Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh

Pasien Usia Lanjut di atas 60 Tahun

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN
JATUH PASIEN USIA LANJUT
(Usia 60 Tahun Ke Atas) di RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
ISLAM 1 dari 1
BANJARMASIN
No MR :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Ruang :
Tanggal masuk :

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN USIA LANJUT (Usia 60 Tahun Ke Atas) di RAWAT INAP

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………..

Keterangan: Beri tanda ( √ ) pada untuk tindakan yang dilakukan.
Intervensi Standar Risiko Rendah (Skor 1-3): YA
1. Menilai kembali risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan
2. Memberikan pasien/keluarga edukasi pencegahan jatuh dengan
menempatkan standing akrilik bewarna kuning di meja samping tempat tidur pasien.
Intervensi Standar Risiko Tinggi (skor >4):
1. Pakaikan gelang/kancing risiko jatuh warna kuning pada pasien dan
pasang tanda peringatan risiko jatuh warna kuning pada bed pasien.
2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin
3. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/keluarga –
dengan menempatkan standing aklirik edukasi jatuh di meja
samping tempat tidur pasien.
4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien