP /Pemeriksaan 70.000
150. Shoulder AP Dextra - Sinistra /Pemeriksaan 80.000
151. Shoulder Exo - Endo /Pemeriksaan 80.000
152. S i n u s Paranasalis M u l t i Slice /Pemeriksaan 1.600.000
153 S i n u s Paranasalis M u l t i Slice + / Pemeriksaan
X V/V/a K y U l U U X 1*1 1 * 1 1 1 * U U L 1 V J 1»! M l t l 2.300.000
Kontras
1 ZZ /\ 04-/v*v/1rv*4 i ' , , 1 i' , > , • i' . •
/ Pemeriksaan 320.000
154. Standart Scoliosis
155. T a m b a h Irisan C T Scan Myelo Per /Pemeriksaan 660 000
Corpus Dg Kontras v y v y v y • v y v y vy
156. T a m b a h Irisan CT Scan Vertebrae /Pemeriksaan 320 000

Per C o r p u s • ' vy • v / v y v y
157. T a m b a h a n Print F i l m Per L e m b a r / Pemeriksaan 100.000

M u l t i Slice
158. Temporal Bone / Mastoid + /Pemeriksaan 2.750.000
K o n t r a s M u l t i Slice
159. Thoracal AP / Pemeriksaan 70.000
160. Thoracal Lateral /Pemeriksaan 70.000
161. Thoraco Lumbal AP /Pemeriksaan 70.000
162. Thoraco L u m b a l Lateral /Pemeriksaan 70.000
163. Thorax A P /Pemeriksaan 115.000
164. Thorax Lateral /Pemeriksaan 70.000
165. Thorax Lateral Decubitus /Pemeriksaan 80.000
166. Thorax Lordotic /Pemeriksaan 70.000
167. T h o r a x M ulti Slice /Pemeriksaan 2.500.000
168. T h o r a x M u l t i Slice + K o n t r a s /Pemeriksaan 3.700.000
169. T h o r a x P AD a n AP /Pemeriksaan 115.000
170. T M J Bilateral /Pemeriksaan 185.000
171. T M J Unilateral /Pemeriksaan 100.000
172. U G I /Pemeriksaan 585.000
173. Uretrography /Pemeriksaan 600.000
174. Chepalometri /Pemeriksaan 140.000
175. M a m m o g r a p h y Bilateral /Pemeriksaan 800.000
176. Mammography Dextra/Sinistra /Pemeriksaan 400.000
177. USG Abdomen Atas /Pemeriksaan 200.000
O.
28
178. USG Abdomen Bawah /Pemeriksaan 200.000
179. USG Abdomen Inguinal /Pemeriksaan 345.000
180. USG Abdomen Total / Pemeriksaan 300.000

181. U S G Doppler - Abdomen Atas / /Pemeriksaan 470.000
Bawah
182. U S G Doppler - Abdomen Total /Pemeriksaan 630.000
183. U S G Doppler Thyroid /Pemeriksaan 245.000
184. U S G Doppler Akses Hemodialisis /Pemeriksaan 720.000
loo. uOVT ijoppier GaroLis f x c i l l C i lJvoelcLLI 790 000

