Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh SHD

Rumah Sakit Islam Namira


Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor

Tanggal Masuk Rawat :

Pukul :

Nama
No. RM
L/P
Usia
Alamat

:
:
:
:
:

Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK


BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty(SHD)
Parameter
Kriteria
Nilai
Usia
- < 3 tahun
4
- 3 - 7 tahun
3
- 7 - 13 tahun
2
- 13 tahun
1
Jenis
- Laki - laki
2
- Perempuan
1
Diagnosis
- Diagnosis neurologi
4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
dehidrasi, anemia, syncope, pusing, dsb.)
- Gangguan perilaku / psikiatri
2
- Diagnosis lainnya
1
Gangguan kognitif
- Tidak menyadari keterbatasan dirinya
3
- Lupa akan adanya keterbatasan
2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri
1
Faktor lingkungan
- Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur
4
dewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
3
tempat tidur bayi / perabot rumah
- Pasien diletakkan di tempat tidur
2
- Area di luar rumah sakit
1
Respon terhadap :
- Dalam 24 jam
3
Dalam
48
jam
1. Pembedahan /
2
>
48
jam
atau
tidak
menjalani
prosedur
pembedahan
sedasi / anestesi
1
/ sedasi / anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

Keterangan :
Tingkatan Resiko

- Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis,


barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
- Penggunaan salah satu ob at di atas
- Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

Nilai

Tindakan

2
1

Skor

Resiko Rendah
Resiko Tinggi

MFS
6 - 11
>12

Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar


Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi