KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : TTLM
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JENIS KEGIATAN / TINDAKAN
PRA ANALITIK ANALITIK PASCA ANALITIK
JUMLAH PASIEN / JUMLAH SAMPEL
BULAN (SAMPLING DARAH, (PEMERIKSAAN (PENCATATAN DAN KET
SWAB) HEMA, KK, URIN, PELAPORAN,
FAECES , VERIFIKASI DAN
MIKROBIOLOGI, VALIDASI HASIL)
IMSER, PCR )
2023
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS SUMBER :
LOGBOOK DAN
SEPTEMBER BUKU REGISTER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
2024
JANUARI
FEBRUARI
TOTAL 0 0 0
Mengetahui XXXXXX, 29 Februari 2024
PIMPINAN / ATASAN Tenaga Teknologi Laboratorium Medik
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, S.Tr.Kes
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : PERAWAT
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
Melakukan Pengkajian Keperawatan
1 0
dasar pada kelompok
Melakukan dokumentasi tindakan
2 0
keperawatan
Melakukan pementauan
3 perkembangan pasien sesuai dengan 0
kondisinya
4 Melakukan perawatan luka 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Perawat
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : PERAWAT
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
1 Heacting 0
2 EKG 0
3 Pemasangan Infus 0
4 Pemasangan Kateter 0
5 Pemasangan NGT 0
6 Nebulizer 0
Pemasangan Spaluk Dewasa
7 0
(Fraktur)
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Perawat
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : TENAGA VOKASI FARMASI
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
1 Melakukan penerimaan obat 0
2 Melakukan penyimpanan obat 0
3 Stok opname 0
4 Melakukan pelayanan resep racikan 0
Melakukan pelayanan resep non
5 0
racikan
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Tenaga Vokasi Farmasi
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : TVF
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JENIS KEGIATAN / TINDAKAN
Pelayan Administrasi Keprofesian Pelayan Pemeriksaan Keprofesian
JUMLAH
PASIEN / Jumlah Penerimaan dan
Jumlah Pendistribusian
BULAN Pemeriksaan Jumlah Resep Racikan Jumlah Resep Non
Perbekalan Farmasi
Perbekalan Farmasi (per Resep) Racikan (per Resep)
(per Paket)
(per Faktur)
2023
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
2024
JANUARI
FEBRUARI
TOTAL 0 0 0 0
Mengetahui XXXXXX, 29 Februari 2024
PIMPINAN / ATASAN Tenaga Vokasi Farmasi
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : APOTEKER
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
Administrasi Keprofesian
Membuat perencanaan kebutuhan
1 0
obat dan BHP
Membuat surat pesanan obat dan
2 0
BHP
Membuat Laporan dan analisa
3 pengelolaan obat dan BHP (*Psiko 0
Narko,dll)
Pelayanan Pemeriksaan Keprofesian
4 PIO 0
5 Pelayana Resep 0
6 Asuhan Kefarmasian (*khusus RS) 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Apoteker
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA apt. BBBBBBBB
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : APOTEKER
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JENIS KEGIATAN / TINDAKAN
Pelayan Administrasi Keprofesian Pelayan Pemeriksaan Keprofesian
Membuat
JUMLAH Laporan dan
PASIEN / Membuat
Membuat Surat Analisa Asuhan
BULAN Perencanaan Pelayanan
Pesanan Obat dan Pengelolaan PIO Kefarmasian
Kebutuhan Resep
BHP Obat dan BHP (*Khusus RS)
Obat dan BHP
(*Psiko
Narko,dll)
2023
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
2024
JANUARI
FEBRUARI
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui XXXXXX, 29 Februari 2024
PIMPINAN / ATASAN Apoteker
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA apt. BBBBBBBB
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : DOKTER UMUM
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
1 Pemeriksaan Pasien 0
2 Tindakan Hecting 0
3 Membaca Rontgen 0
4 Membaca EKG 0
5 Melakukan Injeksi 0
6 Nebulizer 0
7 Pasang Infus 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Dokter Umum
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA dr. BBBBBBBB
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : DOKTER UMUM
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan 0
2 Pelayanan USG Ibu Hamil 0
3 Pelayanan Pasien IGD 0
4 Pelayanan Rawat Inap 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Dokter Umum
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA dr. BBBBBBBB
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : DOKTER UMUM
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
TINDAKAN
INTERVENSI (Injeksi, Pemeriksaan Lanjutan /
BULAN JUMLAH PASIEN
Insisi, Hecting, Bedah, Lab Rutin
Fiksasi)
SUMBER :
LOGBOOK DAN
BUKU REGISTER
TOTAL 0 0 0
Mengetahui XXXXXX, 29 Februari 2024
PIMPINAN / ATASAN Dokter Umum
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA dr. BBBBBBBB
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : BIDAN
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
Memberikan Pelayanan pada Ibu
1 0
Hamil
Memberikan Pelayanan pada Ibu
2 0
Bersalin
3 Memberikan Pelayanan pada BBL 0
Memberikan Pelayanan pada Ibu
4 0
Nifas
5 Memberikan Pelayanan Imunisasi 0
Memberikan Pelayanan Keluarga
6 0
Berencana
Memberikan Pelayanan Kesehatan
7 0
Reproduksi
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN Bidan
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : TTLM
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN / JUMLAH SAMPEL
JENIS KEGIATAN / TINDAKAN
BULAN KET
AAAAA BBBB CCCC
SUMBER :
LOGBOOK DAN
BUKU REGISTER
TOTAL 0 0 0
Mengetahui XXXXXX, 29 Februari 2024
PIMPINAN / ATASAN .....Profesi..............
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
KOP SURAT
REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN
PROFESI : ..............................
Nama :
No. STR :
No. SIP :
SIP berlaku sampai :
Jabatan :
Periode Kegiatan :
JUMLAH PASIEN
NO NAMA KEGIATAN
APR MEI JUN JUL AGT SEP TOTAL
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
TOTAL 0
Mengetahui Probolinggo, 30 September 2024
PIMPINAN / ATASAN .....PROFESI.........
RSUD/PKM/KLINIK RSUD/PKM/KLINIK
AAAAAAA BBBBBBBB, Amd
NIP. 123456789 NIP. 123456789