186. U S G Doppler Coli Tanpa Thyroid /Pemeriksaan 280.000
D a n Salivary Gland
187. U S G Doppler Deep Vein / r c m c i iKsad.il 630.000
Thrombosis (DVT)
188. U S G Doppler Deep Vein /Pemeriksaan 720.000
Thrombosis (DVT) Unilateral
189. U S G D o p p l e ri K a n d u n g a n 4
L
D .———
/Pemeriksaan 300.000
190. U S G Doppler Kepala /Pemeriksaan 300.000
191. U S G Doppler Musculoskeletal /Pemeriksaan 300.000
192. U S G Doppler Per Organ /Pemeriksaan 285.000
193. U S G Doppler Salivary Gland /Pemeriksaan 540.000
194. U S G Ginjal Bilateral /Pemeriksaan 330.000
195. U S G Ginjal Unilateral /Pemeriksaan 205.000
196. USG Guiding /Pemeriksaan 300.000
197. USG Hepar /Pemeriksaan 205.000
198. USG Kandungan /Pemeriksaan 165.000
199. USG Kandungan (Ginekologi) /Pemeriksaan 190.000
200. USG Kehamilan (Obstetri) /Pemeriksaan 190.000
201. USG Kepala /Pemeriksaan 300.000
202. U S G M a m m a Bilateral /Pemeriksaan 335.000
203. USG M a m m a Unilateral /Pemeriksaan 215.000
204. USG Prostat /Pemeriksaan 175.000
205. USG Testis /Pemeriksaan 230.000
206. USG Thorax /Pemeriksaan 105.000
207. USG Thorax Marker /Pemeriksaan 120.000
208. USG Urologi /Pemeriksaan 200.000
209. Vertebrae 3 D i m e n s i M u l t i Slice /Pemeriksaan 3.000.000
210. Vertebrae M u l t i Slice /Pemeriksaan 1.600.000
211. Waters PA/ S i n u s PA /Pemeriksaan 60.000
212. Wrist Join AP/ Oblique /Pemeriksaan 80.000
213. ZygomaAP /Pemeriksaan 60.000
214. Zygoma Axial /Pemeriksaan 60.000
215. Zygoma Tangensial /Pemeriksaan 60.000
(k
29
216. M R I Kepala Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000

217. M R I Kepala dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
218. M R I Kepala Advanced /Pemeriksaan 5.500.000
219. M R I Cervical N o n Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
220. M R I Cervical dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
221. M R I Upper Extremity Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
222. MRI Upper Extremity dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
223. M R I Lower Extremity Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
224. M R I Lower Extremity dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
225. M R I Spine - Cervical N o n Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
226. M R I Spine - Cervical dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
227. M R I Spine -Thoracal N o n Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
228. M R I Spine -Thoracal dgn Kontras /Pemeriksaan 5.500.000
229. M R I Spine - L u m b a l Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
230. M R I Spine - L u m b a l dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
231. M R I Wole Spine N o n Kontras /Pemeriksaan 5.000.000
232. MRI Thorax Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000
/ Pemeriksaan tr f \ ( \ ( \ (\f\f\
233. M R I1norax dgn K o n t r a s
D.UUU.UUU
234. M R I upper -Abdomen non /Pemeriksaan 4 000 000
Kontras i • v / \ J \ J • v_/ v_/ v y
235. M R I Upper -Abdomen dgn /Pemeriksaan 5 000 000

Kontras
O7A MPT Inwpr - AhHnmpn ( Pf»lvi«5 ) / T-* 'l
/Pemeriksaan 4.000.000
non Kontras
9^7 M R T Tnwer - Ahdnmen f Pelvis 1 /Pemeriksaan 5.000.000
dgn Kontras
238. MRI MRCP / Pemeriksaan 4.5U0.UU0
93Q M R T Pelvis d a n H i n .Toint N o n / Pemeriksaan
C K J Z S . IV X I V l X b l V l O VXdXX X 1 1 U V9 v y X X X L 11 WXX 4.000.000
Kontras
240. M R I Pelvis d a n H i p J o i n t dgn /Pemeriksaan 5 000 000
Kontras v y • vy vy v y • v y vy vy
VOLUME /
XXI. BANK D A R A H R U M A H SAKIT (BDRS) TARIF
SATUAN
1. Kantong Darah /kunjungan 360.000
2. Pemeriksaan Golongan Darah /kunjungan 15.000
3. Pemeriksaan Uji Silang Serasi
/ K U I 1 J UllgdH
Teknik Gel Testing
"l r / ~ \ i T T l «• i — \ /
XXII PELAYANAN JENAZAH VOLUME / TARIF

