KLINIK TOP JONGGOL RINGKASAN PASIEN PULANG

Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001
Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor
Tlp. 021-22949293 NO. REKAM MEDIK : ▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢

Nama Pasien : ……………………………Ruang Perawatan : …………………Kamar : ……………

Tanggal Lahir : ……………………………Tanggal Keluar / Meninggal :………………………………

Tanggal masuk klinik : ……………………………DPJP :………………………………

Diagnosa Masuk : ……………………………Indikasi rawat inap :………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

ANAMNESIS

Keluhan umum :

Riwayat Penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Tanda Vital : Tekanan Darah : Suhu : Nadi : Frekuesni Nafas :

Pemeriksaan Fisik :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :

2. RADIOLOGI :

3. LAIN – LAIN :

024/FORM/MR/19/03 Hal. 1
Sambungan Ringakasan Pulang

TERAPI / TINDAKAN MEDIS SELAMA DI KLINIK

DIAGNOSIS UTAMA :

DIAGNOSIS SEKUNDER : 1. ..........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. ..........................................................................................

4. ..........................................................................................

5. ..........................................................................................

TINDAKAN / PROSEDUR : 1. ..........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. ..........................................................................................

4. ..........................................................................................

5. .........................................................................................

DIET

INSTRUKSI DAN EDUKASI ( TINDAK LANJUT )

KONDISI SAAT PULANG

Keadaan Umum :

Kesadaran : GCS :

Tanda Vital : Tekanan Darah : Suhu : Nadi : Frekuensi Nafas :

Catatan Penting ( Kondisi Saat Ini )

024/FORM/MR/19/03 Hal. 2
Sambungan Ringkasan Pasien Pulang

CARA KELUAR KLINIK

▢ Pulang Atas Persetujuan ▢ Dirujuk ▢ Kabur

▢ Pulang Atas Permintaan sendiri ▢ Meninggal

TINDAK LANJUT

▢ Kontrol Rawat Jalan, Tanggal : .........................................................................

▢ Dirujuk ke .............................................................................................................

TERAPI PULANG

NAMA OBAT JUMLAH DOSIS CARA PEMBERIAN

Tanda Tangan Pasien / Keluarga Bogor, ................................................................

( ................................................. ) ( ............................................................................ )

Tanda Tangan dan Nama Dokter

024/FORM/MR/19/03 Hal. 3