Anda di halaman 1dari 2

KLINIK TOP JONGGOL KLINIK TOP JONGGOL

Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001 Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001
Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor
Tlp. 021-22949293 Tlp. 021-22949293

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menerangkan bahwa Dengan ini menerangkan bahwa

Hasil pemeriksaan fisik dilakukan tanggal : Hasil pemeriksaan fisik dilakukan tanggal :

Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………

Menunjukkan keadaan kesehatan pada saat ini adalah baik Menunjukkan keadaan kesehatan pada saat ini adalah baik

Tujuan surat keterangan ini : ………………………………………………… Tujuan surat keterangan ini : …………………………………………………

BB : ……. kg TD : ……. mmHg BB : ……. kg TD : ……. mmHg


TB : ……. cm N : ……. x/mnt TB : ……. cm N : ……. x/mnt
RR : ……. x/mnt RR : ……. x/mnt
T : ……. C
o Bogor, …………………. T : ……. oC
Bogor, ………………….

(dr. ……………………………) (dr. ……………………………)


Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa
004/FORM/MR/19/03 004/FORM/MR/19/03
KLINIK TOP JONGGOL KLINIK TOP JONGGOL
Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001 Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001
Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor
Tlp. 021-22949293 Tlp. 021-22949293

Anda mungkin juga menyukai