SATUAN
1. Otopsi (Bedah Mayat) /jenazah 1.000.000
2. Pelayanan Jenazah /jenazah 35.000
3. Pengawetan Jenazah /jenazah 765.000
4. P e n y i m p a n a n (Refrigerator)
/hari
J e n a z a h (Per 2 4 J a m ) 310.000
30
5. P e n y i m p a n a n (Refrigerator)
/jam
J e n a z a h (Per J a m ) 15.000
6. Perawatan D a n Pemakaman
/jenazah
Jenazah Tak Dikenal (Exhumatio) 600.000
/. r c ia w a i a n oenazan ia n p a i v a m
/jenazah
Kafan Non Infeksius 275.000
8. Perawatan Jenazah Tanpa Kain
/jenazah
Kafan Infeksius 550.000
9. Surat Keterangan Asuransi /surat 50.000
10. Surat Keterangan V i s u m Hidup /kasus 50.000
11. V i s u m Luar Jenazah /kasus 200.000
12. Peti Jenazah Bayi /satuan 400.000
13. Peti Jenazah Dewasa /satuan 1.000.000
14 Kain Kafan /jenazah 500 000

v y v y v y • vy vy \y
15 Kantone Jenazah /jenazah 500 000

v y v y v y • v y v y vy
16. Pelayanan Kerohanian Jenazah /jenazah 150.000
17. Plastik E r a t Jenazah /jenazah 260.000
18 Konsul Visum Et Renertum /kasus 50 000

v y v y • v / v / vy
19. Penggunaan Ruang Upacara /jenazah 500.000
20. Pengambilan Sampel Toksikologi /sampel 180.000
21. Rekonstruksi Ringan /jenazah 1.000.000
22. Rekonstruksi Sedang /jenazah 2.000.000
23. Rekonstruksi Berat /jenazah 3.000.000
24. Pemeriksaan di TKP /kasus 1.500.000

• J uZ P o n r i u n n i l o n c n t v i ' n D l
ZD. rengamDiian sampei /sampel

200.000
Histopatologi/ D N A
26. Penggalian Jenazah /jenazah 1.000.000
z i. i CIIICI l K a a n rvac u n /VLKIIUIIOI
/sampel
Secara Kuantitatif 45.000
ZO. x CI11C1 i i v d d i l I v d v U l I rVJJvIlUIIUl
/sampel
Secara Kualitatif 35.000
29. Pemeriksaan Racun Cyanida /sampel 35.000

OKJ. .rCLUCI U l o d a l l Ix.de U U /sampel
Karbondioksida 25.000
31. Pemeriksaan Racun /sampel
Karbonmonoksida 30.000
32. Pemeriksaan Racun Arsenikum /sampel 30.000
33 Pemeriksaaan Barbiturate /sampel 30.000

vy vy • -v v i >i v i i i \ i j u . ( i u i j j _ y v x j L vy * v. v-v *> w v v>
"^4 Pemerik^flpn R A C I I T I 1A P A m RprAt /sampel 30 000

v y vy • vy v y vy
35 PpmprikvpATI R A C I I T I SAlivilAt /sampel 30 000

Ov-I. 1 v-1111-1 lxvOC4.C4.il XVCIV.. U l i O a l i O l l a l v y v y • v y v y vy
«Rf\
JU. rcuici
Ppmprilx
U 5
L £
o ia £c i uni iRv aa inL iI n
I i Fr p
c ini nu li /sampel 30 000
v y v_/ • v / v y v y
37 PpmpriksAATi R a c u n Creolin /sampel 30.000
38. Pemerikan Racun Minyak Tanah /sampel 55.000
39. Pemeriksan Racun Makanan /sampel 35.000
40. Pemeriksaan Racun Ikan Tongkol / sampel 35.000
41. Pemeriksaan Racun Singkong /sampel 35.000

