CEKLIST SKRENING COVID – 19

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

No. Materi Pertanyaan Conteng

Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam /
badan panas
2 Apakah Saudara / Saudari saat ini batuk pilek
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas
Jika terdapat > 2, makalanjutkan ke Pertanyaan
dibawah ini
4 Apakah Saudara/Saudari pernah kontak pada
pasien Covid- 19
5 Apakah Saudara/ Saudaripernah berpergian ke
luar NEGERI
Jika Saudara/Saudari berpergian KELUAR NEGERI,
conteng negara yang pernah Saudara/Saudari
SINGGAHI ( Conteng )
Korea Selatan □, Iran □, Jepang □, Singapura □,
Hongkong □, Bahrain □, Kuwait □, Thailand □,
Taiwan □, Malaysia □, United Arab Emirates
( Uni Emirat Arab/ UEA ) □, Irak □, Vietnam □,
Israel □, Macau □, Lebanon □ , Oman □,
Pakistan □, Qatar □, India □, Filipina □,
Afganistan □, Nepal □, Cambodia, Sri Lanka □,
Lain – lain ...................
6 Apakah Saudara/ Saudari berpergian DALAM
NEGERI, conteng kota yang pernah
Saudara/Saudari SINGGAHI ( conteng )
Jakarta □, Bandung □, Yogyakarta □, Solo □, Denpasar
/ Bali □, Bogor □, Tangerang □, Manado □, Pontianak
□, Lain – lain .............

Tanggal, .............................
............

Nama Petugas / TTD

 FORMULIR SKRINING COVID – 19
( COVID -19 Screening Form )

Petunjuk Pengisian

Beri Tanda Centang ( √ ) pada kolom yang sesuai

Tanggal : ...........................................................................................
A. IDENTITAS
Nama : ............................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................
Umur : ........................Tahun ......................Bulan
Jenis Kelamin : □ Laki – laki □ Perempuan
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Unit / Bagian : ............................................................................................

B. TANDA DAN GEJALA YANG DIRASAKAN DALAM 14 HARI TERAKHIR

Demam ( suhu ≥ 38 C ) / Riwayat Demam : □ Ya □ Tidak

Batuk : □ Ya □ Tidak
Sakit Tenggorokan : □ Ya □ Tidak
Sesak Nafas : □ Ya □ Tidak
Pilek : □ Ya □ Tidak

C. HASIL PEMERIKSAAN PETUGAS :

RR : ............................ Saturasi O2 : .............................

D. RIWAYAT PAPARAN
Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi CIVID- 19 : □ Ya □ Tidak
Memiliki Riwayat kontak dengan hewan penular : □ Ya □ Tidak
( jika hewan penular sudah teridentifikasi )
Memiliki riwayat perjalanan ke Epicentrum endemi dan : □ Ya □ Tidak
Memiliki demam ≥ 38 C

*Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada
dalam ruangan atau berkunjung. ( bercakap – cakap dalam radius 1 meter
dengan penderita ) *
E. REKOMENDASI PETUGAS SKRINING
□ Pasien ke □ Rumah Sakit □ Pulang

Petugas Skrining Pasien

Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama

EDUKASI KESEHATAN

Menjaga kebersihan tangan dan mencuci tangan 6 langkah sesuai standar WHO
1. Etika batuk dan bersin dengan cara menutup hidung dan mulut dengan
tissue atau lengan baju
2. Ketika memiliki gejala saluran nafas, gunakan masker dan melapor ke
petugas kesehatan
3. Hindari bepergian ke daerah outbreak, hindari menyentuh hewan atau
burung serta mengunjungi peternakan atau pasar hewan hidup
4. Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi saluran
nafas.