No.

Dokumen :
KESEHATAN
DAN KESELAMATAN
RSU Sri Pamela No. Revisi : 0
KERJA Halaman : 1 dari 2

FORMULIR No. Salinan :

PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Status :
I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Tempat & Tanggal lahir :

3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

4. Lama Kerja :
5. Unit Kerja /Bag.:
6. Status :
a. Karyawan :
o Dokter o Petugas Gizi o Petugas IPSRS
o Perawat o Sanitarian o Petugas IPAL
o Bidan o House Keeping o Satpam
o Analis o Petugas Laundry o Supir
o Radiologi o Petugas LB3 o Lain-lain
c. Co-ass / Mahasiswa lain (sebutkan):

d. Kontraktor / Rekanan perusahaan (sebutkan):

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

1. a. Tanggal dan Waktu Lapor
Tanggal : …………………… Jam………………
b. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : …………………… Jam………………
2. Lokasi Kejadian Kecelakaan : …………………......................................
3. Jenis insiden /Kec.Kerja : …………………………………...................
4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :
(Misalnya : menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda,dll)
……………………………………………………………………......................................
.......................................................................................................................

5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :.............................................

1
7. Akibat terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja :
a. Petugas :
o Tidak ada cedera o Cedera berat
o Cedera ringan o Kematian
o Cedera sedang
b. Kerusakan aset ( Gedung, peralatan , Sarana prasarana )sebutkan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit sebutkan :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
8 Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan , dan hasilnya :
a. Pertolongan pertama pada korban :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………...................................................
........…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………......................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...

b. Hasil tindakan yang dilakukan

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..................................
...........
………………………………………………………………………………...............
.............................................................................................................
..................................................................................................
9. Apakah insiden / Kecelakaan kerja yang sama sering terjad di unit kerja
a. Ya b. Tidak

Pembuat Laporan : …………………… Mengetahui :

Tanda Tangan Kepala Bagian
dan nama jelas : ……………………

Tanggal lapor : …………………… ( )

Penerima Laporan

(Ka Komite K3)

Tanda Tangan dan nama jelas …………………

Tanggal Terima …………………...