31
Atau Ubi Ubian

42. Pemeriksaan Racun Insektisida /sampel 55 000
\J\J • V / V / V /
43. Pemeriksaan Toksikologi Lainnya / sampel 105 000

x v_/ v y • vy vy vy
44. Bercak Darah Kering /sampel 105 000

x vy v y • v vy vy
45. Bercak Darah Basah /sampel 105.000

46. Bercak D a r a h Test Benzidine /sampel 105.000
47. Bercak D a r a h Test Luminol / sampel 105.000
48. Bercak D a r a h Test Teichnan /sampel 105.000
4y. Bercak D a r a h Test T a k a y a m a /sampel 105.000
50. n A * » / \ / \ L T~\ »» V-» n ^ A # i 4 i T TV /f A 1<J**«J/\w /sampel 105.000
Bercak Daran lest L M u Alarnen
51. Bercak D a r a h Test
/sampel
Phenolphithalin 105.000
52. Bercak D a r a h Test Pada Senjata
/sampel
Tajam 105.000
53. Bercak D a r a h Test Pada Batu /sampel 105.000
54. Bercak D a r a h Test Pada Senjata
/ sampel
Tumpul 105.000
55. Bercak D a r a h Test Pada K a y u /sampel 105.000
56. Test Presitipan /sampel 135.000
57. Test Golongan D a r a h B a h a n
/sampel
Rambut 105.000
DO. l e s i «jroiongdii u a r a n o a i i a n IVLIAU
/sampel 105.000
59. Test Golongan D a r a h B a h a n Saliva /sampel 160.000
60. Test Golongan D a r a h Bahan
/ sampel
T u l a n g Iga 105.000
61. Test Golongan D a r a h Bahan
/ sampel
Tulang Dada 105.000
62. T e s t Ggfo l o n g a, n D a r, a h Bahan —
—,—
/ sampel
Tulang Kerangka 105.000
63. Test Golongan Darah Bahan
/ sampel
iuiang oeiangKd 105.000
64. Test Golongan Darah Bahan
/sampel
D o t M n n t T ^ o n W 1 1 1 "i l7pr\olo L 2 c\ \ i t 160.000
K d i n i j u i u a n i v u n L ivepdia r>ciyi
65. Test Golongan D a r a h B a h a n Gigi /sampel 160.000
/ sampel
Keringat 160.000
/ sampel 105.000
Bercak Pakaian
/ sampel
Darah Rusak 105.000
/ sampel
Spermatozoa 105.000
ST

/ sampel 105.000
Darah Kering
71. Test Cairan Analisa Sperma B a h a n
/ sampel 160.000
Rambut
/sampel 160.000
Bercak Pakaian
/sampel
Cairan Vagina 160.000
74. Test Cairan Analisa Swab A n u s /sampel 160.000
75. Test Cairan Analisa Swab Vagina /sampel 160.000
{k
32
76. Identifikasi Sisik R a m b u t /sampel 105.000

77. Identifikasi R a m b u t Mikroskopis /sampel 105.000
78. Test Apung Getah Paru /sampel 105.000
79. Test Apung Diatomea /sampel 105.000
80. Test DNA /sampel 5.250.000
\TfXI T TIV^T? /
XXIII STERILISASI VULUMCi / TARIF
SATUAN
1. Deper Kacang /pak 3.000
2. Duk HD /pak 9.000
3. D u k Kaki /pak 35.000
4. D u k Steril /pak 12.000
5. Kasa Bedah Minor /pak 18.000
6. Kasa Big Kass /pak 14.000
7. Kasa Combust /pak 35.000
8. Kasa Kecil H D /pak 3.000
9. Linen Operasi /pak 45.000
10. Set Besar O k S t e a m /pak 430.000
11. Set Kecil S t e a m /pak 128.000
12. Set S a t u a n Steam /pak 21.000
13. Set Sedang O k Steam /pak 247.000
14. Set Sedang R u a n g a n /pak 26.000
15. Set Selang Kecil /pak 15.000
16. Set Selang Sedang /pak 6.000
17. Tromol Besar /pak 15.000
18. T r o m o l Kecil /pak 5.000
19. Tromol Sedang /pak 8.000
20. Sterilisasi Alat Kedokteran dengan
/liter 10.000
m e t o d e E t i l e n Oxiside (Per Liter)
i 1
/pak 325.000
21. Set Besar O k Plasma
22. Set Kecil Plasma /pak 99.000
23. Set S a t u a n Plasma /pak 16.000
24. Set Sedang O k Plasma /pak 1 C\C\ C\C\C\
190.000
VOLUME /
XIV FARMASI TARIF
SATUAN
1. K o n s u l t a s i F a r m a s i (PIO) /konsultasi 10.000

