KLINIK UTAMA RAWAT INAP TOP JONGGOL

SURAT PERNYATAAN

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri / *wali

dari

Nama :

No MR :

Umur / Tgl Lahir :

Bahwa pasien tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah mendapatkan

penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi. Tetapi atas permintaan

keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko yang

kemungkinan dihadapi .

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Bogor, ........................, 20..

Yang membuat pernyataan Dokter Pelaksana

(……………………........ ) (……………………...)

Saksi :

021/FORM/MR/19/03
1........................../............................... ( Tanda Tangan / Nama Jelas )

2........................./................................ ( Tanda Tangan / Nama Jelas )

021/FORM/MR/19/03