PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306
Kode Pos. 43282

KERANGKA ACUAN METODE PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (INCIDENT REPORT)

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien. Namun
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang terdapat ratusan macam obat, ratusan
tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
perlu dilakukan. Oleh karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan
keselamatan pasien tersebut.
Dalam pelaksanaan keselamatan pasien, di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang. perlu dilakukan pencatatan mengenai pelaporan insiden keselamatan pasien
(incident report).

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

III. KEGIATAN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan
yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan karena pencegahan, atau
peringanan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien atau incident report merupakan pelaporan
tertulis setiap KTD atau KNC yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang

Pencatatan Incident report yang terdapat di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang.
antara lain:
- Ketidaklengkapan pengisian data Informed consent
- Ketidaklengkapan pengisian catatan medis
- Kesalahan penulisan identitas pasien
- Sample tertukar
- Sample rusak karena salah penyimpanan
- Salah obat dan salah orang
- Pasien Dekubitus
- Pasien Flebitis (infeksi jarum infus)
- Pasien jatuh dari tempat tidur
- Pasien terpleset

Cara Pelaksanaan Pencatatan Incident Report adalah sebagai berikut:

1. Setiap unit kerja memiliki formulir incident report untuk mencatat setiap kejadian
2. Apabila ada kejadian dicatat pada formulir incident report oleh petugas yang
menemukan kejadian.
3. Kepala unit pada masing-masing unit kerja melakukan pemantauan secara
administratif terhadap pencatatan incident report setiap minggunya untuk
mengetahui apakah ada suatu kejadian tidak diharapkan yang terjadi pada unitnya
4. Apabila ada kejadian Kepala unit akan melakukan pelaporan kepada Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk menindaklanjuti kejadian tersebut
5. Setiap bulannya dilakukan rekapitulasi terhadap data incident report untuk
mengetahui jumlah kejadian tidak diharapkan yang terjadi di rumah sakit
6. Hasil rekapitulasi incident report dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang. melalui Sub Manajemen Klinis Keselamatan Pasien
Puskesmas.

Apabila ada suatu kasus, mekanisme pelaporannya adalah sebagai berikut:

1. Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris cedera/kejadian tidak diharapkan),
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
3. Sub Manajemen Klinis Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang bersama-sama dengan Kordinator semua Unit pelayanan yang
bersangkutan melakukan analisa terhadap data incident report apabila terjadi suatu
kejadian.
4. Kepala Puskesmas/Sub manajemen Klinis/ Koordinator semua unit terlapor
memeriksa laporan dan melakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
 Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Sub Manajemen klinis Keseelamatan
Pasien di puskesmas, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Sub bagian manajemen klinis
Keseelamatan Pasien di puskesmas, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Sub Manajemen Klinis Keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
7. Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regarding
8. Untuk grade kuning/merah, Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang akan melakukan analisis akar masalah (Root
Cause Analysis/RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang lagi
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait
12. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang dan mengetahui Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.

IV. SASARAN
Semua unit kerja di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

V. PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Setiap bulannya Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang membuat laporan kejadian/kasus yang terjadi pada seluruh
unit kerja.
2. Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang melakukan analisa data terhadap kasus yang terjadi bersama-sama
dengan unit kerja yang bersangkutan
3. Sub Manajemen Klinis keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pencatatan incident report
maupun evaluasi terhadap kasus atau kejadian tidak diharapkan yang terjadi di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang.
VI. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan pencatatan
incident pelaporan keselamtan pasien UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang .

Mengetahui, Koordinator Program

Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang

..........................................
dr. ELFIRA FIRDAUS, M.Kes
NIP. 19681210 200212 2 003
 KERANGKA ACUAN
METODE PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INCIDENT
REPORT) UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282