2. Handling Obat Sitostatika /paket 95.000
33
VOT T IMF /
XV. GAS MEDIS TARIF
SATUAN
1. Pemakaian Oksigen / liter/jam 3.500

2. Pemakaian N20 / iiter/jam 150.000
Dmvn~ATT~"\TT/r A M TAATVT D P I A T T U A M VOLUME /
XVI SATUAN
1 A K l r
a. Pendidikan
1. Biaya Uji Kompetensi Calon
Mahasiswa Praktek/ Mahasiswa
a. Keperawatan/Bidan/ /orang
Tenaga Kesehatan Lainnya 75,000
b. Manajemen / orang 75,000
2. Biaya Pembekalan
Mahasiswa Praktek / / v * * o T~\ fX
oo,uuu
1 orang
3. Biaya Praktek Kerja Lapangan
(PKL)
a. Setara D I / S M U / Setara
/ orang/minggu 25,000
SMU
b. Setara D 3 / orang/minggu 40,000
c. Setara D I V /orang/minggu 55,000
d. Keperawatan ( Ners ) /orang/ minggu 70,000
e. Farmasi ( apoteker) /orang/minggu 75,000
f. Kedokteran ( dokter ) /orang/ minggu 85,000
g. Setara S2 /orang/minggu 300,000
n. oetara oo / orang/ m m g g u 4.00 nnn
4. Biaya Ujian Mahasiswa Praktek

a. Setara D I / S M U / Setara / orang/ periode
25,000
SMU ujian
/orang/periode
b. Setara DIII 50,000
ujian
/orang/periode
c. Setara D IV dan S I 100,000
ujian
/orang/periode
d. Setara S2 200,000
ujian
(± Q . m r o A1 o J' doa
e. o c w d /\iat Ucui 75,000

ujian
BarangHabisPakai
5. Biaya Magang / Fellowship
a. Dokter /Orang/bulan 10.000.000

b. Perawat/ Bidan /Orang/bulan 7.500.000
c. Manajemen /Orang/bulan 7.500.000
d. Tenaga Kesehatan lainnya / Orang/ bulan 7.500.000
6. Diklat di dalam R u m a h Sakit
(Peserta Eksternal)
a. Diklat Teknis dan /orang
F u n g s i o n a l (3 h a r i ) 2,350,000
b. Diklat Teknis dan /orang
F u n g s i o n a l (4 h a r i ) 3,000,000
34
c. Diklat Teknis dan /orang

Fungsional dengan
Observasi Lapangan
(5 h a r i ) 3,500,000
d. Diklat Teknis dan / orang
F u n g s i o n a l (6 h a r i ) 4.600,000
e. Diklat Teknis dan /orang
r U.XXgoXUXXclX I-X\J XXclXXj Ao , oA un u
n , ununun
7. Biaya Paket Diklat (Luar R u m a h

