FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tuti Sriana, Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting Puskesmas Muara Tiga

IBI Ranting : Puskesmas Muara Tiga

Alamat : Desa Suka Jaya Kec Muara Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa : Ovi Azura, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Suka Jaya Kec Muara Tiga

Adalah benar melakukan praktik bidan di wilayah puskesmas Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir, ibu nifas,

bersangkutan selama lima tahun (5) terakhir sebagai berikut :

Tahun Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan

Ibu Hamil Ibu Bersalin Ibu Nifas KB Imunisasi Kespro
(Imunisasi Catin)
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2020/2021
2021/2022

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR).

Muara Tiga, 18 Mei 2022

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga

Tuti Sriana, Amd.Keb

Nip. 19860819 201705 2 002
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Pidie
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Ovi Azura, Amd.Keb
Nomor Anggota IBI :
TTL : Desa Suka Jaya, 14 Mei 1996
No. STR Sebelumnya :
Alamat Korespondensi : Puskesmas Muara Tiga
No. HP : 082213698586

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut

1. Fotocopy Kartu IBI
2. Fotocopy STR Sebelumnya
3. Bukti fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran Administrasi Ke Rekening Pengurus Daerah
5. Bukti Biaya Pengurusan Iuran Anggota sebesar Rp 15.000 / bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 18 Mei 2022

Ovi Azura, Amd.Keb