Sakit)
a. D i k l a t T e h n i s (2 h a r i ) /paket 30.000.000
b. D i k l a t T e h n i s (3 hari) /paket 40.000.000
c. D i k l a t T e h n i s (4 hari) /paket 45.000.000
d. D i k l a t T e h n i s (5 hari) /paket 50.000.000
e. D i k l a t T e h n i s (6 hari) /paket 55.000.000
8. Seminar/Workshop/Bimtek
a. S e m i n a r / W o r k s h o p (1 h a r i ) /orang 900.000
b. S e m i n a r / W o r k s h o p (2 hari) / orang 1.250.000
c. Bimbingan Tehnis /orang 1.500.000
9. Study Banding/Kunjungan/
Pendampingan
a. Biaya Administrasi Study /orang/hari 150.000
Banding/ Kunjungan/
Pendampingan Instansi
PcmprintaVi / S w a s t a
b. Narasumber Study
RAndinc / Fiiniiincan /
LJCLllKALILg/ I V L l l i J U X l g C l X l /
Pendampingan
• Narasumber Utama /orang/jam 500.000
• Narasnmhpr / / •
w i ' ! C l l C l O L i 111U\Zi / orang/jam

200.000
c. M a kP ae nn dma imn pui mn g S t u d y /orang/hari 75.000
Banding/ Kunjungan
10. Narasumber Keluar
a. Dalam Kota
• Instansi Pemerintah /orang/jam 750.000
• Instansi Non Pemerintah /orang/hari 2,500,000
b. Dalam Provinsi /orang/ hari 3,000,000
c. Luar Provinsi (Pulau Jawa) /orang/hari 4,000,000
d L u a r P u l a u iTawa /orang/ hari 7 000 000
e. L u a r Negeri /orang/hari 10,000,000
b. I)fi *al Jl o
1
r e1n. e i i LBi ai ai iy a P e n e l i t i a n / O b s e r v a s i /
Pengambilan Kasus / Orang/
Kegiatan
a. S e t a r a D I /penelitian 35.000
b. S e t a r a D 3 /penelitian 50.000
35
c. Setara D 4 dan S I /penelitian 100.000

d. Setara S 2 /penelitian 200.000
e. Setara S3 /penelitian 250.000
2. Biaya Etical
Clearance
a. D i k e c u a l i k a n ( e x e m p t ) d i b e b a s k a n /penelitian
(waive) 150.000
b. Dipercepat (expedited) /penelitian 300.000
-*• i X 1 ,—
c. D i b a h a s P e n u h (full board) /penelitian 500.000

d. B e r k e l a n j u t a n ( C o n t i n u i n g ) /penelitian 2.500.000
3. Peminjaman Berkas
R e k a m Medis U n t u k Penelitian
a. I n s t i t u s i P e n d i d i k a n Pemerintah /berkas 2.000
b. I n s t i t u s i P e n d i d i k a n S w a s t a /berkas 3.000
4. Pemanfaatan Hasil
Kajian/ Analisa Data
a. Peta K u m a n / Periode 3.000.000
b. D a t a M u t u R u m a h S a k i t / Periode 1.000.000
T"V J t T T 1 1 T—V 1 J. 1
c. Produk H u k u m / Dokumen untuk

akreditasi
• Kebijakan / Satuan 50.000
• Pedoman/ Panduan / Satuan 100.000
• Standar Prosedur Operasional / Satuan 50.000
XVII PEMAKAIAN ASET

1. Sewa Gedung
Ruang Pertemuan Soenaiyo Sadikin
a. d e n g a n S o u n d S y s t e m y a n g a d a / hari 750.000
b. d e n g a n S o u n d S y s t e m y a n g a d a
/ hari
danLCD 1.000.000
c. dengan Sound System Tambahan / hari 1.250.000
2. Aula
a. d e n g a n S o u n d S y s t e m y a n g a d a / hari 1.000.000
b. d e n g a n S o u n d S y s t e m y a n g a d a
/ hari
dan LCD 1.250.000
c. dengan Sound System Tambahan / hari 1.500.000
3. Bangunan Lainnya
a. Komersial /m2/th 1.700.000
b. Perkantoran /m2/th 600.000
36
c. Koperasi /m2/th 100.000
XVIII ADMINISTRASI MANAJEMEN

1. B u k u Catatan Medik Pasien Rawat
/berkas
Inap 25.000
Surat Keterangan Medis
a. Rawat Jalan /berkas 10.000
b. Rawat Inap /berkas 10.000
2. Legalisir S u r a t / lembar 1.000
BUPATI TULUNGAGUNG,
lu MARYOTO BIROWO
<

PERBUP NOMOR 8 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERBUP NOMOR 8 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI TULUNGAGUNG

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan pada R u m a h

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 T a h u n 2009 tentang Kesehatan

2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Nomor 5679);

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH

pasien (DPJP) R u m a h Sakit U m u m Daerah D r . Iskak

20. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh

(ambulans) baik dengan disertai petugas kesehatan m a u p u n

1 (satu) b u l a n y a n g dikelola u n t u k m e r a w a t pasien sakit

m a u p u n kelompok kepada pasien yang tidak mampu

67. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

r. Pelayanan Konsultasi langsung dan/atau melalui sarana

i. Pelayanan Estetik; dan

(1) Pelayanan kesehatan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud

(1) Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

(1) Pelayanan Bersalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

(5) D a l a m hal Pasien ketika dioperasi (durante operasi)

c. Pelayanan CT Scan Multi Slices;

Pengelolaan limbah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat

Pelayanan pemakaian G a s Medik sebagaimana dimaksud dalam

a. Konsultasi medik secara langsung; dan

(2) K o m p o n e n tarif yang berlaku u n t u k semua jenis pelayanan

(1) Struktur dan besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud

(1) Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga

(2) D a l a m jangka w a k t u 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat

44% (empat puluh empat persen) dari pendapatan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

Drs. SUKAJI, M.Si.

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung

«J . i OJ-TVW I C I Cl L/l A W d i / tinHplcfln i Qnn n n

9. Wawancara Kesehatan Jiwa / pemeriksaan 150.000 187.500

10. TestIQ /pemeriksaan 150.000 187.500

11. Test Bakat D a n M i n a t / pemeriksaan 150.000 187.500

12. TKMI /pemeriksaan 190.000 237.500

2. Insersi G T L /tindakan 600.000 780.000

5. Insersi GTSL Immediate /tindakan

6. Insersi Obturator/Bottle Feeding / tindakan 2.000.000 2.600.000

23. Pencetakan Model Kerja Uplay /tindakan 400.000 520.000

41. Insersi Endoseous Impian Body + /tindakan

45. Insersi Oklusal Splint/ J I G /tindakan 400.000 520.000

76. Aplikasi Bahan Kalsium /tindakan 1 U U . U Uc\f\f\

88. Fabricated Post /tindakan 400.000 520.000

89. Core Build U p /tindakan 200.000 260.000

90. Veneer Direct /tindakan 300.000 390.000

91. Tumpat Komposit Besar /tindakan 400.000 520.000

92. Tumpat Komposit Sedang /tindakan 300.000 390.000

93. T u m p a t Komposit Kecil / tindakan 200.000 260.000

94. Tumpat GIC Besar /tindakan 300.000 390.000

95. T u m p a t GIC Sedang /tindakan 150.000 195.000

96. T u m p a t GIC Kecil /tindakan 100.000 130.000

97. Insersi Restorasi Logam/Ali Metal /tindakan 700.000 910.000

98. Insersi Restorasi Ali Porcelain /tindakan 900.000 1.170.000

lul). Pemeriksaan Screemng /tindakan 200.000 260.000

1 0 3 . Pengukuran Flow Saliva /tindakan 90.000 117.000

104. Oklusal Grinding /tindakan 100.000 130.000

105. Dressing Luka /tindakan 100.000 130.000

106. Sanitasi Lesi /tindakan 200.000 260.000

107. Oral Health Care /tindakan 300.000 390.000

108. Kontrol Berkala Oral Medicine /tindakan 90.000 117.000

1 0 9 . Perawatan Berkala Oral Medicine /tindakan 150.000 195.000

110. Emergency Oral Medicine /tindakan 250.000 325.000